“通用医学”引论
——对医科体系中学科分合双向之失衡的反思
张海鹏
涿鹿县医院神经外科，河北涿鹿075600
信箱：heapprenzcomhard@163.com
随着现代科技介入程度的日益深化，医疗设备换代更新日益加速，辅助诊断手段异彩纷呈；医学临床思维的培养的相对滞后也被反衬得愈发明显，临床误诊率——仅从“误诊学”（实应为《误诊教训学》）的兴起，也可见其不容乐观之势。针对此，在前哲倡导临床思维素养的基础上，本文对普通医学（通用医学）观做一探讨。
1.树立普通医学观的必要性
1.1误诊原因分析
1.1.1认识论因素
分科的细化是对各个系统、器官组织疾患深化认识的必然要求和必然途径，然而各分科之间内在的联系并不容许人为的割裂。欲逼近疾病的真相，就必须注重于患者即人的这个层次上，注重于机体的抗病-致病因素组成的“小生态”的层次上。临床医学学科、亚科的增级或细化趋势或多或少的都存在着削弱医学临床思维之培养的负作用。在自然科学领域——包括生命科学和脑科学，“培根-笛卡尔”体系——近代还原论的局限性，早已引起了广泛的反思，这种反思波及到医学，即涉及了临床学科的分与合问题。近年来，相关的讨论颇多。
医学学科细化之后的合即回归、综合化，较之其未分之前，是否定之否定后的质的飞跃——其中自然继承了原大临床思维的合理内核。
1.1.2诊断过程的因素
何为诊断？诊断的过程即是对患者的主诉（广义上包括非正常或不完全的神志状态）的鉴别过程。所谓鉴别过程，即是对主诉临床表现的自身特点——发生、演变和伴随（症状）特点——进行辨析，对查体获得的体征证据进行分析，从而对主诉可能涉及的疾病（或综合征）谱进行大幅度的压缩，然后针对性地辅助检查，再对鉴别谱进一步压缩，从而逼近最终的诊断（指正确结果）。由此过程不难看出，疾病的诊断并无内、外科之分（目前出现的心脏疾病中心等当属此类实践）；只有治疗手段才有内、外科之分即非手术和手术（而诊治手段不外乎物理、化学、生物学及心理社会学方法），而无内、外科之分的诊断过程，本身即对普通医学临床素养的要求。
1.1.3诊断的“疑难”因素
许多疾病，包括几乎所有的所谓“疑难病例”，患者往往不是以其原发病的典型症状而是以该原发病的并发症症状作为主诉就诊的，如肾病综合征以肺栓塞的症状就诊，全身性红斑狼疮以急腹症就诊[1]，乃至伤寒病以蛛网膜下腔出血的症状就诊[2]……这些疾病如仅凭辅助检查往往极难发现；否则易流于满足于局部的发现、流于临床思维定式化中的简单类比，最终脱离疾病临床的实际。
1.1.4误诊与误诊率
误诊的发生一方面见于罕见病，由于其发病率极低而对总的误诊率影响不大；另一方面见于疑难病。然而这一所谓“疑难病”的定位往往居于误诊的结果和最终正确诊断作出之后，按照笔者粗浅体会，若能在初步误诊结果作出之前（甚至作出之时），对其所谓“疑难”的可疑之处充分质疑，庶可使误诊现象减少，进而降低误诊率。
1.2医患纠纷的主要因素之一
当辅助检查缺乏足够的针对性时，其相当高的费用一旦与误诊、与临床结局之间出现较高张力的反差[3]时，医患冲突庶难避免。横观诸多案例——费用问题，堪称其常见共性。
2.普通医学（通用医学）观的临床实践
2.1病史采集和临床体检
采集和临床查体是临床辨析思维所依据的基础。重视病史采集的技巧[4]和查体的系统性，将病史和查体落至实处，则为正确的临床诊断奠定了基础。毫无疑问，我们应将辅助检查的功能越来越强地定位于对临床诊断的证实——而不是相反地定位于“指导”；也只有这样才能正确面对辅助检查结果的假阴性、假阳性，去伪存真。胡大一先生依靠检体发现了多普勒“阴性”的动脉夹层瘤，堪称典范。
2.2临床思维素养
欲化难为易、降低误诊率，就必须“疑”——反复地、充分地辨析主诉等临床表现的发生、演变、伴随的特点；而辨析的反复性，其时间跨度同样具有会诊的功能——与空间跨度上的医生间会诊的作用和意义其实是类同的。这些思维素养也利于节省卫生资源和医疗费用，使得效-价医学内涵显化[5]。临床性诊断涉及了医患关系中的深层问题，由于医疗卫生产业所生产的是生产力之中的人的质量——健康，因而有着第四产业的战略地位[6]。对普通医学素养的价值，应置于应有的高度去认识。
2.3基层医生之与普通医学
基层医院较差的辅助设备条件，尤利于普通医学临床思维的潜力得到更为充分的发掘，基层医生应主动发挥这个“优势”。由于基层医院覆盖了我国最广的地域，面向最大比例的人口的医疗卫生，基层医生的临床思维素养，具有极重要的意义[6]。
2.4病理生理学在指导临床思维中的充分性
主诉等临床表现之辨析的理论依据，即是病理生理学，然而该学科以往更多地被视作与临床医学对映的基础医学；在临床中应用仍欠充分，仅多用于临床诊断中的功能诊断部分。而普通医学不应囿于仅“知其然”的临床诊断标准，较之更重要的是充分应用关于“其然之所以”的各系统内在相关、互为因果的病理生理学，充分据以进行病情辨析、预测并早期干预并发症；而这也是医科临床创新的指导性依据；广义的病理生理学（非正常生理学）还应包括药理学，而药物治疗的效果，自可视同药物诊断的结果。
3.普通医学素养的要求
3.1急诊医学的要求
病理生理学贯穿了主诉辨析的临床思维的始终，在跨科的诊断中具有通用性——这亦正是普通医学与医学专科关系纵深层面的体现。仅据笔者所见，这方面的例证甚多，如，涉及转移性腹痛的病生理概念（原处已不再痛），上消化道穿孔继发阑尾炎可避免一再地以急性阑尾炎误诊误治，而卵巢的长蒂囊肿也不会仅因B超阴性就误诊为急阑；涉及吩噻嗪类拮抗α受体机制，可避免以付肾对应用前药后的心停患者复苏[7]；及术后血钾有所升高及呼吸快导致心率快，就可避免对洋地黄中毒的风险作出过高的评估[8]；涉及体表血管瘤的病理生理特点，术前先行穿刺就可避免误诊（笔者的误诊）；涉及硬脑膜窦出血的颜色特点(较一般静脉血更暗)及其止血方法(覆贴于骨桥上)，可避免继续扩大骨窗，酿致医疗事故；涉及腹股沟疝内容物较软的特点，就不至于对腹膜外纤维瘤（可疝入腹股沟管）一味地寻找疝囊（笔者的误诊）；涉及脂栓的骨髓源机制[9]，可避免对双下肢骨折（无胸伤）者48h内突发呼吸窘迫的无从诊断；涉及粘连性肠梗阻的病理生理，可避免过早手术或延误手术的教训;涉及肝脏供血的特点，对粉碎性肝破裂行肝门静脉、动脉的术中按压（经小网膜孔），可使该重度休克增几许生机；涉及阑尾炎脓肿局限期手术致其扩散的病理生理，就可能走出化脓后手术越早越好（较常见）的误区；涉及心梗与休克的病理生理关系，就会慎于作休克致心梗论[10];涉及黄疸病理生理，在血胆红素很高且存在褐色尿时，就可正确面对尿常规的阴性和极可能存在的隐性黄疸史[11]……15年前（1988）的1例十二指肠穿孔并发脓肿的患者——涉及其黄疸可完全缓解[12]的病理生理特点，就可能避免六所医院依赖CT胰头癌之提示而一致误诊的深刻教训113]。不难看出，临床分析中对病生理学的充分、主动的应用，首先来自急诊医学的要求。
3.2普医素养的基本要求：定性、定度方面的典型例证
3.2.1例1以胸闷、发热、少尿为主诉入院的54岁男性患者，后经病理确诊为感染性心内膜炎、主动瓣周脓肿并穿孔，经心外科手术扭转了病危状态；临床诊断则考虑红斑狼疮（SLE）并发感染性心内膜炎。其基于该例存在：（一）青霉素（可致药物性狼疮）应用史；蛋白尿，血尿；大量红色丘疹；青霉素（草绿色链球菌感染的首选）控制无效的高热，而糖激素[对SLE非足量]使体温轻度下降；（二）心脏、皮肤、肾脏之外的多器官损害如下：WBC（3.3，均为标准单位，以下同）、血小板（接近100）所提示的血液系统损害；白蛋白降低（21）所提示的肝功损害（非黄疸性）；其它无法解释（无广谱抗生素的长期应用）的消化系统损害；血沉增快（37）；球蛋白相对升高（30）所提示的高丙球蛋白倾向；（三）该心脏损害的病理生理特点——以心瓣疣状赘生物引起瓣膜粘连狭窄的非细菌性心内膜炎为主（并使感染性心内膜炎发病风险显著增高）[14]。而这在SLE中出现率高达2/3[14]（四）该例肾动脉阻力增高所提示的肾小动脉炎及微血栓，肾病理形态的不典型性（即多样性）和显著的间质性肾炎样反应等[14]肾脏损害特点，均提示狼疮性肾炎（且其与药物过敏均可并发急性间质性肾炎）[15][16]；而须与鉴别的药敏所致间质性肾炎血管很少累及）h松解结扎带（系入院前的自救），几分钟后突然心率由110余次/分降至48次/分，ECG示T波高（但欠尖），经紧急干预高血钾症，抢救收效。之后生化回报高血甲，此例曾疑为休克晚期，但血压、神志均无明显恶化，因此可能性最大的是肾前性急性肾衰、肾小管性肾衰并发高血钾症——均基于代谢性酸中毒的伤肢源肌红蛋白在肾小管的沉积。此例涉及对挤压征概念（仅从表面看此例并无“挤压”史）和濒危程度的把握。
由上可见，“疑难”、危重病的急救临床迫使专科医生的普医素养必须达到定性和定度的要求（而医学专科则有相对精细的定量要求），然后才可实现消除超额死亡率[24]的最基本目的。
3.3普医经验的内涵
在病生理学的充分应用中，仅从所例举即可看出，把握各系统间病理生理间的联系、真正把握病生概念的内涵和外延实质是普医的内在要求；而临床经验积累的定位和定向即应在于此，而决不可以丰富的类比性思维定势违背临床规范。
4.GeneralPractics
4.1普医素养与全科医学普及方略
GeneralPractics译作“全科医学（或医业）”；全科疾病仅目前较常见者即已近千，其广而全，普及的难度决不容低估；而常见症状（广义的）却不过百种。General意为普通即普遍、通用，全科医学应首先注重病理生理学上的定性、定度，其与医学专科之间应进一步趋近于一般与具体或普通与特殊的关系，应更倾向于病生理学内在的横向联系、更强调对技术科学层面[18]理学逻辑的把握和应用；而且可逐步纲举目张——扩延其知识结构，最终庶可达到求“全”。因此，普医素养可视为全科医学的普及形式。
本文倡导普通医学观，旨在于纠正普通与特殊双向的偏颇；二者本是相辅相承的；将专科医学中的具有共性的新进展，不断充实于全科医学之中，自是后者发展的必然途径。
4.2全科医学的现状
全科医学的显著薄弱，与医学学位教育的历史因素不无关系。方圻先生[26]认为大临床素养的薄弱，正是张孝骞、王叔咸等大师级医家较少的原因所在。而短期内即对执业医师的实行高学位要求显然难孚国情；照搬国外教育模式更是早有教训。而我国1999年就已实施的临床医学国家执业医师统考，明显突出了全科临床，由此已初具行政和司法保障；这在最近施行的医科职称考试中进一步得到强化。逐步地将专科医师的培养规范到以全科医学为金字塔底的轨道上来，已是大势所趋。
4.3全科医学的回顾与前瞻
全科医学自包括其非急诊的医学部分；但1980s以来急诊医学的突飞猛进，客观上有力地推动了全科医学的发展；而危重病医学、急危医学的崛起，也与全科医学发展的内在要求密切相关。对普医素养，近现代医学泰斗沈克非、张孝骞均有精见，如沈氏曰：“一个好的外科医生必须同时是一个好的内科医生”，而张氏的“如履薄冰，如临深渊”心态也正是临床深层素养的体现；吴阶平曾在北二医（现首都医科大学）推行基础、临床相互交融的吴模式。近年曾昭耆[13]、杨秉辉、史玉泉[2]等医学家对临床思维愈加强调、推动；仅从曾著《医生成材之路》、杨著《内科治疗矛盾》的多次重印，即可看出对普医素养需求的广泛。
蓦然回首，外科微创化的方兴未艾与分子外科[20]的突兀问世，内科的介入治疗与射频消融——已使内、外科界线日趋抹煞并呈交叉之势；而国内新兴的执业药师查房“介入”临床，既提示了医、药的“合”势，也丰富了包含药理学的广义病生理学的应用。
5.结语
主动将普通与特殊的辩证法作为医科发展的指导，在继续推进临床学科专门化的同时，进一步注重普医观念、思维和素养，已是医学教育和医学临床的当务之急。医科分合的双向，与现代物理学的渺观、宇观[20]之双向、与计算机技术的微型化、巨型化之双向很有些类似。
然而，对学科合与分的系统评价，显然非本文可完成。他山之石，可以攻玉。这里，让我们审视翟中和院士多次引征的那句名言：“生命最终还要（从分子、量子水平）回到细胞水平去解释”；而唯一获得“国家杰出贡献科学家”称号的钱学森则有：“分散的工作并非不需要，但综合才是人体科学（以医学为主体）的希望所在”[30]——相信这些真、灼的见地，对临床学科的认识亦有深刻启迪。
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