中医问诊单 问诊时间： 姓名： 年龄： 性别： 婚否： 住址： 身高： 体重：KG 注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。 主诉：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热
二头部有无异常？如胀、痛、晕等
三眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤耳鸣等等。
四精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦？
五小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？
六大便如何？有无便秘？拉肚子？大便成一日几次？
七：胃口如何？
八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？
九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？
十：胸部、胃脘部、腹部、有无异常？如：悸动、疼痛、胀满等
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、浮肿、拘挛、手脚心烦热
十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？或者其他症状？
答：
十
十四：舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？
十十
十七：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
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