临床中成药应用望诊——望排出物主讲教师：李勇华（博士、教授、主任医师）2020.05学则恒心医则仁心?学习目标掌握望痰涎、呕吐物、大小便的
寒热辨别。熟悉望痰涎、呕吐物、大小便的虚实辨别。具备应用望痰涎、呕吐物、大小便辨证的能力。学则恒心医则仁心?病例1张某，女
，45岁。3天前因受凉后，出现发热咳嗽，气促，鼻翼煽动，咯痰黄黏稠，量多难咯，胸闷不适，心烦不安，口渴喜饮，尿黄便结，舌红苔黄腻，
脉滑数。问：患者咯痰黄黏稠、量多，西医怎么认识？是选用抗生素的依据吗？那么，中医又怎么认识呢？是中医辨证的重要的依据吗？学则恒心
医则仁心望诊——望排出物的意义望排出物是观察患者的分泌物和排泄物，如痰涎、呕吐物、二便、涕唾、汗、泪、带下等。审察其色、质、形
、量等变化，以了解有关脏腑的病变及邪气性质。一般排出物色泽清白，质地稀，多为寒证、虚证；色泽黄赤，质地黏稠，形态秽浊不洁，多属热证
、实证；如色泽发黑，挟有块物者，多为瘀证。学则恒心医则仁心望痰涎痰涎是机体水液代谢障碍的病理产物，其形成主要与脾肺两脏功能失常
关系密切，故古人说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。临床上分为有形之痰与无形之痰两类，这里望诊所指的是咳唾而出的有形之痰涎。学则恒
心医则仁心痰黄黏稠，坚而成块者，属热痰。因热邪煎熬津液所致。痰白而清稀，或有灰黑点者，属寒痰。因寒伤阳气，气不化津、湿聚，而为痰
。痰白滑而量多，易咯出者，属湿痰。因脾虚不运，水湿不化，聚而成痰，而滑利易出。痰少而黏，难于咳出者，属燥痰。因燥邪伤肺。痰中带血，
或咳吐鲜血者，为热伤肺络。口常流稀涎者，多为脾胃阳虚证。口常流黏涎者，多属脾蕴湿热。学则恒心医则仁心痰黄黏稠，坚而成块者，属热痰
。因热邪煎熬津液所致。痰白而清稀，或有灰黑点者，属寒痰。因寒伤阳气，气不化津、湿聚，而为痰。痰白滑而量多，易咯出者，属湿痰。因脾虚
不运，水湿不化，聚而成痰，而滑利易出。痰少而黏，难于咳出者，属燥痰。因燥邪伤肺。痰中带血，或咳吐鲜血者，为热伤肺络。口常流稀涎者，
多为脾胃阳虚证。口常流黏涎者，多属脾蕴湿热。学则恒心医则仁心本例患者痰黄黏稠难咯，属热痰。咳嗽，气促，鼻翼煽动为热邪迫肺。胸闷不
适为痰阻气机。心烦不安，口渴喜饮，尿黄便结，为热扰心神，热灼津伤。舌红苔黄腻，脉滑数，为痰热之象。中医辨证为痰热蕴肺证，可选用中成
药清肺化痰丸。学则恒心医则仁心?病例2王某，男，24岁。受凉后并饮食生冷后，突然呕吐，呕吐清稀量多。胸脘满闷，发热恶寒，头
身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。问：本例患者中医辨证是什么？如何选用中成药治疗。学则恒心医则仁心望呕吐物胃中之物上逆自口而出为呕吐
物。胃气以降为顺，或胃气上逆，使胃内容物随之反上出口，则成呕吐。由于致呕的原因不同，故呕吐物的性状及伴随症状亦因之而异。若呕吐物清
稀无臭，多是寒呕。多由脾胃虚寒或寒邪犯胃所致。呕吐物酸臭秽浊，多为热呕。因邪热犯胃，胃有实热所致。呕吐痰涎清水，量多，多是痰饮内阻
于胃。学则恒心医则仁心呕吐未消化的食物，腐酸味臭，多属食积。若呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐，为肝气犯胃所致。若呕吐黄绿苦
水，因肝胆郁热或肝胆湿热所致。呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣，多因胃有积热或肝火犯胃，或素有瘀血所致。学则恒心医则仁心本例患者
，突然呕吐，呕吐清稀量多，为寒邪内犯胃腑所致。风寒客表，故恶寒发热，头身疼痛；苔白腻，脉濡缓，均为外有表邪，胃失和降之象。总为呕
吐之外邪犯胃证，治宜疏邪解表，化浊和中，选用藿香正气液治疗。学则恒心医则仁心?病例3徐某，女，39岁。夏日在外吃火锅后，出现腹
痛，随即泄泻。腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，黄褐臭秽，伴烦热口渴，小便短黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。问：本例患者中医辨证是什么
？如何选用中成药治疗。学则恒心医则仁心望大便望大便，主要是察大便的颜色及便质、便量。大便色黄，呈条状，干湿适中，便后舒适者，是
正常大便。大便清稀，完谷不化，或如鸭溏者，多属寒泻。如大便色黄稀清如糜有恶臭者，属热泻。大便色白，多属脾虚或黄疸。学则恒心医则仁心
大便燥结者，多属实热证。大便干结如羊屎，排出困难，或多日不便而不甚痛苦者为阴血亏虚。大便如粘冻而夹有脓血且兼腹痛，里急后重者，是
痢疾。便黑如柏油，是胃络出血。小儿便绿，多为消化不良的征象。大便下血，有两种情况，如先血后便，血色鲜红的，是近血多见于痔疮出血；若
先便后血，血色褐黯的，是远血，多见于胃肠病。学则恒心医则仁心本例患者，湿热之邪侵袭胃肠，传化失常而作泻，肠中有热，热迫下移，致使
泻下急迫，湿热互结，腑气不畅则泻而不爽，湿热下注则肛门灼热，便色黄褐臭秽，小便短黄，热邪扰心，且易伤津液，故烦热口渴。舌质红，苔黄
腻，脉濡数或滑数，皆为湿热内蕴之征象。治疗可选用中成药葛根芩连丸。学则恒心医则仁心?病例4谭某，女，52岁。午后出现小便频
数短涩量少，尿色黄赤，灼热刺痛，小腹拘急胀痛，口干口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。问：本例患者中医辨证是什么？如何选用中成药治疗。学则
恒心医则仁心望小便观察小便要注意颜色，尿质和尿量的变化。正常小便颜色淡黄，清净不浊，尿后有舒适感。如小便清长量多，伴有形寒肢冷
，多属寒证。小便短赤量少，尿量灼热疼痛，多属热证。尿浑如膏脂或有滑腻之物，多是膏淋；尿有砂石，小便困难而痛，为石淋。尿中带血，为尿
血，多属下焦热盛，热伤血络；尿血，伴有排尿困难而灼热刺痛者，是血淋。尿混浊如米泔水，形体日瘦多为脾肾虚损。学则恒心医则仁心本例患
者，湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故见小便灼热而刺痛，痛引小腹，小便频数短涩；湿热蕴结，阻遏气机，故小便量少不畅，小腹拘急胀痛；湿热
郁蒸，少阳肝胆枢机不利，可见口干口苦；舌红苔黄腻，脉滑数，乃湿热蕴结之征。湿热蕴结下焦证，可选用八正颗粒或金钱草冲剂等中成药治
疗。学则恒心医则仁心?总结望排出物，要注意审察其色、质、形、量等变化，以了解有关脏腑的病变及邪气性质。一般排出物色泽清白，质地稀，多为寒证、虚证；色泽黄赤，质地黏稠，形态秽浊不洁，多属热证、实证。学则恒心医则仁心谢谢！ |
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