临床中成药应用中医四诊——问诊（问寒热与汗）主讲教师：秦建设（副教授、副主任医师）2020.05?学习目标掌握寒热变化与汗异常的特征与临床
意义。熟悉他们之间的区别。了解他们产生的机理。《十问歌》一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问
旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。问寒热是询问患者有无冷与热的感觉。通
过问患者寒热感觉可以辨别病变的寒热性质和阴阳盛衰等情况。询问寒热症状的轻重程度、出现的时间、持续时间的长短、临床表现特点及其兼症等
。恶寒发热恶寒发热，是指在恶寒的同时，伴有体温升高，恶寒与发热并存的现象它是外感表证的特征性症状。也就是说“但见一分恶寒，便有一
分表证。”在治疗时，就可使用解表药。恶寒重发热轻，是外感风寒表证的特征。发热重恶寒轻，是外感风热表证的特征。恶寒发热均不明显，而伴
有明显恶风、自汗，是外感表虚证的特征。有时根据寒热的轻重程度，亦可推测邪正盛衰。邪轻正盛，恶寒发热皆轻邪盛正实，恶寒发热皆重邪盛正
虚，恶寒重，发热轻。但寒不热只有怕冷的感觉而无发热者，即为但寒不热。里寒证的特征性症状。可见于外感病初起尚未发热之时，或者寒邪直
中脏腑经络，以及内伤虚证等。新病恶寒，是患者时时觉冷，虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。可见于多种外感病的初期阶段，或寒邪直中脏腑、
经络所致，病性多属于实。久病畏寒，是患者自觉怕冷，但加衣被近火取暖可以缓解。主要见于里虚寒证。机体内伤久病，阳气虚于内，温煦肌表无
力而出现怕冷的感觉。但热不寒但热不寒，是指患者但觉发热而无怕冷的感觉。多见于里热证。由于热势轻重、时间长短及其变化规律的不同，临
床上有壮热、潮热、微热之分。壮热：即患者身发高热（体温超过39度），持续不退，属里实热证。潮热：即患者定时发热或定时热甚，有一定规
律，如潮汐之有定时。阳明潮热：其特点是热势较高，多在日晡时热势加剧。是由邪热蕴结胃肠，燥屎内结而致，病在阳明胃与大肠。湿温潮热：其
特点是虽自觉热甚，但初按肌肤多不甚热，稍久才觉灼手。临床上又称之为“身热不扬”。阴虚潮热：其特点是午后或夜间发热加重，热势较低，往
往仅能自我感觉，体温并不高。多见胸中烦热，手足心发热者，又称“五心烦热”。严重者有热自骨髓向外透发的感觉，则称为“骨蒸潮热”。微热
：即患者发热时间较长，热势较轻微，体温一般不超过38度，又称长期低热。可见于温病后期，内伤气虚、阴虚、小儿夏季热等病证中。寒热
往来是指病人自觉恶寒与发热交替发作。其特征是寒热界线分明，一日一发或一日数发，是少阳半表半里证的特征，亦见于温病及疟疾。问汗问汗时
要询问病人有无出汗、出汗的时间、部位、汗量有多少、出汗的特点、主要兼症以及出汗后症状的变化。常能判断疾病在表在里，阴阳或盛或衰以及
预后的良恶。无汗外感病中，邪郁肌表，气不得宣，汗不能达，故无汗。属于卫气的调节功能失常。当邪气入里，耗伤营阴，亦无汗，属于津枯。
有汗若患者有汗，病程短，伴有发热恶风等症状，属太阳中风表虚证，是外感风邪所致。若患者大汗不已，伴有高热，面赤，口渴饮冷，属实热证。
是里热炽盛，蒸津外泄，故汗出量多。若冷汗淋漓，或汗出如油，伴有呼吸喘促，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。此时汗出常称为“脱汗”、“绝
汗”。是阳亡阴竭的危候，预后不良。若白天经常汗出不止，活动后尤甚，称为自汗。多见于气虚或阳虚证。若患者经常睡则汗出，醒则汗止，称为
盗汗。多伴有潮热、颧红、五心烦热等症，属阴虚。战汗若患者先恶寒战栗，表情痛苦，辗转挣扎，继而汗出者，称为战汗。多见外感热病的过程中
，邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。如汗出病退，脉静身凉，烦渴顿除，此为正气胜于邪气，病渐转愈，属佳象；如战汗之后热势不退，症
见烦躁，脉来急疾，此为正气虚弱，不能胜邪，而热复内陷，疾病恶化，属危象。局部汗头汗：指患者仅头部或头颈部出汗较多，亦叫“但头汗出”
。头汗多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，逼津外泄；或病危虚阳浮越于上所致。半身汗：指半侧身体有汗，或半侧身体经常无汗，或上或下，或左或右
。可见于中风先兆、中风证、截瘫等病。多因患侧经络闭阻，气血运行不调所致。手足汗：指手心、足心出汗较多。多因热邪郁于内或阴虚阳亢，逼津外出而达于四肢所致。小结：1.寒热的轻重、性质及持续时间。2.出汗的多少、部位及时间。谢谢！ |
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