幼儿报名登记卡.pdf

第六实验幼儿园新生报名登记卡
报名号（）


﹡幼儿姓名﹡性别﹡出生年月

﹡身份证号

﹡户籍所在地

父手机
﹡家长姓名

母手机

﹡家庭住址﹡过敏史


﹡以往病史﹡遗传病史


乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗
卡
白破
介
疫苗

苗
12312341234





乙脑疫苗A群流脑A+C流脑
麻风麻腮
甲肝
(麻疹）风
疫苗
疫苗疫苗
121212

备注身高：衣码：



姓名性别报名号

户口审核签字：


接种登记签字：


面试成绩签字：


录取审核结果签字：
备注：接种信息栏填写接种时间，过敏史、以往病史、遗传病史一定要如实填写。