门诊

浅谈老年门诊患者共病状况的临床研究平遥县裴毅随着我国人口的老龄化，人均寿命的延长，出现大量需要解决的老年医疗服务问题，尤其是老年人的共病现象
及老年综合征。国际上对老年综合征的定义为由多种病因造成的一种临床表现或一组症候群。老年人的共病概念中必须包含是否合并老年综合征。本
研究旨在探讨老年综合门诊模式下，改善老年人群门诊就诊效率及提高老年综合征的早期识别率，从而维持和改善老年人功能状态。1对象与方
法1.1对象本研究自2010年1月-2019年12月，连续选择在我院老年门诊就诊的老年患者(≥60岁)389例
，留取完整资料。其中男269例，女120例，年龄61～96岁，平均(78.6±6.2)岁。排除标准为:
病情危重、慢性疾病的急性加重期需要住院治疗者、酒精及药物成瘾者、脏器功能衰竭需替代治疗者。1.2方法每位老年患者采用门诊
简易老年患者疾病与功能评估的流程。由老年专科医师记录目前(当期)疾病状况，包括躯体疾病、功能状态、精神状态(躯体疾病诊断按国
际通用标准ICD10;功能残障诊断标准按照ICF;精神疾病诊断标准按照CCMD-3);详录用药清单;进行老年综合征评估:日
常生活能力评估(ADL、IADL)、认知功能评估(Min-cog、MMSE)、尿便情况评分、老年抑郁量表(GDS-15
)、营养评估量表(MNA-SF)、跌倒评估、疼痛量表(NAS量表)、衰弱量表(Hopkins/Fried量表)
等。门诊就诊老年患者由家属或知情者同时回答问题，对于不肯定的回答时给予适当的检查，如测量血压、血糖等。1.3统计学处理采
用SPSS14.0统计软件，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2
结果2.1老年人共病情况的调查389例门诊就诊的老年患者中，376例存在老年综合征。多重用药占人。)376例因躯体疾病
就诊的老年人群均合并有老年综合征，其中患病数量为2种的有32例(8.2%)，＞2种疾病的有344
例(88.4%)。随着躯体疾病种类的增加，老年综合征的发生率也明显增加。在仅1种躯体疾病情况下，发生1种、2种或＞2
种老年综合征的比例并无显著性差异。但随着躯体疾病种类的增加，患有≥2种老年综合征的比例明显增加，组间比较有统计学差异。尤其是存
在2种或＞2种躯体疾病的老年患者中合并2种或＞2种老年综合征的病例数可以达到238例，这部分人群是发生老年
功能受损及老年衰弱综合征的易患人群。见表1。表1按躯体疾病合并老年综合征情况分类表(n)项目合并1种老年合并2种
老年合并＞2种老年综合征综合征90.3%，视力障碍占75.8%，睡眠障碍占60.4%，听力障碍占56.
3%，跌倒高风险占42.7%，慢性疼痛占40.0%，骨质疏松占38.8%，尿便异常占33.7%，营养不良风
险或营养不良占31.2%，认知障碍占28.3%，抑郁状态占22.6%，衰弱综合征占13.5%。综合评判半
失能、完全失能老人为29.4%。按共病模式进行分类:有13例患有1种躯体疾病的患者经过筛查未提示有老年综合征。门
诊中未有单纯因老年综合征疾病问题前来就诊者的老年1种躯体疾病3228262种躯体疾病2476＊＊69＊＊＞2种躯体疾病2
83063注:与合并1种老年综合征比较，P＜0.05，＊＊P＜0.012.2躯体疾病分布按躯体疾病谱
进行分类，老年慢性躯体疾病中发病率较高的分别为高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑卒中、肿瘤等。根据各疾病指南的治疗方法确定治疗目
标及达标率，就诊老年人群对慢病的控制达标率基本＞50%。见表2。表2老年慢性疾病的发病率及控制达标率或正规服药比例疾病
发生率(%)治疗目标达标率或正规3讨论随着老龄化社会的到来，我国与许多发达国家一样面临老年人数倍增、医疗费用激增及医疗保险支付困
难等问题。适合老年人群特点的老年医疗服务不仅成为老年人自身的重要问题，也是社会及医疗机构需要关注的问题。老年人群的就诊模式不能按
照疾病专科模式进行，这在国际上已得到了确认。针对我国老年人群的发病特点，制定我国老年人群的就诊模式是当下需要解决的问题，这不仅仅是
量环节控制的问题，也是医疗改革涉及到的重要问题。本研究针对老年人群的共病问题进行展开，“共病”这一概念是1970年提出的，用
来描述2种同时存在的疾病。定义为:在患者患有1种疾病的过程中，同时存在或者又发生另1种疾病，并且每种疾病的诊断都符合该病
诊断标准。从共病的定义提示疾病之间存在时间维度的相关性，但从发病机制来说互相之间可以无关联性，也可以是存在生物学或心理学联系。共病
一般按躯体及精神疾病区分，可以分为3种:多种躯体疾病共存;躯体疾病与精神疾病共存(这里的精神疾病一般以抑郁症与焦虑障碍为
主);多种精神疾病共存(该种需精神专科医师管理)。针对老年人的共病概念更强调功能评估及用药评估。在临床实践过程中不仅仅需要解决老
年人的单病种问题，更需要关注及干预老年人的共病问题尤其是功能问题，即老年综合征是否已发生，是否可以干预等。老年综合征涵盖面非常广，
该概念的提出及后续状态的评估是需要结合各自国家、地区的特点而不断扩展及完善的。本研究对老年门诊患者进行连续6月横断面观察，提示
:老年共病问题在老年人中是非常常见的。老年患者老年综合征发生率可以达到就诊人群的96.6%。老年人就诊时自身关注的往往是常见躯
体慢病如代谢性疾病等，几乎没有老年人因为自身功能的减退如视力、听力障碍、睡眠障碍、跌倒发生(未发生骨折等不良事件)等就诊，这可
能与我国传统文化等因素有关。本研究发现存在≥2种躯体疾病的老年患者中合并≥2种老年综合征的病例数达到238例，这部分人群是
老年功能受损的易患人群。这也与国内人群的流行病学资料相符。由于目前已有的指南在老年人群中应用价值尚不明确，因此在实践中不能固化的应
用指南，需要根据每个老年人的综合情况，结合指南确定治疗目标，实现治疗目标的个体化。通过本研究我们发现在老年综合征易感人群中多重用
药问题非常严重，有90.3%的老年人存在多重用药问题。目前关于多重用药在我国尚无明确定义，按照美国老年医学会的定义:同时使
用＞5种药物的一般视为多重用药，服用＞5种药物时药物之间会有54%的概率发生相互作用。随着用药种类的增加，药物间交互
作用和药物负性事件的风险性也会明显增加，因此在老年人群中合理应用药物包括合理的药物品种、合理的药物剂量及服药方式都需要详细指导
。本研究中老年人超过90%的都存在服用中成药物或保健药物，且相当多的药物并无明确的说明书或用药指导，往往是根据患者自我认识或
别人推荐用药，容易出现不良反应。但由于本研究的时间限定及尚无专业药师参与，因此用药的不良事件未作进一步分析。本研究中对老年衰弱
综合征(简称衰弱)进行了筛查，采用Hopkins/Fried量表，对5项功能指标进行测定。发现有13.5%的
老年门诊人群中有衰弱(需要有＞3项指标达到诊断标准)存在，另有15%的人群可以诊断为衰弱前期(有1～2项指
标达到标准)。其他老年综合征中如视力障碍、睡眠障碍、听力障碍、跌倒高风险、慢性疼痛、骨质疏松、尿便异常、营养不良风险或营养不良、
认知障碍、抑郁状态也较为常见。老年人群中慢性疼痛及抑郁需要引起门诊的重视，我们在老年综合门诊一般采用GDS-15量表，入组老年
人的抑郁状态患病率为22.6%，在研究中提示老年慢性躯体疾病伴有神经症的发生率为81.71%，患≥2种躯体疾病的神经症
人数明显高于患1种躯体疾病人数。本研究与上述研究得出的患病率相差较大，考虑可能与诊断流程不同，就诊对象不同、疾病严重程度不同等有
关。本研究发现就诊的老年人群，对慢病的控制达标率基本＞50%，尤其是高血压及脑卒中的达标率或正规服药比例分别达到80.4%、76.4%，高于其他门诊研究的达标率［4］。冠心病、高脂血症、糖尿病的控制达标率或正规服药比例分别为67.4%、56.5%、70.7%，也高于其他类似的门诊研究。本研究提示老年人群的依从性等较好，考虑与我院的公立医院色彩有一定相关性。本研究为横断面调查研究，未能提供进一步干预后的疗效观察，因此今后需要进一步随访。2020年7月5号