东安县新圩江镇卫生院家庭医生签约服务
工作实施方案
为进一步规范我镇的家庭医生签约服务工作、提升家庭医生签约服务规范化管理水平、促进家庭医生签约服务体质增效，建立分级诊疗制度框架，充分发挥基层卫生机构的网底作用，向农村居民提供均等化的健康保障服务。根据国家卫建委、省中医药管理局《关于进一步规范家庭医生签约服务管理的通知》《湘卫函【2018】598号文件精神》结合我我镇在2018年工作开展实际，制定本方案。
一、基本原则
自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与特需服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。
二、工作目标
推动全镇基层医疗卫生服务向健康管理转型，引导辖区签约居民自觉遵守“基层首诊、分级诊疗”。到2019年底，全镇家庭医生签约服务覆盖率达到80%以上，重点人群签约服务覆盖率达到100%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
三、签约服务内容
1、基本公共卫生服务。根据乡村（街道社区）两级基层医疗卫生机构的国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，免费为居民提供14类46项基本公共卫生服务。
2、基本医疗和预约转诊服务。各基层医疗卫生机构为签约居民提供一般常见病、多发病的医疗诊治、合理用药、就医路径指导等服务；需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。
3、健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，家庭医生团队每年对签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化健康管理方案，充分发挥中医药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，帮助居民掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。
四、签约服务主体及责任
签约服务以各乡镇卫生院注册的全科医生（含助理全科医生和中医类全科医生）和具备能力的医师为主体。乡镇卫生院医生为签约服务第一责任人。在村卫生室注册的执业医师、执业助理医师或经省卫生计生委核准颁发《乡村医生执业证书》的乡村医生，应当协助配合乡镇卫生院开展签约服务。
签约服务采取团队服务形式。团队由专科医师、全科医师、健康管理人员（公共卫生人员）和村医生组成“1+1+1+1”小组，按行政村分片包干开展签约服务，签约服务期限为一年（具体服务团队及名单见附件）.专科医师由县医联体（医共体）牵头医院的县人民医院的主治医师（含中医）经过家庭医学培训后担任，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定，并带教全科医师和健康管理人员；全科医师负责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，指导健康管理人员的工作，并及时与专科医师互通，预约专家门诊；健康管理人员由护士、药师、公共卫生医师、心理咨询师等有医学专业背景的人员经过家庭医学培训后上岗，协助专科医师和全科医师与患者联系沟通，负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的引导干预。
五、签约对象及待遇
签约服务对象原则上为全镇城乡居民，重点是65岁以上老年人、慢性病患者（包括高血压、糖尿病、脑中风患者等）、学龄前儿童、孕产妇、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗患者、因病致贫患者、生活不便的残疾人、长期卧床者、计划生育特殊家庭以及其他有签约服务需求的居民。对建档立卡贫困人口及慢病患者，优先实行签约服务全覆盖并设置家庭医生签约服务公示牌，要求签约服务医生把每次对签约对象的服务时间和内容填写到签约服务公示牌上并与签约服务本相呼应。
签约的城乡居民，在所属的乡镇卫生院就医，门诊挂号费全免；若需转医联体（医共体）上级医院治疗的，由签约服务团体帮助预约专家门诊和预留住院床位，享受“绿色通道”便捷服务，并减免上级医院的门诊挂号费。同时，医保管理部门应按政策规定，落实对签约居民的优惠政策，发挥医保对家庭医生签约服务和分级诊疗的引导、支撑作用。对于签约的慢性病患者，单次配药量可延长至8周。对于下转病人，根据病情和上级医院处方医嘱，用药可突破基本药物制度。
六、实施步骤
（一）前期准备阶段（2019年1月中旬）（二）动员宣传签约阶段（2019年1月31日前）（三）签约服务阶段（2019年2月1日后）（四）完善提高阶段（2019年12月31日前） 夏海英 胡新立 王云、张礼兵
吕丽萍 邓婷婷
王琳 新江居委会、石板头村
小田村 王琳
第三组 唐甲沅 王琴芳 魏小彬、徐昭旺、蒋公元 张李芳
韩涛 双庙村、田心村
双江村 徐昭旺 第四组 卿俐平 王少冰 李林军
胡友清 易建芳、易梅 新圩居委会
柳山村 李林军 第五组 杨新华 易娜 刘艳平
杨昌金 周红玉
蒋亚琼 中田农村社区
大浪村 杨新华 第六组 魏勇 兰勇 杨昌金、李朝龙、刘军 肖春香
陈世和 金浪村、军山村
大埠头村 兰勇
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