宫氏脑针治疗预检表日期：姓名：性别：年龄：地址：联系电话：适应症◇：（有以下症状在（）内打勾，治疗后可能改善，甚至治愈）1、高
血压◇（），头晕◇（）、头胀◇（），头痛◇（），失眠◇（）；2、糖尿病◇（），眼干◇（）、
眼肿◇（）、流泪◇（）、眼花◇（）；3、耳鸣◇耳聋◇（）面肌痉挛◇（）、面瘫◇（）、三又
神经痛◇（）;4、舌苔厚腻◇（）、干裂◇（）、口苦◇、口干◇（）口唇裂◇（）；5、鼻炎◇（）、哮喘◇（
），牛皮癣◇（），皮肤病：＿＿＿＿＿＿◇（）；6、急◇、慢性疼痛◇（落枕◇、急性腰扭伤◇）（），幻肢痛（
幻痛）◇（）；7、颈◇、肩◇、胸◇、腰◇、腿◇、肘◇、腕◇、指◇、髋◇、膝◇、踝◇、趾◇的急性◇、慢性◇疼痛（），上肢
麻木◇水肿◇（），下肢麻木◇水肿◇（）;8、股骨头坏死◇（），重症肌无力◇（），妇科疾病：＿＿＿＿＿＿＿＿◇（
）；9、各种顽固性疼痛：＿＿＿＿＿＿◇（如癌症所致◇、带状疱疹后遗神经痛◇）◇（）；10、自身免疫性疾病：＿＿＿＿＿＿◇
（类风湿◇强直性脊柱炎◇红斑狼疮◇等）（）；11、脑瘫◇（）、偏瘫◇（）、截瘫◇（）婴儿瘫◇（）脑炎后遗症◇
（）所致肌无力◇（）、肌力下降◇（）、肌张力増高◇（）、坐轮椅◇住拐◇（）；12、中风所致：＿＿＿＿◇、失
语◇、吞咽困难◇、流涎◇、昏迷◇、植物人◇（）；13、空腔积液：胸腔◇、腹腔◇、盆腔◇（），肝衰◇、心衰◇、肾衰◇
、呼衰◇（）；14、心动过速◇（）、过缓◇（），心律不齐◇（），心脏病◇（）；15、急◇、慢性胃病◇（
），结肠炎◇（），便秘◇（），腹泻◇（）；16、精神病◇（），抑郁症◇（），自闭症◇（），肿瘤：＿＿＿＿
＿◇（）；17、泌尿结石◇（），胆结石◇（），眼结石◇（）；18、前列腺炎◇（），尿频◇尿急◇尿痛◇（），痔疮
◇（）；19、其它症状：＿＿＿＿＿＿＿＿＿◇（），＿＿＿＿＿＿＿＿＿◇（）。 |
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