2020年7月31日星期五
学术
责任编辑：张亦舒版面制作：李永芳
4444
44444444444
44444444444
444444
水火失济证的多脏腑关联
八味肾气丸、八味地黄丸、金匮肾气丸、药物治疗兼证。本方对肝肾的水火失
□李奕姜春宁杨振霄
名医名方
桂附八味丸、桂附地黄丸等。之所以称济具有较好疗效，能达到贯通阴阳二
山东中医药大学
之为“八味丸”正是其由干地黄、淮山气、复醒水火的功效。
中国古代的经典名著《周易》蕴藏药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、杜雨茂（1932—
了天地运行的道理，其中的诸多内容早炮附子八味中药组成，有助阳补肾的功2013年）,男，汉族，陕
肾与胃的水火失济
在先秦至秦汉时期就已渗透到中医的效。《辨证录·腰痛门》曰：“火非水不生，西城固人，陕西中医药
理论当中，中医观念里的“水火既济”一若徒补火而不补水，所谓无阴不能生阳大学教授、主任医师，
词就来源于《周易》，象曰：“水在火上，……必须于水中补火，水火既济。”因此《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之首批全国老中医药专
既济。君子以思患而预防之。”水火既现在许多医家在使用八味丸的同时加关也。关门不利，故聚水而从其类也。家学术经验继承工作
济从某种层面上讲即坎上离下相济之入一些补阴的药如麦冬、五味子等，利上下溢于皮肤，故为胕肿。”前人亦云：指导老师、首届陕西省
意，从卦象的角度分析，阳爻分为一、用这些药物滋阴的特性在补火的同时氏医通》一书，名见清代《四科简效“肾气通于胃”，将二者的关系总结为三名中医，享受国务院特
三、五，阴爻分为二、四、六。既济者，佳兼补水，既防止补火太过而致的辛温燥方》，该方仅由川黄连和肉桂心构成，两方面则为“互相滋生、互相促进，枢机出殊津贴的有突出贡献
卦也，水在火之上，水性下注，火性上烈有余又可使坎水生而孕育离火，让阴药比例为10：1，陈士铮在《本草新编》中纳，摄纳气机”。《内经》曰：“少阴肾虚，专家。
炎，在上者可下之，在下者可上之，水火阳更好地调和恢复水火既济的状态。评议此方曰：“黄连与肉桂同用，则心肾心（胃）悬如饥。”肾与胃二者联系紧密，杜雨茂出身于中
易交合；未济者，凶卦也，火在水之上，交于顷刻，又何梦之不安乎？”，说明了在其二者之间出现水火失济时通常会医世家，幼承庭训，孜
依水火原始之性，上者升达向上，下者该方在治疗心肾不交导致的夜寐不安出现三种情况：一是热邪内传阳明，既孜于岐黄之术，尤精通仲景之学，从事中医临床、
肾与心的水火失济
下泄向下，故不易交合。故本文选取从方面具有良好效果。可传至阳明经造成无形的邪热炽盛，也教学、科研工作50余载，治学严谨，医德高尚，勤于
广义的分类切入，从脏腑辨证的角度出可传至阳明腑导致有形邪热结聚，这两临床，学验俱丰，擅用经方化裁治疗慢性肾脏疾
发以肾脏本身、肾与心、肾与肝、肾与胃一般意义的水火既济即指心肾相种情况皆与肾相关，热邪亢盛燔灼胃病、肝胆病及诸多奇难杂病；出版《伤寒论辨证表
肾与肝的水火失济
的关系为例探讨水火失济的病因和治交，唐代孙思邈的《千金方》指出“心者，津，使胃之阴液受损进而累积至肾，致解》《伤寒论释疑与经方实验》《杜雨茂肾脏病临床
则治法，现将水火失济证浅析如下。火也；肾者，水也，水火相济”。心肾相使肾阴损耗，导致水火失济状况的发经验集粹》《杜雨茂奇难病临证指要》等专著、教材
交则肾水可上行于心使心火不亢，心火肾与肝的关系在《内经》中就早已生；二是肾阴自身亏虚，不能上济滋生及辞书计15部，发表学术论文90余篇；研制出“柔
可下达于肾使肾水不寒，这就有《小儿论述，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生濡养胃阴，导致胃之阴津干燥津液不脉冲剂”“芪鹿益肾片“”舒胆化石丹”等中药新药。
肾脏自身水火失济
推拿广要》中描述的“沉离浮坎而使水骨髓，髓生肝”，寥寥数语便道破肾与肝足；三是胃阳不足，阳气不能制约肾之
火既济”的韵味。“沉离”为使离火沉降的潜在关系，抛开功能上的相互影响不阴气，水液泛溢于肌肤造成水肿，出现
“五脏藏精，精化气，气分阴阳”的于肾的含义，同理“浮坎”即为坎水上达谈，单看足少阴肾经“起于小趾之下“土不制水”的情况。足阳明为多气多
理论就已指出，任何脏腑内都藏有阴于心。从《黄帝内经》开始，心和肾的密……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟血之经，肾胃水火失济不仅会出现阳明
滋阴益肾汤
（水）阳（火）两个方面。以肾为例，《冯切关系就已显露出来，《素问·五脏生成舌本”与足厥阴肝经“起于大趾丛毛之腑实“大实不通”的一系列症状，同时患
氏锦囊秘录·论变黑腰痛》曰：“肾之为篇》中指出：“心之合脉也，其荣色也，其际……抵小腹，属肝，络胆，上贯膈，布者会出现一些因肾之阴液亏损而发生
脏,水脏也,水居北方,天一生之,故主肾也。”这开启了心肾关系的研究先胁肋”的循行路线，就不难得出二者关的口燥咽干、唇裂舌红的症状，因此有组成：生地15克，山萸肉10克，旱莲草12克，
受气之初先生两肾,左为肾而属水,右河，到了明代对于心肾相交的基本机制系紧密的结论。从中医五行的概念分医家将其归纳为“土燥水干”，这也可作粉丹皮9克，泽泻10克，茯苓12克，猪苓15克，怀
为命门而属火,所谓非水不生,非火不就已研究透彻并有了明确的解释，《周析，肾在五行属水，感应冬气，属北方，为探讨的一个方面。牛膝12克，桑寄生15克，白茅根30克，生益母草30
成,水火相济,阴阳之征兆也。”肾阴即慎斋遗书》曰：“心肾相交，全凭升降肝在五行属木，感应春气，属东方，北方张介宾在《新方八阵》中最早记载克，黄芪30克，小叶石韦12克。
“元阴”“真阴”，肾阳即“元阳”“真阳”，……肾属水，水性润下，如何而升？盖壬癸水生东方甲乙木，故肾为肝之母，了“玉女煎”这个方剂，作为张介宾清胃功效：滋阴益肾，利湿清热，益气化瘀。
二者为人一身阴阳之根本。对于肾阴因水中有真阳，故水亦随阳而升至心，肝为木之子，二者生理相连病理相关。滋肾的代表方，其通达肾胃水火之功当主治：肾阴亏虚，水热互结，瘀血内阻之水肿、
与肾阳在人体中的重要作用，张景岳认则生心中之火。心属火，火性炎上，如经过历朝历代的总结完善，明代著名医然不可小觑。本方以“肾为一身元气之虚劳（慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等，以及由这些
为肾为“水火之府，阴阳之宅，精气之何而降？盖因火中有真阴，故火亦随真家张景岳提出了“乙癸同源”的经典理根，阳明胃为气血所聚”为立足点，组以疾病引起的慢性肾功能衰竭）等，临床表现有眩晕
海，死生之窦”同时他又提出“五脏之阴而降至于肾，则生肾中之水。升降者论，这为后来肝肾“气血相同、精血互石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝五味药，共耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，颜面或四肢浮肿，舌淡
阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能水火，其所以使之升降者，水火中之真化、共寓相火”的理论奠定了基础。明奏清胃热、滋肾阴之功。该方清补相红，少苔或无苔，脉细数。具有此6项中3项以上
发”的经典理论。肾中藏水火，水即属阴真阳也”。心肾之间的联系还远不止确肝肾之间的联系再探讨肝肾“水火失配，以牛膝引热下行之法、清润灵动之者，即可确诊应用。
阴性质的肾精和阴液，这些具有宁静、此，心属手少阴经，肾属足少阴经，《灵济”的机理就明了许多，阴阳二气通过性制火盛、养坎水。此方尤擅治疗“少用法：先将诸药加入清水，以能浸没上药为
凉润、抑制作用的物质构成全身阴之枢》记载“其支者，从肺出络心，注胸中肝肾之间“经脉络属、精血转化”等联系阴不足，阳明有余”，方中麦门冬一药更度，浸泡半小时左右，武火煎开后再用文火煎煮
根本，五脏六腑皆依赖其滋养；火即属……是主肾所生病者，口热，舌干，咽机制相互沟通协调，从而使肾阴上济肝是画龙点睛之笔，以其养肺阴助肾阴之30～40分钟，滤汁。共煎2次，药液混匀，均分2
阳性质的肾气，这些具有推动、兴奋作肿，上气，嗌干及痛，烦心，心痛”，两条阴共同制约肝阳使肝阳不亢，但若“水功达到“金水相生”的效果。从立法的次，早晚各服1次。病重者日服1剂半，分3次服。
用的物质构成全身阳之根本，五脏六经脉循行路线相互交通。从手少阴心不涵木”，肾阴亏虚使得肝阴不能合肾角度分析，张介宾创立“玉女煎”时跳出方解：本方是在经方猪苓汤合六味地黄汤的
腑皆依赖其温煦。若肾中水火调和则经循行的路线上难以得出心肾有直接阴共制肝阳，则会导致肝阳偏亢的病了五行生克的思想圈，而是从阴阳命门基础上，结合现代药理研究化裁而来。猪苓汤以
肾的生理功能就得以正常发挥称之为关系的结论，但手少阴之脉从心系上症。因情志因素导致的肝气郁结，郁而理论入手，纲举目张地阐释出“肾胃并生地易阿胶，则滋阴作用强，活血散瘀而无阿胶滋
“水火既济”，若肾中水火失和则火不肺，肺也恰巧是足少阴之脉循行的部化火火热下扰伤及肾阴，同理会造成肝病、水火共调”的治法，本方泻火不伤腻之弊。《本草疏注》谓生地“乃补肾之要药，养阴
为水之主，水不为火之源，水火相离阴位，当肺中呼吸升降、清浊交换时，心肾阳偏亢，实火与虚火积聚，最终恶性循阴，养阴不恋邪，对后世治疗脏腑热盛血之上品。”合旱莲草、山萸肉、桑寄生、怀牛膝以
阳相诀。这就会导致肾脏自身的调节两脉得以交流则心肾水火阴阳得以沟环，使水火既济失常，导致胃痛、胁痛等的方子有良好的启迪作用。滋补肝肾之阴，滋阴而不助湿，且旱莲草又可凉血
功能出现问题，阴阳不能相互制约调通。症状的出现。综上所述，笔者只是以上述脏腑为止血，山萸肉涩精利尿，桑寄生、怀牛膝具利小便、
节，出现水火失济的表现。调治心肾不交类型的水火失济证，针对肝肾水火失济的病症，治法当例，通过运用中医文献及方剂学治疗理利腰膝等作用，养血滋阴，平补肾精，以治其本，又
水火失济证主要的病机在于阴阳其主要的治则就为通达水火。《伤寒论》以滋阴补肾，壮水制火为主。清代医家论说明水火失济一意并不单指心肾之可助茯苓、泽泻、猪苓渗利水湿，外通水道，使水邪
关系的失调，因此主要治则就为调摄阴曰“少阴病得之二、三日以上，心中烦，吴仪洛在《成方切用》中引用《医宗己任间功能的异常，多脏腑与肾的功能失调外排。丹皮、益母草活血凉血，既可凉血、又可清
阳，使二者达到冲和的程度。《素问·至不得卧，黄连阿胶汤主之”。心中烦即编》的“疏肝益肾汤”治疗肾虚肝旺并在都包含有水火失济的韵味，而其基本治热，益母草还具有利尿除湿之功，配合生地、旱莲
真要大论》曰：“诸寒之而热者取之阴，为心火旺盛，因此黄连阿胶汤治疗肾阴后来更名为“滋水清肝饮”，取滋肾水清法皆以调摄阴阳，通达水火为主，这是草，散血而无伤血之虞。伍猪苓、茯苓、泽泻等利
热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”在虚、心火亢的病人具有良好效果。黄连肝郁之意。该方由六味地黄丸和丹栀治疗的关键所在。因此在临床认识疾湿而具散结之功。合小叶石韦、白茅根，清热解
《增广补注黄帝内经素问》中王冰注释阿胶汤由黄芩、黄连、芍药、阿胶、鸡子逍遥散的药对共同组成，滋阴养血，清病的过程中一定不要把水火失济误认毒，利尿通淋，凉而不寒，自无凝滞结聚之忧。尤
此句为“益火之源以消阴翳，壮水之主黄等药物组成，其主要治疗思想为黄连热疏肝，主治阴虚肝郁，胁肋胀痛，口燥为是只在心肾二脏发生的疾病，遇到有妙在黄芪一味，既可补脾益气，健中促运，又配伍
以制阳光”，这就形成了以八味丸为代与阿胶配伍，清降心火与滋阴相结合，咽干，胃脘疼痛，脉虚弦或细软。方中此类病机的患者一定要围绕水火失济生地等生血补虚，暗合补血汤之意；配泽泻、茯苓
表的一系列调整阴阳的方剂。八味丸使心火得降肾水得旺。而对于心火不的牡丹皮和栀子清泻肝火，柴胡、吴茱这一核心，理清脏腑之间的内在关系,谨等开通水道，利尿排浊；合益母草、丹皮等补气活
即常说的金匮肾气丸，其名称据《简明降肾水不升的水火失济证，首选的方剂萸疏肝气解肝郁，地黄、白芍滋阴养阴，守病因、病机所在而治之，方能把握治血，推血循行，周流不息；桑寄生、怀牛膝，外调肝
中医辞典》载有：崔氏八味丸、八味丸、则为交泰丸，本方出自明代韩懋的《韩当归养血，酸枣仁、茯苓宁心安神，其余疗关键从而取得不错的治疗效果。气，以治眩晕，诚可谓—举而多得。全方合用，共
奏滋阴益肾，利湿清热，益气化瘀之功。
应用本方治疗慢性肾炎阴虚型患者91例，结
果表明：总有效率为91.85％，各项指标如内生肌
酐清除率、血清总蛋白、血清白蛋白均有提高，与
医门传薪
对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。
临证加减：兼见小便涩痛、灼热、腰痛、少腹胀
倪蔼然临床常用药对
满者，可加滑石15克、金钱草30克以上，量小则作
用不大；兼见头胀痛、面烘热、心烦少寐、血压偏高
者，可酌加钩藤、天麻、石决明等，并重用桑寄生20
□黄沛森克以上；血尿顽固者，仍用阿胶，并加用炒蒲黄、仙
河北中医学院
干燥。苦寒，能清热解毒凉血，《玉楸药解》谓满。临床常用量为枳实10克，白术12
鹤草、大蓟、小蓟等。
制鳖甲、石菖蒲“地丁行经泻火，散肿消毒，治痈疽瘰克，荷叶10克。
按：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾功能衰竭
倪蔼然系河北省中医院主任医师、倪蔼然用此二药治夜间遗尿。他疬，疔毒恶疮。”蒲公英亦能消恶疮结核紫菀、当归
等病，病程较长，久病伤正，故以正虚为主要矛
教授，享受国务院特殊津贴专家，毕业认为夜间遗尿主要是因为膀胱失约，而而散滞气，马齿苋凉血而散肿，三药相倪蔼然临床常将此药对用于治疗
盾。据临床观察，慢性肾炎随着病程迁延和病情
于天津中医学院（现天津中医药大学），制鳖甲能入任脉，任脉循行过膀胱，能合，是取五味消毒饮之意。只要辨证为肠燥津亏、干结难下之便秘。当归补血
加重，多有一个由阳虚向阴虚的转变过程。此概
从事临床工作50多年，具有丰富的临床固约膀胱。而石菖蒲则取其开窍醒神火热毒盛所致痈肿疔疮，皆可应用。常以润肠通便，紫菀润肺下气，因肺与大
因久用温燥、渗利之品，或西药之激素、免疫抑制
经验，疗效显著。笔者有幸随师侍诊，一效，使其夜睡有尿意时能自行苏醒而用量为地丁、公英、马齿苋各15克。肠相表里，肺气得下则腑气得通，此乃
剂的长期、大量应用；或湿遏日久，化热伤阴；或肾
现将其临床常用药对经验介绍如下。排尿，因为夜间遗尿者往往是神经兴奋石菖蒲、甘草下病以治上也。二者配合降气通腑润
水不化阴津而溢于肌表等等，皆可导致阴精亏
忍冬藤、连翘性降低，因此用石菖蒲促进其自主苏醒倪蔼然常用此二药治疗虚性耳肠，临床用之多效。常用量为紫菀30
虚。此类患者相当常见，由此可知，肾阴虚是慢性
忍冬藤为忍冬的干燥茎枝，又名金排尿。临床常用量为制鳖甲、石菖蒲各鸣。石菖蒲，《神农本草经》谓其“开心克，当归15克。
肾炎病变中一个重要的病机。而慢性肾盂肾炎，
银花藤，性味苦，微寒，功用与金银花相12克。孔，补五脏，通九窍，明耳目”，开心孔葛根、姜黄、威灵仙
由于热邪久羁耗阴，故临床肾阴虚而水停者居
似，能清热解毒，疏散风热，因其为藤类黄芪、红景天、冬瓜子者，心本开窍于舌，但舌并非为窍，故有此三药为治肩臂诸痛之要药。威
多。因而在治疗之时，滋补肾阴、清利湿热之大法
药，走窜通络之性较强；连翘苦寒，虽能三药均入肺经，其中黄芪补益肺心寄窍于耳之说（王肯堂在《证治准绳》灵仙，《雷公炮制药性解》谓其“可升可
就显得特别重要。
疏散风热，但无走窜之性，与忍冬藤相气，红景天益气通脉，现代药理研究表中言“心为耳窍之客”）；且本经明言其降，为阴中之阳，故于经络无所不入”，
水肿迁延日久，壅塞气机，气行不畅；或久而气
伍，能使体内郁热宣透疏散于外。临床明红景天具有抗缺氧、抗心肌缺血作能通九窍而明耳目，又能补五脏，五脏其辛散温通，性猛善走，能通经络而止
伤，无力推血，血行缓慢，久而瘀滞，则致络阻血
运用指征是舌边尖红。郁热轻者，常用用，能有效提高携氧能力，从中医角度充盛则能濡养四肢九窍，故其与甘草相痛。姜黄辛散，温通经脉，通行气血而
瘀。血瘀既成，“血不利则为水”（《金匮要略》），水
忍冬藤12克、连翘10克，重者用忍冬藤来看，肺朝百脉，补肺气以助心行血，配能开窍以利耳。常用量为石菖蒲20通络止痛，尤长于行肢臂而除痹痛。葛
瘀交阻，复伤肾阴，形成恶性因果循环，导致病情日
15克、连翘12克。此即红景天益气通脉之义。冬瓜子，克，甘草10克。根通经活络，善入肩背颈项，三药相伍，
益危重。因此，血瘀亦为本病发病过程的一个不容
莲子心、龟板为冬瓜的干燥成熟种子，能清热化痰，枳实、白术、荷叶既能通行气血，又能祛风除湿，故无论
忽视的重要因素，确立大法，益气活血必不可少。
此乃仿交泰丸（黄连、肉桂）之意而排脓利湿。三者相伍，共奏顺性养真此三药为倪蔼然从枳术丸化裁而是气血瘀滞之肩臂疼痛，抑或是风湿痹
（陕西杜氏肾病学术流派传承工作室赵天才整理）
创。莲子心，《玉楸药解》谓其“苦寒泻排浊之功，其中黄芪补气养其真，红景来，原方为丸剂，“枳实三分、白术一两阻之肩臂疼痛，用之皆效。
火，治心烦上热证”，功能清心安神，较天益气通脉顺其性，冬瓜子化痰排脓为细末，荷叶裹之，烧饭为丸如桐子陈皮、甘草
之交泰丸中的黄连更兼安神一功；龟排其浊。临床用于肺功能不全者、肺大。主治老幼虚弱，食不消，脏腑耎”陈皮，《长沙药解》谓其“降浊阴而
板，咸、甘、微寒，能益肾滋阴潜阳，效同气虚兼痰者以及雾霾天气感染呼吸道（《阴证略例》）。倪蔼然将之改入汤剂，止呕哕，行滞气而泻郁满”，功能理气和
交泰丸之肉桂引火归元，但龟板益肾阴疾病者。常用量为黄芪、红景天、冬瓜用于脾胃气虚所致腹胀满。白术甘温，胃。甘草甘缓调其中，调和诸药，二者
之力尤胜。莲子心配龟板，清心火而滋子各15克。健脾益气；枳实破气消积散痞；荷叶利相配既能和胃，防止药后格拒呕吐，又
肾水，火降水济而心肾交。临床常用于地丁、公英、马齿苋湿升阳，《本草纲目》谓其“生发元气，禆能助胃更好地消化吸收药效。常用量
心肾不交之失眠，症见舌尖红甚而少苔此三药为治疗疔疮要药。三药均助脾胃”，三药相合能健脾益气，消积除为陈皮10克，甘草4克。
本版所载方药请在医师指导下使用 |
|
