支气管镜在肺癌诊断中的应用

支气管镜在肺癌诊断中的应用首都医科大学附属复兴医院呼吸科何耀红支气管镜检查的定义支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸
道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。支气管镜的分类硬质支气管镜（
rigidbronchoscopy）软性支气管镜（又称可弯曲支气管镜，flexiblebronchoscopy）根据成像的原理
可分为：（1）纤维支气管镜（2）电子支气管镜。支气管镜的发展史1897年德国科学家Killian用食管镜从气管内取出异物，这是历
史上第一次用硬质内镜进入气管支气管进行的硬质支气管镜检查。此后，硬质支气管镜沿用了将近70年，由于硬质支气管镜检查范围有限，且需
全身麻醉下操作，其临床应用有限。支气管镜的发展史随着光导纤维的发展，逐渐出现了可弯曲的内镜。1964年日本OLYMPUS公司的池田
设计了进入气管各分支的内镜，制成标准的光导纤维支气管镜。1967年正式命名为可弯曲纤维支气管镜（flexiblebronchof
ibroscope）支气管镜的发展史1987年2月，世界第一台电子可弯曲支气管镜上市。电子支气管镜操作时医生不再对着目镜进行，而是
对着显示屏，其图像更清晰、画面更逼真，操作更加方便。目前国内大多数医院已经使用电子支气管镜进行支气管镜检查。无论是用纤维支气管镜还
是电子支气管镜进行操作，统称为支气管镜检查。支气管镜检查项目及涉及的疾病广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜
透壁肺活检（TransbronchialLungBiopsy,TBLB）及经支气管镜针吸活检（TransbronchialNe
edleAspiration,TBNA）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支
气管镜活检术来确定诊断，这是最常用的一项检查项目。经支气管镜治疗术气道内激光消融技术经支气管镜氩等离子体凝固术经支气管镜高频电切割
及电凝治疗经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗经支气管镜（高压）球囊扩张术气道支架严重肺部感染及肺不张的治疗支气管镜在肺癌诊断中的应用根
据世卫组织最新数据显示，肺癌已是世界上最常见肿瘤之一，近年发病率及死亡率均呈逐年上升趋势。手术仍是目前肺癌最有效的治疗方法，大多数
患者确诊肺癌时已错过手术时机，而目前的化疗和放疗整体效果并不理想。早期诊断和手术是提高肺癌患者生存的关键，新技术对于肺癌的早期诊断
起到了重要作用。支气管镜诊断肺癌的方法1、支气管腔内型肺癌：活检、刷检和灌洗；荧光支气管镜（AFB）；窄谱高清晰支气管镜（NBI）
；光学相干断层成像技术（OCT）2、肺外周结节型肺癌：经支气管镜肺活检（TBLB）；超声引导下肺活检（EBUS-GS）；导航及定位
技术；共聚焦微探头。3、肺癌淋巴结转移：经支气管镜淋巴结穿刺（TBNA）；超声引导下淋巴结穿刺活检（EBUS-TBNA）。支气管腔
内肺癌活检、刷检和灌洗气管镜获得的标本是否可用于分子学检测？支气管腔内肺癌绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖于样本中肿瘤
细胞的绝对数（>100个），所占比例、保存程度，以及检测方法的敏感性。如果要进行分子学检测，建议平均抽吸活检4次。使用ROSE法评
估靶病灶样本中的肿瘤细胞负荷，细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测。如果负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等
基因突变。另外，取出的活检组织也可用于PDL-1检测，从而指导我们应用免疫抑制剂。支气管腔内肺癌——荧光支气管镜荧光支气管镜技术可
以发现普通支气管镜不易发现的原位黏膜下的病变明显提高其敏感性荧光支气管镜并不是用于诊断，而是为了能够指引活检白光支气管镜与荧光支气
管镜联合应用可有助于发现更多的病灶。支气管腔内肺癌NBI用蓝色光（415nm）和绿色（540nm）照射于可视化支气管黏膜，分别强调
表面的毛细血管和更深的黏膜下血管，同时减少其他波长的光散射与白光。NBI检测特征异常血管生成与发育异常的病变有关。同样可发现一些局
部的病变。可以根据血管的走向、形态来判断肺癌的分型，区别到底是鳞癌还是腺癌。——窄谱高清晰支气管镜（NBI）段建民蒋萍刘莉?医
学信息2019年13期支气管腔内肺癌荧光支气管镜和窄谱支气管镜可联合应用，可进一步提高敏感性。这两者的应用可指导接近10%的病人
治疗方向的改变更改治疗方案，为病人提供最合理的治疗方案。支气管腔内肺癌--光学相干断层成像技术（OCT）光学相干层析技术它利用弱
相干光干涉仪的基本原理,检测生物组织不同深度层面对入射弱相干光的背向反射或几次散射信号,通过扫描,可得到生物组织二维或三维结构图像
。支气管腔内肺癌——光学相干断层成像技术（OCT）对于腔内肿瘤，OCT是比较重要的检测手段之一。使用微型光学探针在气道内看到黏膜上
的形态，当出现病变时可通过形态改变发现问题。同样在原位的和局部的病变，存在黏膜的增厚或紊乱，帮助我们判断病变部位，进一步通过活检来
明确，看到病理和标本的相关性。支气管腔内肺癌--光学相干断层成像技术（OCT）的优点和前景OCT期望可以不利用活检仍可达到病理学的
诊断。OCT可用于研究癌前病变的自然病史，无需病变组织活检。可分辨高度和低度的癌前病变，可判断肿瘤侵袭深度可用于研究COPD及哮喘
的气道重塑过程。没有接触；视野范围广；穿透力达2~3mm；无需染料做对比增强；高分辨率2~16微米；提供结构和功能信息；适用于周围
小气道；出现移动尾迹的机会小；肺外周结节型肺癌——经支气管镜透壁肺活检（TransbronchialLungBiopsy,TBL
B）是针对肺周围部位肿块，结节性病灶及肺部弥散性浸润病灶病因诊断的有效方法。分为电透引导和无电透引导。对于弥漫性肺部病变阳性率更高
，为64%-79%。肿块、结节病变阳性率为58%-81%。对于外周病变，最常见的是TBLB，无论是电透下还是非电透下，可对病灶进行
活检。肺外周结节型肺癌——经支气管镜针吸活检经支气管镜针吸活检（TransbronchialNeedleAspiration,
TBNA）。穿刺针进展FleXNeedle穿刺针的优势在于其弯曲半径小（5mm）:可随支气管镜一同灵活弯曲，穿刺深度可控，（
5/10/15/20mm，四档可调节）：20mm的有效穿刺深度，便于穿到更远的组织取样。根据不同病灶的需要选择档位，可提高患者活检
检出率。肺外周结节型肺癌——R-EBUSR-EBUS可以识别病灶周围血管，并可根据探查PPL的超声图像内部结构(内部回声、血管和支
气管是否通畅、高回声区域形态)可将病灶分为三个类型，六个亚型判断各型在区分PPL良恶性病变中的诊断价值Ⅰ型：均质型(Ⅰa:血管
通畅且细支气管通畅；Ⅰb:没有血管和细支气管);Ⅱ型：点状或弧线型强回声(Ⅱa:没有血管；Ⅱb:伴有通畅的血管);Ⅲ型
：异质型(Ⅲa:点状或短线状的强回声；Ⅲb:没有点状或短线状的强回声)。肺外周结节型肺癌——EBUS-GS对于病灶≤30m
m时，病灶大小与EBUS-GS检出的阳性率无关；病灶≤10mm。并不影响检出率。其中对于恶性疾病的诊断率（84.4%）相对于良性疾
病的诊断率（67.4%）更高。提高诊断率和影响因素还有病灶的直径，超声下病灶是否包绕探头，CT影像见支气管征，病灶是否靠近中心相关
。——ENB（电磁导航）引导下肺活检肺外周结节型肺癌ENB引导下肺活检，实现实时导航，其诊断率为60-75%，诊断率接近于EBU，
且诊断率不受病灶大小及位置的影响。肺外周结节型肺癌——小结由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功
能，因此可用较细或超细支气管镜联合径向超声引导。普通光镜结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性。我们仍需要自己研读胸部CT，根
据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系在相应肺段各亚段支行TBLB也可提高活检成功率。肺癌淋巴结转移——经支气管镜淋巴结穿刺（T
BNA）EUBS-TBNA是指通过在超声图像实时引导下行经气管穿刺活检。在肺癌纵膈及肺门淋巴结转移的判断具有较高的敏感性（89~9
9%），特异性（100%）和准确性（92~99%），甚至被认为可替代传统胸腔镜技术进行肺癌分期。在纵膈结节病以及纵膈淋巴结的诊断中
也具有较高的敏感性（80~93%）。肺癌淋巴结转移——经支气管镜淋巴结穿刺（TBNA）总结日益创新的支气管镜技术使得肺癌诊断更早、
更准确、更趋非侵入性。周围型病变可由RP-EBUS/GS,ENB,UB/VB锁定。黏膜病变可以NBI和AFI确定；OCT允许细胞分
析无需活检。中央支气管旁病变可由EBUS-TBNA准确定位和采样。RP-EBUS/GS,CP-EBUS-TBNA,NBI和AFI已
确立了其技术及其应用ENB等新兴技术和OCT的数据不成熟，需要进一步的研究来建立他们的效用。介入诊断性呼吸病学是迅速发展的领域，目
的是以更安全、早期、微创和精准的模式来识别和诊断肺癌。我们能做什么？—活检、刷检和灌洗涂片（染色、病理、分子学检测）组织（病理
、分子学检测）灌洗液（培养、病理、分子学检测）支气管镜病灶刷检、活检支气管粘膜刷检、活检经支气管镜灌洗送检多学科合作放射科病理科
检验科肿瘤科诊断治疗THANKS!它能直接进入所需检查的病灶部位，采取病变组织和细胞学检查。由于可弯曲纤维支气管镜柔软，患者在仰卧或坐位均可检查，患者无需全麻，镜体细长且可到达气管支气管及其更远端，因而在气道病变的诊断和治疗中具有明显优势。上世纪八十年代，随着电子技术的发展，一种新的可弯曲支气管镜应运而生，即电子支气管镜。它是将电荷耦合器（CCD）安装在内镜前端代替原来的内镜头，由电缆代替纤维束传像，而不是通过棱镜或光导纤维传导。OCT是近些年由眼科和血管外科发展起来的，通过黏膜的病变来确定病灶。