1_慧福（1）

（）医院

市医保病历反馈不合理费用解释单

患者姓名 科别 医保类型 科室负责人 主管/接诊医生 反馈时间 年月日 是否涉及其他科室：（如涉及，请注明科室/项目/金额；如不涉及，请填“否”）

反馈意见（打印出来）：









































































反馈医生（手写签名）：



注：请完整填写表单内容，在“反馈意见”中以附件形式上传至医院医保办，检查单据、说明书等相关佐证材料可随表单一并上传。