CRRT枸橼酸抗凝王帆13975856242目录CONTENTS1CRRT的抗凝选择2枸橼酸抗凝原理3枸橼酸抗凝的应用与关注点4枸橼
酸中毒的预判与禁忌1CRRT的抗凝选择CRRT的构成与关键连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总
称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作
用。关键点2每天需要约40-50L的置换液关键点4滤器膜材料的选择关键点1需要既安全且有效的抗凝剂关键点3需要建立通畅
的血管通路CRRT主要抗凝方式低分子肝素其它无肝素普通肝素枸橼酸CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行
，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物用法首剂30U/kg，维持5-10U/kg
/h监测方式APTT/ACT>1.5-2倍优势疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和劣势HIT出血发生率高药代动
力学多变（90min-3h）受ATIII水平干扰低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少用法首剂15-30U/kg，维持5-10
U/kg/h监测方式抗Xa浓度0.25-0.35U/ml优势HIT发生率低更强的抗X因子活性更加稳定的药代动力学更加稳定的抗
凝效果劣势价格较贵代谢时间较长潜在出血风险较大不易被鱼精蛋白中和抗X因子活性不易检测无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择用法生理盐
水预冲管路优势出血风险低劣势滤器寿命短血液丢失多超滤不能达标治疗时间不能达标护士工作强度大还有别的优势吗？枸橼酸钠抗凝正逐渐成为
CRRT主流用法4%枸橼酸钠130-320ml/h(3-4mmol/L)监测方式滤器后游离钙0.2-0.4mmol/L优势
不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性劣势操作复杂存在枸橼酸蓄积风险KDIGO指南推荐CRRT抗凝首
选枸橼酸对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而
不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝2枸橼酸抗凝原理枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝
的作用机制+枸橼酸钠Ca2+枸橼酸螯合钙肝脏、骨骼肌、肾脏皮质HCO3-+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常he
aterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR血液滤过置换液4%枸橼酸钠滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分3枸橼酸抗凝
的应用与关注点用于IHD/SLED抗凝DACBE用于CRRT抗凝用于PE抗凝4%枸橼酸用于封管液用于HP抗凝枸橼酸的应用枸橼酸钠
抗凝准备工作（成品置换液）STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP2：管路预冲—建议肝素盐水预冲STEP3：常规药品
准备：抗凝血用枸橼酸钠溶液（4%）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）10%氯化钾（KCL）由置换液中直接补入时，应在置换液袋上做出明确
标记；置换液加入钾时，应将置换液平置，加钾后需摇匀；血液滤过置换基础液(4L)；5%碳酸氢钠(NaHCO3)STEP4：1-2个
液体输液泵、三通、延长管、注射器2小时内的动脉血气分析枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲先外接输液泵走枸橼酸（金宝机器直接从PBP泵走枸
橼酸）将枸橼酸输液管路通过三通连接至血滤管路的动脉端（红色）再外接输液泵走碳酸氢钠（蓝色）管路预冲：有严重出血的高危患者建议采用生
理盐水预冲枸橼酸的剂量与血流泵速相关枸橼酸钠速度为血流速度的2.2%-2.7%heaterPV血流速度通常为100-200ml/
minBLDSADVVPA枸橼酸钠泵速(ml/h)=1.3～1.6x血流速(ml/min)UFR4%枸橼酸钠枸橼酸钠一
开就应给足计量130-280ml/h推荐：血流150ml/min，枸橼酸200ml/h枸橼酸抗凝中的碱基调整1分子枸橼酸可以代谢成
3分子碳酸氢根10ml4%枸橼酸可代谢约7ml5%碳酸氢钠；考虑到会被滤器清除30%左右，实际代谢约5ml5%碳酸氢钠例如
：200ml/h枸橼酸相当于100ml5%碳酸氢钠4%枸橼酸5%碳酸氢钠抗凝方式碳酸氢钠剂量枸橼酸抗凝（透析液+置换液）/1L
×62.5ml/h-1/2枸橼酸量枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(ml/h)5%NaHCO3速度(ml/h)当血
流速度为150ml/min，枸橼酸速度为200ml/h时2000125-100=25303000187.5-100=87.590
4000250-100=150150肝素/低分子肝素/无肝素抗凝（透析液+置换液）/1L×62.5ml/h枸橼酸抗凝（透析液+置换
液）/1L×62.5ml/h-1/2枸橼酸量枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常heaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR
成品置换液枸橼酸钠滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分枸橼酸抗凝钙的平衡heaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUF
R4%枸橼酸钠上机前（2h内）测定基础离子钙<1.0mmol/L，应在做CRRT前输注葡萄糖酸钙10ml~20ml，再上机上机后
血气结果游离钙<0.90mmol/L，可考虑外周缓推葡萄糖酸钙10ml上机同时，也可考虑持续泵葡萄糖酸钙5ml/h，后根据血气结
果做微调枸橼酸钠抗凝：血气分析B点A点滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L患者外周血游离钙1.00–1.2
0mmol/LheaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR4%枸橼酸钠监测安全性—体内监测抗凝效果—体外速度调整--根据
血气分析滤器后游离钙（mmol/L)外周血游离钙（mmol/L)血流量调整（ml/min)枸橼酸调整（ml/h)5%碳酸氢钠调整（
ml/h)>0.551.0-1.2减少20-30ml增加20-40ml减少10-20ml0.4-0.551.0-1.2减少10m
l增加10ml或减少5ml0.20-0.41.0-1.2不变不变不变<0.201.0-1.2增加10ml减少10-20ml增加5-
10ml<0.200.8-1.0密切观察PH值水平，必要时补钙<0.20<0.8若合并代谢性酸中毒进行性加重，应高度怀疑枸橼酸中毒
，需立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢钠用量离子钙浓度与凝血关系Q4x4Q2hx4Day1Day2Q6–8h血气分
析监测频率0h24h4枸橼酸中毒的预判与禁忌枸橼酸中毒的血气特征及原理1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性中性PH=7
.40中性酸性4%枸橼酸钠酸性PH<7.405%碳酸氢钠减量碱性当枸橼酸在体内不能充分代谢时1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根
碱性酸性PH<7.40中性PH=7.40中性酸性4%枸橼酸钠酸性PH<7.405%碳酸氢钠减量碱性枸橼酸中毒表现为酸中
毒和低钙血症进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来游离钙进行性下降游离钙1.0-1.34%枸橼酸钠枸橼酸钙+游离钙<
0.5游离钙1.0-1.35%碳酸氢钠减量枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血压<90/6
0mmHg不可逆的低氧血症<60mmHg有氧代谢案例分析33岁青年男性，感染性休克，DIC，呼吸机纯氧维持，肝功能不全，PO26
5mmHg，去甲肾+多巴胺维持血压至90/60mmHg，床旁CRRT治疗，贝朗。拟行枸橼酸抗凝，CVVH持续治疗，超滤100ml
/h。血流150ml/min，枸橼酸200ml/h，置换液2000ml/h，钾12ml/4L，5%碳酸氢钠100ml/h。0
h血气PH7.19PO265mmHgPCO267mmHgK4.8mmol/LCa
1.12mmol/LHCO3-14mmol/LBE-11SpO292%2h血气PH
7.13PO258mmHgPCO267mmHgK5.2mmol/LCa0.78mmol/L
HCO3-11mmol/LBE-15SpO289%6h血气PH6.87PO258mmH
gPCO264mmHgK6.4mmol/LCa0.56mmol/LHCO3-12mmol/
LBE-20SpO291%枸橼酸中毒5小结小结1枸橼酸抗凝的关键点是合理补钙和准确调整碳酸氢钠2血流量越低
抗凝效果越好（100-180ml/min)3补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙4外周血游离钙反应安全性，滤器后游离钙反应有效性5抗凝效
果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸用量6对PT/APTT并无影响，ACT可明显延长7总钙/游离钙>2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考
6IHD枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝应用与IHD4%枸橼酸钠推荐用量：血流量：150~250ml/min血液透析器：低通或中通，不推荐高通
透析液量：300~500ml/min4%枸橼酸用量：240~400ml/h10%葡萄酸糖钙用量：0~40ml/h枸橼酸从动脉端（引
血端）接三通，外接输入泵泵入；速度为血流速度1.6~1.8倍；血流速度推荐150~250ml/min，枸橼酸推荐速度240~400
ml/h。治疗时间：4h超滤量：个体化制定枸橼酸抗凝应用与IHD4%枸橼酸钠4%枸橼酸钠推荐用量：血流量：150~250ml/mi
n血液透析器：低通或中通，不推荐高通透析液量：300~500ml/min4%枸橼酸用量：240~400ml/h10%葡萄酸糖钙用量
：0~40ml/h枸橼酸从动脉端（引血端）接三通，外接输入泵泵入；前段输入80%，后段输入20%；速度为血流速度1.5~1.6倍；
血流速度推荐150~250ml/min，枸橼酸推荐速度220~400ml/h。治疗时间：4h超滤量：个体化制定枸橼酸抗凝应用与IH
D透析液透析量ml/min血流量ml/min枸橼酸量ml/h补钙量备注无钙300~500150~280240~40050~60ml
/h有低钙血症风险；不推荐含钙1.25150~250260~400不补钙提前30分钟停枸橼酸含钙1.5280~400不补钙提前15
分钟停枸橼酸含钙1.75300~400不补钙有高钙血症风险；不推荐以上是整理部分单位研究样本后的汇总，仅供参考。由于类似样本量小，
且随机对照实验缺失，尚待进一步的高强度证据。枸橼酸抗凝应用与IHD推荐方案：透析液透析量ml/min血流量ml/min枸橼酸量ml
/h补钙量备注含钙1.5500200前：200~220后：40~80一般不补钙；提前20分钟停枸橼酸华西医院、湘雅医院等经验，枸橼
酸分段法含钙1.5500250375不补钙湖北部分医院经验；武汉同济、湖北省人民医院等建议：1、采用湿膜滤器；2、采用进口滤器和管
路；3、采用双泵透析滤过机7SLED枸橼酸抗凝SLED的概念和特点持续性低效率透析（SLED）1988年首次由堪萨斯医科大学提出。
SLED是将传统IHD与CRRT“杂合”，形成一种介于二者之间的新型持续性血液净化模式。采用血液透析滤过机（即双泵透析机）。1、血
流动力学较IHD稳定2、溶质清除比CRRT迅速3、对抗凝要求较CRRT低4、费用相对更低，易于维护可以按床旁血滤来收费，效益更好。
SLED枸橼酸抗凝模式4%枸橼酸钠置换液1、治疗时间：6~18小时2、血流速度：100~200ml/min3、枸橼酸速度：150~
300ml/h4、透析液速度：100~300ml/min5、置换液速度：50~100ml/min；前置换8小结-不同血液净化模式对
比小结---不同血液净化模式对比治疗特点CRRTSLDEIHD治疗时间>12小时6~18小时4小时血流量（ml/min）100~200100~200200~300透析液流量（ml/min）25~50100~300500~800置换液流量（ml/min）35~5050~1000血流动力学稳定相对稳定不稳定操作要求复杂较简单简单治疗费用高较低低4%枸橼酸抗凝时流量（ml/h）130~280150~300240~400青山依旧，利康长久！ThankYou务实·严谨·高效·创新（KDIGO是一个全球性的非营利性的基金会，致力于改善世界各地的肾脏疾病患者的护理和成果。成立于2003年，作为一个独立注册的非营利基金会由国际板块创建，是由全国肾脏基金会管理，在美国有11年的指南制定和实施经验。） |
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