《中国失眠障碍诊断和治疗指南》儿童部分

《中国失眠障碍诊断和治疗指南》儿童部分2016年6月，中国睡眠研究会专家组起草的《中国失眠障碍诊断和治疗指南》由人民卫生出版社出版。我有幸
参与了该指南儿童失眠部分的撰写，在此整理分享，希望对专业人员以及家长有所启发和帮助。定义AASM将儿童失眠定义为：在睡眠时间安
排符合该年龄儿童需求且睡眠环境条件适合的情况下，儿童持续存在睡眠启动、睡眠持续、或睡眠质量等问题，并导致儿童及家庭的白天功能受损。
诊断（标准）儿童失眠障碍属于DSM-5的失眠障碍和ICSD-3的慢性失眠障碍诊断类别，需满足相应的诊断标准。与成人不同的是，儿
童失眠症状通常由家长报告，反映了家长对儿童睡眠的主观认识，包括了睡眠抗拒、入睡困难、频繁夜醒、早醒和不能单独入睡等，相关的白天功能
损害包括过度困倦、注意力不集中、学习成绩差、多动和情绪行为问题等。对于儿童，在临床实践和研究中较少使用“失眠障碍”一词，因此本节的
“失眠”泛指“失眠障碍”和“失眠症状”。分类（标准）儿童失眠主要是指就寝问题（BedtimeProblems）和夜醒（Nig
htwakings），分别属于儿童行为失眠（BehavioralInsomniaofChildhood）的两种类型：入睡行为限
制不足型（Limit-SettingType）和睡眠启动相关（Sleep-OnsetAssociationType）。儿童可
同时有以上两种类型的失眠，即混合类（MixedType）。青少年失眠与成人失眠类似，此部分仅介绍儿童失眠的两种类型。（1）就寝
问题/入睡行为限制不足型因父母或照看人对儿童的就寝行为缺乏明确的限制，儿童表现为拒绝就寝或拖延就寝时间。在设定的就寝时间，儿童拒
绝上床睡觉、上床后难以入睡或反复提出各种要求以拖延就寝时间。儿童一旦入睡，睡眠质量一般正常，但睡眠时间会减少30-60分钟。（2
）夜醒/睡眠启动相关型睡眠启动相关问题是指入睡或夜醒后重新入睡所依赖的特定条件，有积极和消极之分。积极睡眠启动相关行为（如吮手指
或抱安抚物），是儿童可独立完成的；而消极睡眠启动相关行为则需要依赖外界干预（如抱或摇睡、喂食和父母陪伴）或特定外界刺激（如开灯或电
视），是儿童无法独立完成的。当这些特定的依赖性入睡条件不能满足时，儿童表现为难以独自入睡、潜伏期过长、频繁夜醒或夜醒后难以再次入睡
，需要这些特定的依赖性外界条件出现后才能完成入睡过程。流行病学不同研究采用的失眠定义、调查方法和取样人群等不同，所以报告的儿童
失眠发病率差异很大。国外研究显示，20-30%的幼儿存在就寝问题和夜醒，15%的学龄儿童表现出就寝抗拒，9-24%的青少年经历过慢
性失眠。江帆等于2003年对上海市1～23个月幼儿的调查显示，入睡困难和夜醒的发生率分别为32.3%和61.9%。Liu等对石家庄
市学龄前儿童的调查显示，就寝抗拒的发生率高达69.5%，而睡眠潜伏期长和夜醒的发生率高于30%。Wang等对深圳市学龄儿童的调查显
示，就寝抗拒的发生率为22.9%，而睡眠潜伏期长和夜醒的发生率分别为6.9%和5.2%。香港地区报告的儿童失眠发病率低于10%。
病理机制和假说儿童失眠的病理机制涉及生理、生物节律、神经发育、环境和行为等多层次因素，可从易感因素（predisposingf
actor）、促发因素（precipitatingfactors）和维持因素（perpetuatingfactors）进行分析
。易感因素包括生物节律失调、内稳态紊乱、睡眠稳定性和自我调节能力延迟出现或倒退、以及其他神经发育过程异常(如语言、运动和排便控制发
育障碍)、躯体或精神疾病、易觉醒和困难气质等。在这些易感因素基础上，儿童受到一些环境促发因素的作用，导致出现失眠症状，进一步在维持
因素作用下，失眠症状持续存在。儿童失眠涉及众多的促发因素和维持因素，如放任型教养方式、教养冲突、不当的哄睡方式（如拍睡、摇睡、抱睡
和奶睡等）、父母对儿童睡眠的不现实期待、不良的家庭环境、以及应激事件等。临床评估和鉴别诊断（专家共识）儿童失眠的临床评估应考
虑的因素包括：睡眠时间、睡眠节律、睡眠相关事件、日常行为、情绪及认知功能等。此外，儿童失眠是生物、环境和心理行为因素共同作用的结果
，与社会、职业和家庭因素密切相关，因此评估是需要同时考虑社会家庭状况，有时还需详细询问儿童遭遇的生活事件，如父母离异、转学和搬家等
。总之，儿童失眠的临床评估需要覆盖儿童的病史、心理和社会特性等方面综合因素。（1）病史采集应仔细询问儿童的病史，包括失眠的起病
时间、过去2-4周的睡眠/觉醒状况、失眠的演变过程、既往就诊史、用药史以及白天功能损害等。还应评估儿童是否合并其他睡眠障碍、躯体或
精神疾病。“小熊”（BEARS）睡眠筛查工具有助于临床门诊工作中系统地询问睡眠相关病史：就寝问题（BedtimeProblem
s，B）、白天过度嗜睡（ExcessiveDaytimeSleepiness，E)、夜醒（Awakenings，A）、睡眠时间
及规律（RegularityandSleepDuration，R）和睡眠呼吸障碍（SleepDisorderedBrea
thing，S）。（2）神经心理发育和学校史失眠儿童的神经心理发育和学校史通常无特异性。值得注意的是，失眠儿童虽常伴有焦虑和抑
郁等消极情绪，但学业成绩通常优异。儿童有时可能因过于关注失眠对学业成绩的影响而症状加重。（3）家族史儿童的一级亲属通常存在失眠
（史），可作为基因易感性和环境影响的指标。（4）情绪行为问题需评估儿童的情绪行为问题，如焦虑、抑郁、攻击性和多动等。（5）体
格检查和其他辅助检查体格检查往往不具有特异性，但有助于识别继发性失眠症状。（6）睡眠评估I标准化睡眠问卷/量表标准化问卷
或量表对于评估儿童失眠具有一定的临床应用价值。目前，国内的儿童和青少年睡眠模式和质量评估的标准化问卷/量表有儿童睡眠习惯问卷（Ch
ildren’sSleepHabitsQuestionnaire，CSHQ）和儿童睡眠紊乱量表（SleepDisturban
ceScaleforChildren，SDSC）。CSHQ适用于4-10岁儿童，SDSC适用于6-14岁儿童。婴幼儿阶段国内
尚无标准化问卷，仅有的简明婴儿睡眠问卷（BriefInfantSleepQuestionnaire，BISQ）可用于了解0-
3岁婴幼儿的睡眠状况，但没有评分系统及划界值确立。II睡眠日记睡眠日记（SleepDiary/Log）能够反映儿童入睡潜伏
期过长（入睡或睡眠发起困难）、夜醒和早醒（睡眠维持困难）方面的情况，帮助确定儿童的失眠症状和严重程度、睡眠节律以及睡眠时间等。在怀
疑失眠的情况下，睡眠日记还可提供就寝或睡前活动、药物使用和白天活动等方面的信息。此外，患儿或家长对睡眠困难的主观感知有时比睡眠日记
显示的结果严重得多，则提示睡眠错感（SleepMisperception）。睡眠日记通常需要持续记录两周或以上，至少也要记录一周
以确认儿童的睡眠-觉醒规律和变动性。III多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）PSG是睡眠评估的金标准。当
儿童可能存在睡眠呼吸暂停障碍、睡眠相关运动障碍和嗜睡障碍等时，需采用PSG进行评估诊断。但是，不推荐PSG单纯用于评估儿童失眠，即
PSG并非评估儿童失眠的必要程序。IV体动记录检查（Actigraphy）体动记录检查可用于客观评估儿童夜间的睡眠模式（如睡眠
时间、睡眠潜伏期和夜醒等），是一种简便的儿童睡眠/觉醒评估工具。腕表式体动记录检查仪外观类似手表，通过检测身体活动评估睡眠，适用于
各年龄儿童。行为治疗（标准）儿童失眠最常用的治疗方法是行为治疗。大量证据显示，行为治疗对儿童失眠的干预效果显著，应当作为儿童失
眠的首选干预方案。主要包括以下多种技术:（1）良好的睡眠卫生习惯儿童失眠的行为治疗通常需要指导儿童建立良好的睡眠卫生习惯。如果
儿童的睡眠卫生习惯持续不良，其他行为治疗技术也很难起效。良好的睡眠卫生习惯包括多个方面，包括规律的作息时间、舒适的睡眠环境、有助于
睡眠的身体活动（睡前应避免剧烈的身体活动）、避免摄入咖啡因、以及控制和减少屏幕暴露等。（2）标准消退法从安置儿童上床睡觉到早上
起床，除了出于安全和健康方面的考虑，需要忽视儿童的不当行为（如哭闹、叫喊）。目标是通过撤去对不当行为的强化而使其减少或消失。（3
）渐进消退法在预设的一段时间内先忽视儿童的睡前不当行为（哭闹、发脾气或反复要求），然后再简短察看儿童的状况。可使用渐变时间（如先
5分钟，再10分钟）或固定时间（每隔5分钟）。与标准消退一样，其目标是培养儿童的自我安抚能力，使儿童能够不依赖外界特定条件而学会独
立入睡。（4）良好睡前程序帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序，为睡眠做好准备。可以暂时性地推迟儿童的就寝时间，以便
能在希望的时间内睡着，随后按照一定的时间表（如15分钟）逐渐将就寝时间提前。如果儿童不能在希望的时间内睡着，就让儿童起床，在安静平
和的环境下，儿童想睡了再上床。（5）定时提前唤醒事先对儿童夜醒规律进行详细记录，然后在常规夜醒时间前15-30分钟，轻拍唤醒儿
童，再让其重新入睡，从而使常规夜醒不再出现。这一方法尽管在临床随机对照研究中被证明有效，但是父母接受度较低，且不适用小年龄儿童。
（6）父母教育/预防通过对家长进行宣传教育预防睡眠问题的发生，这通常要与其他行为治疗技术结合使用。（7）认知重建指导儿童或家
长调整失眠有关的消极思维。例如，“今晚或许能睡好”代替“今晚一定睡不着”；“每个人的睡眠需求都不一样”代替“必须睡够8小时”。（
8）放松训练可采用想象放松、渐进性肌肉放松和呼吸放松等多种方法。（9）睡眠限制限制儿童卧床时间，使卧床时间尽量接近实际睡眠时
间，提高睡眠效率。等儿童睡眠效率提高到满意的程度后，再逐渐延长卧床时间以增加睡眠时间。（10）刺激控制限制在床上或卧室内进行干
扰睡眠的活动（如看书、电子产品使用、玩玩具、跑跳），建立积极的入睡行为习惯。药物治疗(临床建议)当行为治疗无效或效果不显著
时，可采用药物治疗儿童失眠。药物治疗通常只用于儿童慢性失眠，并要与行为治疗联合使用，且用药时间不宜过长，需严密监测。药物治疗应当由
精通儿童睡眠医学的专家实施。需强调的是，FDA至今未批准任何一种专门治疗16岁以下儿童失眠的药物，且治疗成人失眠的多数药物不推荐用
于儿童。因此，药物应作为其它治疗无效的基础上最后选择。儿童失眠药物治疗的有效性、安全性和耐受性方面尚缺乏足够的循证支持，更多是基
于临床经验。当存在药物的适应证时，建议考虑以下方面：①药物应当针对主要症状；②使用失眠药物前应先治疗其他睡眠障碍（如OSA、RLS
和PLMD等）；③选择药物需权衡利弊，与儿童的年龄和神经发育水平适应。儿童失眠可选用的治疗药物类型包括抗组胺类、α-受体激动剂、褪
黑素、铁剂、BzRAs等。（完）个人感受我有幸参与了《中国失眠障碍诊断和治疗指南》儿童部分的编写工作。这部分简明扼要地论述了儿
童失眠的定义、诊断、分类、流行病学、病因学、临床评估、以及治疗（包括行为治疗和药物治疗），为儿童失眠临床诊治提供了依据。我个人的一
点临床体会是，在遵循指南的情况下，充分结合儿童及家庭的具体情况，选择适宜工具进行评估诊断，并且灵活运用行为治疗的各项技术，必要时进
行药物治疗。王广海，现为国家儿童医学中心-上海儿童医学中心发育行为儿科心理睡眠咨询师、儿科转化医学研究所副研究员，精神病和精神卫
生学硕士研究生导师，国家二级心理咨询师，华东师范大学临床心理学博士，美国国立儿童医学中心（Children''sNational
MedicalCenter）睡眠医学联培博士，中国医师协会睡眠医学专业委员会儿童组委员兼秘书、对外交流委员会委员，中国认知科学学会神经教育学分会委员，中国睡眠研究会儿童睡眠学组委员，美国睡眠医学会（AASM）会员，上海市临床心理与心理咨询督导专业委员会会员，BehavioralSleepMedicine、《心理学报》等审稿人。主要研究方向为儿童睡眠和社会情绪发展及其相关认知神经机制，承担国基金青年和上海卫计委等科研项目，发表SCI和国内核心论文30余篇，参与制定《中国失眠障碍诊断和治疗指南》（儿童部分）和《0岁-5岁儿童睡眠卫生指南》，主译《孤独症谱系障碍儿童睡眠问题实用指南》一书。擅长儿童睡眠问题、心理行为问题，以及孕产压力、失眠、抑郁等咨询和干预。