《CSCO胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识(2019年版)》要点
??胆道系统肿瘤(BTC)主要包括胆囊癌(GBC)和胆管癌(CC)，约占所有消化系肿瘤的3%，绝大多数为腺癌，侵袭性强，预后极差，5年存活率＜5%。BTC全球发病率呈现上升趋势，其中亚洲国家最为常见。
1??BTC的诊断原则
1.1??胆囊癌(GBC)
超声波是GBC的首选检查方法，可用于初步诊断和随访。增强CT对于GBC的诊断敏感性高达90%，特别是T2期及以上的肿瘤。MR对于胆囊壁增厚的判断比CT更准确。PET/CT对GBC诊断的灵敏度优于MR，可以发现胆囊癌早期病变，并可检出直径≤1.0cm的转移淋巴结和转移病灶。ERCP对胆囊癌常规诊断意义不大。
1.2??胆管癌(CC)
超声波是评价胆道梗阻的最常用初始检查方法。增强CT检查可以发现肝内肿块型病灶以及胆管壁增厚和强化，但对肝外胆管癌的诊断具有局限性，因为许多肝外胆管癌并不表现为可见的病灶。MR/MRCP能够清晰、完整地显示胆管系统，了解胆管梗阻的部位及管周浸润情况，特别适用于评估管周浸润型胆管癌。血清CA19-9在CC的诊断、随访期间判断肿瘤是否根治切除和评估进展期的治疗效果中有一定的意义，特异性为92.7%，敏感性为50%。部分病例CEA、CA125亦可作为随访指标。
1.3??活检原则
病理组织学和/或细胞学检查是确诊胆囊癌的唯一依据和金标准。
1.4??鉴别诊断
胆囊癌需要与胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊结石、肝细胞癌侵犯胆囊以及节段型或局限性腺肌增生症等鉴别。胆管癌需要与肝细胞癌、肝转移癌、胰头癌、十二指肠乳头癌、胆道良性肿瘤、胆道结石以及胆管炎性狭窄相鉴别。检测血清IgG4有助于鉴别IgG4相关性胆管炎。
1.5?BTC的分子病理学
2?BTC的分期
本共识中对于BTC的分期采用UICC/AJCCTNM分期系统(2017年第八版)，肝门部胆管癌(pCCA)可以根据Bismuth-Corlette标准进一步划分。
3?BTC外科治疗
3.1??胆囊癌外科治疗
3.2??肝内胆管癌外科治疗
3.3??肝门部胆管癌外科治疗
3.4??远端胆管癌外科治疗
4?BTC放射治疗
放射治疗在术后辅助以及局部晚期病灶的姑息治疗上占据重要地位。根据肿瘤的侵及范围，以及是否可手术切除，放射治疗可分为三类：可手术切除的术后辅助放疗、术前局部晚期新辅助放化疗、不可手术切除的以及转移性BTC的姑息放疗。
4.1??肝内胆管癌
4.1.1??术后辅助放化疗???目前并不推荐对手术时达到R0切除、N-的患者行辅助放疗。而仅对R1/2或N+者推荐进行术后辅助放疗(证据等级2A)。
4.1.2??术前新辅助放化疗???基于现有研究结论，建议在如下情况下可以考虑进行新辅助放疗：①肝内病灶长径≤6cm；②肝内病灶及淋巴结转移在手术切除范围内；③无肝内及肝外播散转移。新辅助放疗模式可参考肝外新辅助治疗方案，也可采用SBRT技术，参考剂量模式为40Gy/5F(证据等级3)。
4.1.3??局部晚期姑息治疗可参见肝外胆管癌治疗部分
4.2??肝外胆管癌(包括肝门部及远端胆管癌)
4.2.1??术后辅助放化疗???目前推荐：?①对于可手术切除的肝外胆管癌，若为R0切除但pT3/4或N+；②R1/2术后，推荐进行以5FU或卡培他滨为基础的放化疗(证据等级2A)。
4.2.2??术前新辅助放化疗???建议对T3以上或者N+的局部进展期病灶可考虑行术前放化疗，可能降低分期，提高手术切除率(证据等级2B)。
4.2.3??不可手术切除及转移性胆管癌的姑息放疗???目前对姑息性放疗的推荐：?①对于BTC存在广泛淋巴结转移，放疗靶区范围较大者，优先考虑常规剂量放疗联合同步化疗(证据等级2A)；②对于局限的肝内胆管癌，优先考虑SBRT治疗(证据等级2B)，而肝外胆管及胆囊癌尽管存在淋巴结转移，但病变较局限者，或仅针对局限病灶行减症放疗，同样可考虑SBRT治疗，但需严格考量放疗剂量及正常组织的耐受性(证据等级3)。
4.3??胆囊癌
术后辅助、新辅助以及局部晚期放射治疗参照肝外胆管癌(肝门部胆管癌)治疗部分，仅放射治疗淋巴结靶区需包括肝门淋巴结、肝十二指肠、腹腔干淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜淋巴结以及腹主动脉引流区。
5?BTC的系统治疗
5.1??辅助化疗
BTC具有较高的复发率和远处转移率，因此有必要进行术后辅助化疗。根据已发表的Ⅲ期临床研究结果，综合专家共识，作如下推荐：(1)基于Ⅲ期随机对照BILCAP研究结果，推荐口服卡培他滨半年为肝内外胆管癌及肌层浸润性胆囊癌患者术后标准辅助化疗方案(证据等级1A)。(2)基于一项日本多中心Ⅲ期研究结果，胆囊癌患者术后采用5-FU联合丝裂霉素C(MMC)方案辅助化疗可提高5年无疾病生存率和5年总生存率，因此亦可选用该方案(证据等级2B)。(3)基于Ⅲ期随机对照PRODIGE-12研究结果，吉西他滨联合奥沙利铂方案辅助化疗并不能提高BTC术后的RFS和OS，故不推荐该方案用于BTC术后的辅助治疗(证据等级2B)。因BTC辅助治疗的循证医学证据较少，根据部分Ⅱ期临床研究结果以及晚期BTC的常用治疗方案，综合专家共识，也可选用以5-FU或吉西他滨为基础的方案用于BTC术后辅助化疗，如吉西他滨联合顺铂、吉西他滨联合卡培他滨、吉西他滨联合替吉奥，以及卡培他滨联合奥沙利铂等方案(证据等级2A)。建议继续开展相关临床试验以优化BTC的辅助治疗策略。
5.2??新辅助化疗
目前新辅助化疗在BTC治疗中的作用尚缺乏高质量临床研究结果支持。鉴于ABC-02研究中吉西他滨联合顺铂方案化疗在晚期BTC中的作用，综合专家共识，可考虑将该方案用于BTC的新辅助化疗(证据等级2A)。对于部分拟接受肝移植的肝门部胆管癌患者而言，有研究表明肝移植术前接受新辅助治疗可显著提高生存率(证据等级2B)，可考虑选用。鉴于BTC新辅助治疗的循证医学证据极少，建议开展相关临床研究以明确新辅助治疗在BTC治疗中的作用。
5.3??晚期系统治疗
晚期BTC以系统性药物治疗为主。根据已发表的Ⅲ期临床研究结果，综合专家共识，作如下推荐：?(1)基于Ⅲ期随机对照ABC-02研究结果，推荐吉西他滨联合顺铂为晚期BTC的一线标准治疗方案(证据等级1A)，该方案可将晚期BTC患者的OS从8.1个月提高到11.7个月。(2)基于Ⅲ期随机对照JCOG1113/FUGA-BT研究结果，吉西他滨联合替吉奥方案用于晚期BTC的一线治疗，其疗效不劣于吉西他滨联合顺铂方案，因此亦推荐该方案作为晚期BTC的一线治疗选择(证据等级1A)。(3)对于肾功能不全的晚期BTC患者，可选用吉西他滨联合奥沙利铂方案，以替代顺铂，减少肾毒性(证据等级2A)。基于部分Ⅱ期研究结果，其他可选择的两药联合一线治疗方案包括吉西他滨联合5-FU、吉西他滨联合卡培他滨、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇、奥沙利铂联合5-FU、奥沙利铂联合卡培他滨、顺铂联合卡培他滨，以及白蛋白紫杉醇联合替吉奥等，可根据各医疗中心的使用经验及患者的具体情况选用(证据等级2B)。对于PS2的患者，可考虑吉西他滨单药治疗(证据等级1B)。鉴于两药联合方案治疗晚期BTC的OS仍较短，目前亦有部分研究初步探索了三药方案一线治疗BTC的有效性和安全性。吉西他滨/顺铂/白蛋白紫杉醇方案获得了11.8个月的PFS及19.2个月的OS；吉西他滨/亚叶酸钙/卡培他滨方案获得了13个月的OS；奥沙利铂/伊立替康/替吉奥方案获得12.5个月的OS；这些研究均表明三药联合方案化疗在晚期BTC治疗中可能带来更高的有效率和进一步的生存获益，但三药方案的毒性较为明显。根据以上临床研究结果，综合专家共识，推荐在有经验的中心，筛选体能状况较好的BTC患者使用三药方案一线治疗，并严密监测毒副反应(证据等级2B)。鉴于晚期BTC药物治疗的循证医学证据仍较少，建议继续开展相关临床试验以优化晚期BTC的治疗策略。晚期BTC二线化疗的循证医学依据较少。基于Ⅲ期随机对照ABC-06研究结果，在积极控制症状的基础上，奥沙利铂联合5-FU(mFOLFOX)方案二线化疗可将OS从5.3个月提高到6.2个月，因此推荐该方案为晚BTC二线治疗的标准方案(证据等级ⅠA)；根据一项随机Ⅱ期研究结果，使用伊立替康联合卡培他滨方案二线化疗可较伊立替康单药二线化疗提高1.3个月的PFS，耐受性良好，也可选用(证据等级2A)。
5.4?BTC?的免疫治疗
免疫检查点抑制剂在BTC的治疗中做了许多探索。目前尚无辅助治疗证据。鉴于纳武利尤单抗联合GC方案有效率达36.7%，中位OS15.4个月，故该方案可作为一线治疗的选择(证据等级2A)。对于晚期二线及以上且MSI-H的患者，可选择应用帕博利珠单抗治疗(证据等级2A)。
6?BTC的随访
BTC的随访目前尚无统一的标准，一般根据疾病的不同阶段具体安排。随访内容一般包括：临床检查、血液检测，包括血常规、生化、肿瘤标志物(CEA、CA19-9)及胸腹盆腔CT或胸部CT，腹部MR扫描。根治性术后的患者，两年以内每3个月随访1次；2～5年期间6个月随访1次；5年后随访时间可以延长至一年一次。对术前CEA和(或)CA19-9升高的患者，若实验室检查发现二者或单一指标升高，可以随时安排临床检查，包括血液检测［包括血常规、生化、肿瘤标志物(CEA、CA19-9等)］及胸腹盆腔CT或胸部CT、腹部MR扫描。晚期患者在接受全身或局部治疗期间，按评价疗效要求或根据并发症，8～12周随访一次。CA19-9和(或)CEA可用于病情监测。
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