《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
??一、概述
结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。
(二)分类
1．原发性肺结核：?指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2．血行播散性肺结核：?包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：?由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
(1)浸润性肺结核：
(2)空洞型肺结核：
(3)结核球：
(4)干酪性肺炎：
(5)纤维空洞型肺结核：
4．气管支气管结核：?指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5．结核性胸膜炎：?包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
???(三)流行病学
我国疫情：?据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制
(一)诱因或危险因素
1．传染源：?结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。
2．传播途径：?结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3．易感人群：?影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
(二)病理生理
1．基本病理变化：?结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2．病理变化转归：?结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
(三)机制与病理结局
1．原发感染：?在结核病普遍流行的国家和地区，人们常受到结核菌的感染，成为潜伏结核感染者。
2．结核病免疫和迟发性变态反应：??结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫处于次要地位。
3．继发性结核：?继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：一种是原发性结核感染时期潜伏在病灶中的结核菌重新增殖而发生的结核病，此为内源性复发；另一种是由于受到结核菌的再感染而发病，称为外源性重染。
三、诊断与转诊
(一)诊断步骤
具有结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等)，或伴呼吸道症状者(咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血)，或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者，应考虑为肺结核可疑者，需进一步完善相关检查明确是否为肺结核。
(二)诊断依据与方法
?1．临床表现：
(1)危险因素：
(2)症状：
①呼吸系统症状：?咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。
②全身症状：?发热是最常见症状，多为午后潮热，中低热为主，少数可出现高热。
(3)体征：?体征多寡不一，取决于病变性质及范围。
2．辅助检查：
?(1)基层医疗机构：
①X线胸片检查：?是诊断肺结核的常规首选方法。
②直接涂片抗酸杆菌镜检：?是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104条/ml方能检测阳性。
③结核菌素皮肤试验(TST)：?用于判断是否存在结核菌感染，而非结核病。
④胸水检查：?存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
(2)结核病定点专科医院或综合医院：
①胸部CT：CT较普通X线胸片检查更敏感，能发现隐匿的胸部微小病变和气管支气管内病变，并能清晰显示肺结核病变特点和性质、病灶与支气管的关系以及纵隔淋巴结有无肿大。
②结核菌培养：?结核菌培养为痰结核菌检查提供准确可靠的结果，灵敏度高于涂片，常作为结核病诊断的“金标准”。
③支气管镜检查或其他病理组织学检查：?支气管镜检查常应用于临床表现不典型的肺结核以及气管支气管结核的诊断，可以在病变部位钳取活体组织进行病理学检查和结核菌培养，同时可采集分泌物或支气管肺泡灌洗液进行结核菌的涂片、培养以及核酸检测。
④结核菌核酸检测：?以核酸扩增技术为基础的多种分子生物学诊断方法可检测标本中结核菌的核酸。
⑤g-干扰素释放试验(IGRA)和结核抗体检测：IGRA是通过检测结核菌特异性抗原早期分泌抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)刺激T淋巴细胞所产生的g-干扰素水平，进一步判断机体是否存在结核菌感染。
(三)诊断标准与诊断流程
1．根据病史、影像学和结核菌检查结果可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
??(1)疑似病例：?符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或TST强阳性或IGRA阳性。②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。
(2)临床诊断病例：?符合下列条件之一者为临床诊断病例：
①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动f生肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。
②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。
③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。
④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动I生肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。
⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。
⑦单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水ADA明显升高，伴有TST阳性或IGRA阳性。
(3)确诊病例：?符合下列条件之一者为确诊病例：①痰涂片阳性性肺结核。符合下列3项之一者：A2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。b1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。c1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。②仅培养阳性肺结核。同时符合下列2项者：A痰涂片阴性。b肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性(如PCR、xpertMTB/RIF)。④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。
2．若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：
(1)TST。
(2)IGRA、结核抗体检测。
(3)胸部CT(需与其他疾病鉴别诊断时)。
(4)支气管镜检查(怀疑存在气管支气管结核或肿瘤者)。
(5)气管支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。
??(四)鉴别诊断
1．肺炎：
2．慢性阻塞性肺疾病：
3．支气管扩张：
4．肺癌：
5．肺脓肿：
6．纵隔和肺门疾病：
7．其他发热性疾病：
(五)转诊
1．紧急转诊建议：
(1)存在较严重的合并症或并发症：?大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。
(2)治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：?急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
2．普通转诊建议：
(1)临床疑似肺结核者。(2)直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。(3)肺结核治疗过程中出现明显不良反应者。(4)抗肺结核治疗效果不佳者。
3．转诊流程与要求：
四、治疗
肺结核的治疗包括化学治疗、对症治疗以及手术治疗等，其中化学治疗是核心。
?（一）治疗原则
结核病化学治疗的基本原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。
(二)肺结核的化学治疗
1．常用抗结核病药物：
(1)异烟肼(INH，H)：??异烟肼是一线抗结核药物中单一杀菌力最强的药物，特别是早期杀菌力。
(2)利福平(RFP，R)：?对巨噬细胞内外的结核菌均有快速杀菌作用，特别是对偶尔繁殖的C菌群有独特杀菌作用。
(3)吡嗪酰胺(PZA，z)：具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌。
(4)乙胺丁醇(EMB，E)：成人口服剂量为0.75g/d。
(5)链霉素(SM，S)：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。
2．标准化学治疗方案：
(1)初治活动性肺结核(含痰涂片阳性和阴性)：?通常选用2HRZE／4HR方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次，d，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平1次，d，共4个月。
(2)复治活动性肺结核(含痰涂片阳性和阴性)：?常用方案为2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE。
(3)耐药结核和耐多药结核：对至少包括异烟肼和利福平在内的2种以上药物产生耐药的结核为耐多药结核(MDR-TB)。
WHO根据药物的有效性和安全性将治疗耐药结核的药物分为A、B、C、D4组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。C组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺(或丙硫异烟胺)、环丝氨酸(或特立齐酮)、利奈唑胺和氯法齐明。D组：可以添加的药物，但不能作为MDR-TB治疗的核心药物，分为3个亚类，D1组包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼；D2组包括贝达喹啉和德拉马尼；D3组包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。
(三)手术治疗
对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，外科治疗是可选用的重要治疗方法。
(四)症状治疗
1．发热：
2．咯血：
3．气管支气管结核所致气道狭窄：
五、肺结核的管理与预防
(一)基层医疗机构在结核病管理中的职责
1．协助结核病定点医疗机构或结核病防治所对治疗效果进行判断。
2．宣传、教育与随访：
3．疫情报告：
(二)结核病高危人群筛查
结核病筛查对象主要是痰涂片阳性肺结核患者的密切接触者，包括患者的家庭成员、同事和同学等。基层医疗机构的医生要按照肺结核可疑者的诊断程序督促有症状者的密切接触者到医院或结防机构进一步检查。
(三)分级预防
1．一级预防：??卡介苗问世已100余年，是目前最具有保护力的结核疫苗。
2．二级预防：?高危人群使用预防性抗结核治疗可减少肺结核发病率。
3．三级预防：
(1)直接面视下短程督导治疗：
(2)并发症防治：
结核病是一种可治愈、可控制的疾病，但我国目前耐药情况比较突出，而抗结核新药的研发和引进又相对滞后，需要强化全民卫生健康意识，加强基层公共卫生资源与管理，减少误诊与漏诊，规范化与个体化抗结核治疗相结合，方能提高治疗成功率，最终战胜结核病。
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