《肝细胞癌微创与多学科综合诊疗—2018广州共识》要点
???原发性肝癌居我国常见恶性肿瘤第4位和肿瘤致死病因第3位，严重威胁我国人民生命和健康。肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌85%～90%。在我国，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是HCC主要病因，约85%患者伴有HBV感染，仅约10%伴有丙型肝炎病毒（HCV）感染。我国是肝癌大国，全球迄今对肝癌治疗选择策略仍未达成一致共识，各国肝癌治疗指南存在不小差异。近年来，随着HCC影像引导下微创介入治疗技术不断进步和相关大规模临床随机试验研究开展，微创介入治疗得到彰显。同时，HCC多学科综合治疗模式也得到临床广泛认可。
1?诊断
HCC诊断包括临床诊断和病理诊断两大部分。临床诊断主要取决于慢性肝炎（HBV和/或HCV感染）和/或各种原因所致的肝硬化病史、血清学诊断、影像学诊断等3方面。
1.1????血清学诊断
我国60%以上HCC患者伴有血清甲胎蛋白（AFP）水平＞400ng/mL，因此AFP对我国HCC监测和诊断仍具有重要意义。对于AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月，或由低浓度逐渐升高不降，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤和活动性肝病患者，应高度怀疑HCC。应注意AFP正常或未达到诊断标准，并不能排除HCC可能。
1.2????影像学诊断
影像学诊断在HCC诊断中占有至关重要的地位。目前用于HCC影像学检查方法主要有超声、CT、MRI、DSA等。动态增强CT和/或MRI是HCC主要诊断手段，动脉-门静脉造影CT（CTAP）/肝动脉造影CT（CTHA）联合碘化油CT（Lp-CT）可提高HCC（尤其是直径＜1cm）诊断的灵敏度和特异度，因此将其作为HCC影像学二级诊断。超声检查简便易行，在HCC初筛中有优势，但易受诊断者水平、仪器设备、肝脏质地及骨骼、气影等影响，且对比增强超声中胆管细胞癌易呈假阳性，因此超声造影并未纳入HCC诊断标准中。
作为影像学一级诊断，动态增强CT和/或MRI典型表现，即动脉期强化、门静脉期或延迟期廓清是HCC诊断主体。
1.3????病理诊断
HCC病理诊断，推荐应用于非肝硬化肝脏结节、肝硬化肝脏中不确定或不典型影像学表现，或血清学与影像学诊断相矛盾时。研究发现＜2cm病灶活检阳性率仅约60%，因此肿瘤活检阴性并不能完全排除HCC诊断，仍需临床随访。????
HCC诊断流程见图1。
2??治疗
单一局部治疗不能达到根治效果，应采取综合治疗模式，即局部治疗（手术、消融）结合器官水平治疗［TACE、经导管动脉灌注化疗（TAIC）等］，再联合系统水平全身治疗（心理治疗、抗病毒、分子靶向、生物免疫治疗及中医中药辨证等）。
本共识强调，对于早期位于消融安全区的肝癌，应首选介入微创治疗，如评估不适合介入微创治疗再考虑创伤较大的外科手术治疗。以下分别阐述目前各种治疗手段、综合治疗原则。
2.1????局部消融治疗
局部消融治疗具有微创、安全、有效、简便和可重复治疗等优点，主要包括物理消融如射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融、高强度聚焦超声（HIFU）消融和不可逆电穿孔（IRE）消融治疗，以及化学消融如经皮无水乙醇注射治疗（percutaneousPEI）等。对于单个直径≤2cm肝癌，局部消融治疗可获得与外科手术治疗相近或优于外科手术的远期疗效，具有对肝功能损害小、并发症少、恢复快和住院时间短等优势，宜作为首选；对于单个直径3～5cm或2～3个直径＜3cmHCC，通过联合TACE治疗并选择适宜消融技术等，可提高治疗效果；对于直径＞5cm或数目＞3个肿瘤，局部消融不易整体灭活，易遗漏小卫星灶，局部复发率高，TACE联合消融治疗明显优于单纯消融治疗。
局部消融治疗中以RFA和MWA应用最广泛，疗效确切。
2.2????外科治疗
外科治疗是HCC主要治疗手段之一，主要包括肝切除术和肝移植。对于一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，肝功能A级，肝储备功能良好（吲哚氰绿15min潴留率＜14%）患者，可行肝切除术。对满足上述条件、无肝外转移和门静脉侵犯的单发肿瘤或数目≤3个且最大直径≤3cm肿瘤患者，肝切除术可使其获益。
2.3????肝动脉介入治疗
肝癌介入治疗主要包括TAE、TACE、TAIC、经导管动脉放疗栓塞术（TARE）等。
在患者肝功能许可情况下，碘化油-TACE（LpTACE）应作为首选治疗，可准确分期发现更多微小癌灶，同时起到器官水平治疗。Lp-TACE作为中期肝癌（2～3个＞3cm，或＞3个病灶且无门静脉癌栓和肝外转移）患者一线治疗。双重栓塞指Lp-TACE后联合明胶海绵栓塞，可增加Lp-TACE疗效。药物洗脱微球（DEB）-TACE利用DEB足量携带和缓慢释放化疗药物，使肿瘤组织内药物浓度达到并保持致死剂量数天至数周，而全身血液循环内药物浓度很低。DEB-TACE后肿瘤坏死率高，全身化疗不良反应轻微。对于肝功能良好的早、中期HCC患者，推荐首先行TACE治疗。推荐首次TACE治疗后3～4周时复查肝脏增强CT或MRI，序贯联合消融治疗，可使肿瘤完全坏死率达90%以上。对于5cm以下肿瘤，建议一次TACE后序贯联合消融治疗；对于5cm以上肿瘤，可在2～3次TACE后序贯联合消融治疗。依据随访结果和需要，给予再次TACE治疗或联合其它治疗方法。
TARE是经动脉内注入90Y、131I微球或类似物，对癌细胞持续近距离放射。
2.4????分子靶向治疗
2.5????放射治疗
放射治疗包括从体外对肿瘤照射的外放疗和放射性核素直接植入肿瘤内或受肿瘤侵犯管腔内的内放疗。
2.6????生物免疫治疗
肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂［干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等］、免疫检查点阻断剂［细胞毒T淋巴细胞相关抗原（CTLA）-4阻断剂、程序性细胞死亡蛋白（PD）-1及配体（PD-L1）阻断剂等］、肿瘤疫苗（树突状细胞疫苗等）和细胞免疫治疗［细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）］。生物治疗有助于提高抗肿瘤疗效，增强免疫力。
CIK生物治疗，能延缓肿瘤复发，使患者生存获益。CIK综合应用于肿瘤治疗，尤其是临床上评价肿瘤达到完全缓解和达到根治性去除瘤负荷后，被认为是预防肿瘤复发的有效方法之一。
2.7????中医中药辨证施治
中医中药诸多药物和治疗方式，尤其是辨证施治，有利于重建患者免疫力和改善生活质量，减轻放、化疗不良反应，延缓肿瘤进展。
2.8????抗病毒治疗
对HBV/HCV相关性HCC患者进行抗病毒治疗可降低HCC复发率和病死率，减少HBV/HCV再激活，控制疾病进展，改善肝功能，减少终末期肝病事件发生。
2.9?其它治疗
对症支持治疗主要包括镇痛、护肝、利胆，改善营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，控制腹腔积液，防治消化道出血等治疗。
2.10??综合治疗原则
多学科综合治疗原则见图2。
3?共识八大亮点
3.1?肝动脉造影、CTHA、CTAP、Lp-CT、TACE-CT有助于发现子灶，精确分期
3.2?TACE/消融作为早期肝癌首选治疗
3.3?浸润型肝癌作为独立分型
3.4?微创综合治疗转移淋巴结
3.5?M分期细化用于指导治疗和判断预后
3.6?肝癌伴肝功能严重失代偿是肝移植候选标准
3.7?提倡生物免疫、中医中药、抗病毒及社会心理治疗贯穿各期治疗方案
3.8?建议开展早、中期肝癌微创治疗与外科手术多中心临床试验对照研究
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