《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》（2019）要点
●引言
急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。近年来，随着我国农村地区居民急性心肌梗死发病率逐年升高，基层医疗卫生机构承担起一部分ACS初始救治的重任。实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节。然而，首诊ACS患者的基层医务人员很多并非心血管专业，对规范化抗栓治疗和转运策略认识不足，亟需指导。
●?ACS的诊断
ACS，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其中，NSTEMI和UA又统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）（表1）。急性缺血性胸痛是ACS患者最常见的临床表现。胸痛患者首次医疗接触（FMC）10min内应尽快完成标准12导联或18导联心电图（ECG）。结合症状及ECG进行疾病类型鉴别（STEMI或NSTE-ACS），并启动相应的治疗流程（图1）。有条件的单位应对ACS患者进行心肌损伤标志物检测，如肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB），并动态观察其演变。但结合症状和心电图已能够确诊ACS，尤其是STEMI，不需等待心肌损伤标志物检查结果，应尽快启动抗栓治疗及选择再灌注治疗策略。ACS的诊断过程中需同时对其他可导致胸痛的致命性疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等进行鉴别。尤其是主动脉夹层，不恰当抗栓治疗可能加重病情。
●?ACS患者的抗栓治疗
急性血栓形成是ACS重要的发病机制，抗栓治疗是ACS患者基础药物治疗手段。除非有禁忌证，所有ACS患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。ACS患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。
?一、抗血小板治疗
如无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，并维持治疗至少12个月。
1.?阿司匹林：?首次负荷剂量300mg嚼服，继以75～100mg/d，口服维持。
2.P2Y12?受体拮抗剂：?首选替格瑞洛，首次负荷剂量180mg口服，继以90mg2次/d，口服维持。当存在替格瑞洛禁忌证或不能获得时，使用氯吡格雷，首次负荷剂量300～600mg口服，继以75mg/d，口服维持。
拟行溶栓治疗的STEMI患者，年龄<75岁者，P2Y12受体拮抗剂可选择替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛剂量用法同上，氯吡格雷首次负荷剂量为300mg，维持剂量同上；年龄≥75岁者，P2Y12受体拮抗剂建议选择氯吡格雷，不使用负荷剂量，首剂75mg口服，继予75mg/d，维持。
?二、抗凝治疗
肠道外抗凝是ACS患者抗栓治疗的重要组成部分，应根据ACS类型及拟接受再灌注治疗策略选择相应的抗凝方案。
1.STEMI患者抗凝方案：??
（1）拟转运行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者：???首选普通肝素，负荷剂量70～100U/kg静脉推注。需监测患者凝血功能，目标活化部分凝血活酶时间（aPTT）为50～70s或正常对照值的1.5～2.0倍，活化凝血时间（ACT）为250～300s。也可以考虑使用依诺肝素，用法为0.5mg/kg静脉推注。高出血风险者可选用比伐卢定，静脉推注0.75mg/kg，继而每小时1.75mg/kg静脉滴注，维持至PCI后3～4h，以减低急性支架血栓形成的风险。建议拟行直接PCI术的STEMI患者，抗凝治疗推迟至PCI术前使用。
（2）拟接受溶栓治疗的患者：??抗凝是溶栓治疗的基础，溶栓需在肝素化抗凝的基础上进行。使用特异性溶栓剂患者，首选普通肝素。溶栓前使用负荷剂量50～70U/kg（最大剂4000U）静脉注射。溶栓结束后继以12U·(kg·h)-1（最大剂量1000U/h）静脉滴注，维持至血运重建前或48h至8d。需动态监测患者凝血功能，aPTT为50～70s或正常对照值的1.5～2.0倍。或使用依诺肝素，年龄<75岁者，负荷剂量30mg静脉推注，15min后予每12h皮下注射1mg/kg，前两次皮下注射单次剂量不应超过100mg；年龄≥75岁者，不进行静脉推注，每12h皮下注射0.75mg/kg，前两次皮下注射单次剂量不应超过75mg。
2.NSTE-ACS患者抗凝治疗：
NSTE-ACS患者无论拟采用何种治疗策略（抗凝或PCI），磺达肝癸钠的药效和安全性最好，2.5mg皮下注射，每日1次，最多8d或至血运重建前。使用磺达肝癸钠的NSTEACS患者，建议PCI术中常规使用普通肝素进行抗凝，可以静脉推注普通肝素85U/kg。磺达肝癸钠无法获得时，可选择低分子量肝素（主要是依诺肝素）。依诺肝素每12h皮下注射1mg/kg，最多8d或至血运重建前。使用依诺肝素的NSTE-ACS患者，PCI术中建议继续使用依诺肝素进行抗凝，不建议换用其他类型抗凝药物，依诺肝素的剂量根据术前最后一次使用的时间进行调整。
三、特殊ACS患者抗栓治疗
1.?长期使用口服抗凝药（OAC）的患者：?长期使用OAC为溶栓治疗的相对禁忌证，对于此类患者，应选择PCI策略。
2.?合并慢性肾功能不全（CKD）的患者：?ACS合并CKD需根据肾功能水平调整抗栓药物的选择和剂量（见表2）。
四、溶栓药物
溶栓是STEMI患者重要的再灌注治疗手段之一，NSTE-ACS患者不建议溶栓治疗。常用溶栓药物及用法见表3。
●?ACS患者院间转运策略
ACS患者首诊于不具备PCI条件的基层卫生医疗机构时，应在及时诊断及早期抗栓的基础上，根据患者疾病类型、危险分层及转运条件，快速制定后续再灌注治疗策略及相应的转运方案。
??1.??STEMI患者：
对于确诊STEMI的患者，应根据“发病-就诊”时间、预计“确诊-转运PCI”时间、是否合并溶栓禁忌证等，选择再灌注治疗方式并制定转运策略（图1）。对于“发病-就诊”时间＜12h的STEMI患者，若预计转运PCI时间≤120min，则应选择“直接PCI策略”。对接胸痛中心网络，优先选择距离最近、具有急诊PCI资质的医院，即刻转运；若预计转运PCI时间＞120min，则评估溶栓禁忌证：若患者存在溶栓禁忌证，也应选择“直接PCI策略”，即刻转运；如患者不存在溶栓禁忌证，则应选择“溶栓策略”。争取在10～30min内实施溶栓治疗。接受溶栓的患者，如判断溶栓治疗失败，应尽快进行补救PCI；如判断溶栓成功，建议在溶栓后2～24h行早期PCI治疗。因此，STEMI患者接受溶栓后也应尽快转运至有PCI资质的医院。对于发病时间≥12h的STEMI患者，溶栓治疗获益下降。如患者有持续性胸痛（心肌缺血）症状，或伴血流动力学不稳定，选择“直接PCI策略”，即刻转运。
??2.??NSTE-ACS患者：
对于确诊或拟诊为NSTEACS的患者，应首先进行危险评估（表4）。并根据危险分层结果，选择治疗策略。极高危患者，建议于2h内行侵入性治疗；高危患者，建议于24h内行侵入治疗；中危患者，建议于72h行侵入治疗。低危NSTE-ACS患者可继续在基层医院接受抗栓及抗缺血治疗，进一步完善无创负荷试验（首选影像学检查，也可选心电图平板运动试验）评估是否存在可诱发的心肌缺血，对存在可诱发的心肌缺血患者进行有创性的冠状动脉造影检查。
??3.??特殊ACS患者：
血流动力学不稳定是ACS患者转运风险的主要危险因素。对于发生心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克的ACS患者转运风险增加，但尽快行再灌注治疗的获益也最大。基层医院接诊这类患者，应首先对接胸痛中心网络，在上级医院网络会诊指导下进行初步抢救、血流动力学支持。经处理后再次评估患者生命特征、转运时患者可耐受时间及转运时程、救护车条件，并积极转运。选择具备抢救条件、配备高级心肺复苏训练医护人员的救护车进行转运。尽可能实施绕行非PCI医院、绕行急诊室，以最大限度节省救治环节和时间。对于已实施长时间心肺复苏，但自主循环仍不能恢复的患者，则不建议转运。
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