《脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识》（2019）要点
???脊髓性肌萎缩症(SMA)是由于脊髓前角及延髓运动神经元变性，导致近端肢体和躯干进行性、对称性肌无力和肌萎缩的神经变性病。尽管SMA可由多种基因突变引起，但一般特指由于运动神经元存活基因1(SMNl)突变所导致的常染色体隐性遗传病。目前中国尚无发病率的确切数据，中国人群中的携带者频率约为1/42。随着病情的进展，肌无力可进一步导致骨骼系统、呼吸系统、消化系统及其他系统异常，其中呼吸衰竭是最常见的死亡原因。因此，SMA的治疗往往需要多学科的评估和综合管理。
一、临床表现
该病临床表现差异较大，根据患者起病年龄和所获得的最大运动功能，将SMA由重到轻分为4型。
1.1型：???也称werdnig-Hoffman病，即婴儿型，约占全部SMA病例的45％。患儿出生后6个月内起病，出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力，最大运动能力不能达到独坐。肌无力以近端为著，由于显著肌张力低下，平躺时下肢呈“蛙腿”样姿势。
2.2型：???也称Dubowitz病，即中间型，约占30％～40％。患者多在生后6～18个月起病，进展较1型慢，最大运动能力可达到独坐，但独坐年龄可能落后于正常同龄儿，不能独站或独走。
3.3型：???也称Kugelberg-Welander病，即青少年型，约占20％。患者多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，部分独走时间延迟。随年龄增长出现以近端为主的肌无力，下肢重于上肢，最终部分丧失独走能力，逐渐依赖轮椅。
4.4型：???晚发型，即成人型，早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢，预期寿命不缩短。
二、发病机制
位于染色体5q11.2-q13.3的SMNl基因是5qSMA的主要致病基因，SMNl基因致病性突变引起编码的运动神经元存活蛋白表达水平下降或功能丧失。
三、检查项目与诊断流程
1．检查项目：???临床疑诊为SMA的患者，即表现为躯干和四肢近端肢体为主的进行性、对称性肌无力和肌萎缩、肌束颤、腱反射减弱或消失、智力正常，可以选择以下辅助检查以明确诊断。
(1)基因检测：
(2)血清肌酸激酶(CK)：
(3)肌电图：
(4)肌肉病理：
2．诊断流程：??临床表现典型、高度怀疑SMA的患者，可直接行基因检测。如果疑诊神经肌肉病，诊断指向不明者，可同时行血清CK、肌电图、神经传导速度检查或肌活检病理检查，此类检查不能确诊SMA，但有助于鉴别诊断及引导下一级诊断方向。基因检测推荐采用MLPA、qPCR或DHPLC检测SMNl拷贝数，或PCR-RFLP法快速诊断。SMNl基因第7外显子或第7、8外显子纯合缺失(0拷贝)即可诊断SMA。
四、药物治疗的临床研究
五、多学科综合管理
由于SMA涉及多系统损害和并发症，所以多学科综合管理对SMA患者至关重要。
(一)多专业、多系统评估内容
明确诊断后应首先与患者及家属充分沟通，使其了解疾病过程、分型、预后及治疗方案，并进行多器官系统的评估，明确患者所处的病情阶段及其他器官系统损害的程度，制定相应的个体化治疗措施。
(二)康复治疗
由于当前可治疗SMA的药物尚不能广泛使用，因此，定期物理治疗(PT)、正确使用支具或矫形器、规律运动训练等积极的康复治疗仍是目前干预、延缓疾病进展的主要手段。
1.运动功能训练：??SMA的运动功能障碍评估、康复治疗目标和方法因其功能损害部位、严重程度不同而有所差异。
不能独坐者(主要指1型和运动功能倒退后的2型)，多数时间处于卧位，康复治疗的目标为尽可能预防或延缓关节挛缩，通过辅助器具促进抗重力体位的维持及提高移动能力。
对于能独坐的患者，康复治疗目标为预防或延缓关节挛缩和脊柱畸形，促进坐位平衡和上肢功能，借助辅助具维持站立体位，尽可能自我驱动轮椅进行移动并参与社会活动。
对能独走的患者，康复治疗目标是维持关节活动度、预防脊柱侧弯，同时提高或维持肌力和耐力。
2．吞咽功能训练：??吞咽障碍是SMA患者常见症状，会导致误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良等。常用的训练方法：
(1)唇功能训练：
(2)颊肌、咀嚼肌功能训练：
(3)舌肌运动训练：
3．呼吸功能训练：??包括呼吸肌肌力训练、维持胸廓顺应性训练、咳嗽和排痰训练等。
(三)骨科，脊柱外科管理
60％～90％的1型和2型SMA患者在儿童早期出现脊柱侧凸并持续发展，伴有不同程度的胸椎后凸，应常规作临床脊柱检查、正侧位脊柱全长X片检查。如脊柱侧弯角度>20°时应每6个月复查1次，直至骨骼发育成熟后每年复查1次。侧弯角度>20°时建议使用脊柱矫形器。
是否采用手术干预主要取决于脊柱侧弯程度(主弯Cobb角≥50°)和进展速度(每年≥10°)。
髋关节脱位在SMA1型和2型患者中常见。对于不能行走的患者建议采用保守石膏固定，但固定时间应<4周，以避免加重肌萎缩和废用性骨质疏松。
由于生存率较低，目前针对1型SMA患者的脊柱管理鲜有经验。
(四)消化系统和营养管理
应定期进行生长和营养状况评估，并有专业营养师参与调整饮食结构。
(五)呼吸功能管理
1．肺功能检查：
2．多导睡眠监测(PSG)：
3．脉氧饱和度及呼气末二氧化碳分压的筛查：
4．胸片：
5．气道管理：
6．无创呼吸机辅助通气：
7．气管插管/切开、有创通气：
各型SMA患者每次随访时应注意呼吸功能。
(六)紧急医疗救护
在疾病确诊后应对患者家人给予家庭护理方案的指导：如何监测患者生命体征和呼吸功能，如监测脉氧饱和度；如何清除呼吸道分泌物，以及咳痰机和辅助呼吸使用等，有条件的家庭可准备家用无创通气呼吸机，并培训监护人。
(七)免疫接种
建议患者按计划接种各种疫苗，2岁前全程接种13价肺炎球菌疫苗(2．5、3.5、4.5、12.5月龄各1针，共4针)，2岁以上患者每5年接种1次23价肺炎球菌疫苗，每年接种流感疫苗，有条件者接种呼吸道合胞病毒疫苗。
(八)心理治疗、病人转诊与平稳过渡
此病为慢性进展性疾病，家庭及患者的心理支持很重要。随着新治疗药物的研发和治疗水平的提升，更多病人获得更长的生存期，将超越儿科和成人科的界限。这些患者的随诊治疗应由儿童神经科向成人神经科平稳过渡，使患者能够获得具有延续性的良好诊治。
(九)遗传咨询及产前诊断
SMA为常染色体隐性遗传病，在已明确诊断的SMA家庭中，每生育一胎的再发风险为25％，男女患病机会均等。
产前诊断应由具备产前诊断资质的专业人员进行。
总之，此版专家共识是基于现有证据制定的，未来会不断更新，如有更多证据和经验，尤其涉及心理支持和姑息治疗等，将来可考虑制定临床实践指南。
|
|
