《前列腺癌放射治疗安全共识》（2019）要点
???放射治疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，对于局限期前列腺癌和局部进展期前列腺癌均可达到根治性效果；对于转移期前列腺癌，放射治疗是重要的减瘤、减症手段。随着三维适形放射治疗（３D-CRT）、调强放射治疗（IM-RT）、影像引导放射治疗（IGRT）等技术的应用，放射治疗可以在最大限度保证正常组织安全的前提下，给予肿瘤组织更高的根治性剂量，显著改善了前列腺癌患者的无生化失败生存率、无临床失败生存率及总生存率，高剂量IM-RT已经成为根治性外放疗的金标准技术。基于每日确认前列腺位置的IGRT技术，可以显著降低靶区外扩边界、提高治疗精准度。质量保证（QA）对于放疗的计划与实施起着至关重要的作用。
在根治性放疗方面，前列腺癌的适度大分割放疗（2.4～4Gy/次，4～6周完成）能减少治疗次数、降低医疗费用，逐渐成为主流放疗模式之一。
放疗技术方面，近距离放射治疗可用于根治低危、预后良好的中危前列腺癌。近年来，越来越多的证据表明，在联合外放疗±内分泌治疗的前提下，现代近距离放疗在局限期高危和局部进展期前列腺癌中也可获得满意的疗效。质子、重离子放疗较传统的Ｘ线放疗具有更优越的物理剂量分布。
前列腺癌放疗的有效性必须建立在安全的前提下。
1??医院及科室开展放射治疗的条件保障
1.1??组织架构及人员配置
1.1.1??医院保障
专家共识推荐：???开展前列腺癌放疗的医院必须具备多学科会诊机制及疑难患者多学科病例讨论机制，有条件医院需建立常规多学科诊疗（MDT）机制。医院应配备的多学科至少包括：肿瘤放疗科、泌尿外科、肿瘤内科、重症监护病房（ICU）、急诊科、病理科、放射科、超声科等。同时，还应该具备处置放疗严重不良反应的应急处理机制（包括：应急会诊、科室间转运机制等），以保障接受放疗患者的基本医疗安全。
1.1.2??科室保障
专家共识推荐：??放疗的安全顺利开展，需要医院及科室的政策扶持和软硬件保障，开展放疗的医院及科室需要具备应急处理机制，包括病房应急处理机制及放疗设备应急处理机制，此外还需具备多学科协作会诊转诊机制，以最大限度保证放疗患者的安全。
1.1.3??医护人员的配置
专家共识推荐：??前列腺癌放疗的安全防护必须同时针对患者和医护人员，强烈建议开展放疗的医院或科室必须配备通过专业培训的医生、物理师、技师、工程师和专科护士；相关医技护人员必须熟练掌握前列腺癌放疗适应证、放疗剂量及计划制定的基本原则、放疗摆位原则、放疗毒副反应的防治及突发事件应急处理原则等，最终保证放疗过程中患者和医技护人员的安全。
1.2??设备匹配
1.3??质量保证和质量控制
1.3.1??外照射的质量保证和质量控制
专家共识推荐：??开展前列腺癌放疗的单位应根据国家放射治疗质控标准，针对各放射治疗设备/技术，制定适合本机构的质控规程（如医用直线加速器的日检、月检、年检质控规程）。按照国家计量检定规程，定期检定和校准各质控仪器，接受有资质的第三方定期对相关放射治疗设备进行状态性检测，检测结果需满足国家职业卫生标准。
1.4??患者教育和管理
1.4.1??放疗前宣教
1.4.2??放疗中管理
1.4.3??放疗后随访
专家共识推荐：??前列腺癌患者的全程管理和教育，是前列腺癌治疗过程中不可缺少的一部分。相关科室需要建立专业化的前列腺癌专科医护团队，配备专员做好系统化、规范化的前列腺癌管理、教育和随访工作。包括定期开展教育讲座、宣传放疗相关知识，使患者能充分配合治疗和随访，使患者受益最大化。
2??临床操作
2.1??根治性外放疗
2.1.1??患者选择
2.1.2??治疗时机
专家共识推荐：??对于极低危和低危组，推荐即刻开始根治性放疗。对于预后不良中危组，推荐新辅助内分泌治疗1～３个月后行根治性外放疗。对于高危、极高危组以及区域淋巴结转移组，推荐新辅助内分泌治疗2～６个月后开始放疗。
2.1.3??定位扫描
2.1.4??靶区勾画
2.1.5??剂量方案
专家共识推荐：??采用３D-CRT或IMRT技术，常规分割放疗剂量≥78Gy、适度大分割和超大分割的患者，建议使用每日IGRT。目前常用的IGRT技术包括：①锥形束CT（CBCT）；②兆伏级CT（TO-MO）；③实时超声引导或其他图像引导（如实时正交Ｘ线透视等）；④置入金标＋电子射野影像系统（EPID）拍摄验证片。
2.1.6??疗效评估
2.2??术后放疗
2.2.1??患者选择
专家共识推荐：???有以下高危复发因素之一的患者推荐辅助放疗：切缘阳性，pT３～４期，盆腔淋巴结转移。切缘阳性的患者是术后辅助放疗最主要的获益人群。对于术后生化复发（术后血清PSA检测连续２次≥０.2ng/ml）并无远处转移的患者，推荐即刻进行挽救放疗，可考虑同时给予６个月至１.5年的内分泌治疗。
2.2.2??治疗时机
专家共识推荐：???通常在前列腺癌根治术后1年内、并且手术相关副作用改善或稳定时进行辅助放疗。如果出现生化复发，排除远处转移，推荐尽早进行挽救放疗。一些回顾性文献发现PSA水平升高但≤０.5ng/ml时进行挽救性放疗，可以获得较好的长期疾病控制，被称为早期挽救性放疗。推迟挽救放疗将可能降低疗效。
2.2.3??靶区勾画
2.2.4??剂量方案
专家共识推荐：??采用3D-CRT或IMRT技术。对于有条件的单位，建议使用每日IGRT。采用常规分割方案放疗；在保证正常组织安全前提下，瘤床推荐剂量为64～72Gy；若存在临床局部复发，放疗剂量需进一步提高。对于需要进行盆腔淋巴结引流区照射的患者，预防剂量为45～50Gy；对于影像学证实的复发盆腔淋巴结，推荐剂量为60～70Gy，在保证正常组织安全前提下尽可能提高剂量。
2.2.5??疗效评估
2.3??姑息性外放疗
2.3.1??患者选择
专家共识推荐：???对于原发灶引起尿频、尿急、尿痛、尿道梗阻、血尿和直肠压迫症状，以及转移灶引起脊髓压迫、压缩性骨折和疼痛的转移性前列腺癌，行原发灶和/或转移灶姑息放疗，可有效改善症状。对于无转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC），针对未接受过根治性治疗的原发灶进行放疗，可能延缓疾病进展。基于HORRARD和STAMPEDE等研究结果，对于寡转移前列腺癌，除了对转移灶进行姑息性放疗外，针对原发灶的放疗可延缓疾病发展、延长患者生存时间。
2.3.2??治疗时机
2.3.3??靶区勾画
2.3.4??剂量方案
2.4??近距离放疗
近距离放射治疗包括两种方法：??低剂量率（LDR）和高剂量率（HDR）。
2.4.1??患者选择
2.4.2??治疗时机
专家共识推荐：???对于初诊符合近距离放疗适应证的患者，可以考虑即刻行永久性LDR植入或暂时性HDR插植。对于初诊前列腺体积大、高IPSS评分的患者，采用新辅助内分泌治疗缩小前列腺至适合的体积，再行近距离放疗，可降低治疗相关毒性；内分泌治疗前需要评估治疗获益和潜在风险。对于经病理确认的外放疗或近距离放疗后复发的患者，需要依照NCCN指南重新分期，除外区域和远处转移，可以考虑永久性LDR植入和暂时性HDR插植。与初次近距离治疗相比，挽救性近距离治疗相关的泌尿系症状、肠道毒性和性功能障碍均会加重。
2.4.3??技术流程
专家共识推荐：??近距离放疗技术流程包括模拟定位、术前计划、粒子植入和术后验证４个环节。必须在有近距离放疗三维计划系统和严格的质控体系的治疗单位，由有经验的近距离放射治疗医师实施。
2.4.4??处方剂量
2.5??质子重离子放疗
临床应用中，应结合功能性成像技术，提高肿瘤靶区确定精度；由于质子重离子治疗时其剂量分布的高剂量区和低剂量区界限比光子更明确，因此对靶区勾画、放疗计划设计、体位固定、质量控制和质量保证等要求均需更为严格，在治疗时应用图像引导技术提高治疗时的摆位精度。
3??临床风险事件的管理和控制
3.1??早期副反应的评级标准和处置方案
3.1.1?GU早期副反应
3.1.2?GI早期副反应
3.1.3??骨髓抑制
3.2??晚期副反应的评级标准和处置方案
前列腺癌放疗晚期副反应是指放疗结束后３个月之后发生的不良反应，主要包括GI晚期反应、GU晚期反应和勃起功能障碍（ED）。建议采用RTOG/EORTC进行分级处理。
3.2.1?GI晚期副反应
3.2.2?GU晚期副反应
3.2.3??勃起功能障碍
3.2.4??放射诱发癌
4??结语
随着近20年来放疗技术的巨大进步，前列腺癌精准放疗逐步提高了患者生存率，显著降低了放疗相关毒副反应，并有效改善了患者的生活质量。前列腺癌放疗的各种技术与手段，均需在成熟完善的质量控制与保障体系下完成。今后需进一步深化放射治疗在前列腺癌诊治全程中的作用，完善和统一质量控制标准，促进国内前列腺癌的规范治疗。
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