《胃食管反流病基层诊疗指南（2019年）》要点
一、概述
（一）定义
胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。
（二）流行病学
GERD是世界范围内的常见病，国内尚缺乏大规模流行病学资料。
（三）分类
根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎（EE）、非糜烂性反流病（NERD），其中NERD最常见。
二、病因和发病机制
（一）诱因或危险因素
流行病学资料显示GERD发病和年龄、性别、肥胖、生活方式等因素有关。老年人EE检出率高于青年人。男性GERD患者比例明显高于女性。肥胖、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等因素与GERD的发生呈正相关，而体育锻炼和高纤维饮食可能为GERD的保护因素。
（二）发病机制
胃食管反流的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。
1.?抗反流屏障结构和功能异常：
2.?食管清除反流物功能降低：
3.?食管黏膜屏障作用减弱：
长期吸烟、饮酒及刺激性食物等可使食管黏膜抵御反流物的损害能力下降。
三、诊断、病情评估与转诊
（一）诊断
1.?临床表现：
（1）食管症状：??反流和烧心是GERD最常见的典型症状；反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。
胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状；胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后。
（2）食管外表现：?GERD可伴随食管外表现，包括哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉症状和牙蚀症等。
（3）体征：?GERD患者缺乏比较特异的体征。
2.?辅助检查：
（1）上消化道内镜检查：??上消化道内镜检查对评估GERD的严重程度及排除由于其他原因导致反流的疾病具有重要价值。
（2）GERD问卷（GerdQ）：??是诊断及评估GERD最简单有效的工具。
（3）质子泵抑制剂（PPI）试验：??对于合并典型反流症状拟诊GERD或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用PPI诊断性治疗。对表现为食管症状的患者，服用标准剂量PPI，如奥美拉唑20mg、2次/d，疗程2～4周，治疗的最后一周如症状完全消失或仅有1次轻度的反流症状，则可诊断为PPI试验阳性。
（4）食管反流监测：??食管反流监测是GERD的有效检查方法，包括食管pH监测、食管阻抗pH监测和无线胶囊监测，对未使用PPI的患者可选择该项检查以明确食管存在酸反流并指导治疗。
（5）食管测压：??可帮助了解食管体部的动力功能状态、下食管括约肌的压力、一过性下食管括约肌松弛的频率以及上食管括约肌的功能。
（6）食管钡剂造影：??食管钡餐检查可显示有无食管病变及胃食管反流，对诊断有补充作用，有助于鉴别诊断，但敏感性较低，不被推荐为GERD的诊断方法。
（二）诊断标准与诊断流程
1.?诊断标准：
（1）有反酸、烧心症状。
（2）内镜下发现反流性食管炎的表现。
（3）食管过度酸反流的客观证据。
若有典型的烧心和反酸症状，可作出GERD的初步诊断，内镜下若发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立；若内镜检查阴性，但食管pH监测证实存在食管过度酸反流，则可建立NERD的诊断。对拟诊GERD的患者，可考虑先使用PPI经验性治疗，症状多会在1～2周内得到改善，若给予治疗后症状消失，可确立GERD的诊断。对于症状不典型，特别是合并食管外症状的患者，常需结合多种检查手段进行综合分析来作出诊断。GerdQ量表是一种简单、易行、可以实现患者自我评估症状的诊断方法，尤其适合在没有内镜检查条件、没有消化专科医生的基层医疗机构使用。
2.?诊断流程：??GERD的诊断流程见图1。
（三）病情评估
确诊的GERD患者，可评估其分型（EE或NERD）、分级（轻或重度）、食管并发症（有无、性质和严重程度）、食管外表现（有无、与GERD症状的相关性）、心理、睡眠障碍（有无及其严重程度）等。必要时，需要进行有关的胃食管反流检查，使患者能得到个体化的合理治疗。
（四）鉴别诊断
1.?对初诊患者，要特别注意对报警征象的采集，报警征象包括吞咽疼痛、吞咽困难、呕吐、消瘦和粪便隐血阳性、贫血、食管癌和胃癌家族史等。
2.?以胸痛为主要表现者，注意排查心源性和肺源性胸痛；如怀疑心绞痛，应做心电图和运动负荷试验，肺源性胸痛应注意胸部CT的检查。
3.?对PPI治疗效果不满意时，应考虑到食管动力性疾病，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等，可行24h食管pH检测和食管测压进一步明确，此外还要注意排除嗜酸粒细胞食管炎可能，电子胃镜下取活检有助诊断。
（五）并发症
1.?上消化道出血：
2.?食管狭窄：
3.Barrett食管：
（六）转诊建议
1.?普通转诊：
（1）怀疑有并发症（如食管狭窄或Barrett食管）的患者。
（2）对经验性治疗反应不佳，如给予PPI治疗8～12周后，并没有得到明显改善的难治性GERD。
（3）需考虑内镜检查来帮助诊断，如肿瘤或感染等。
（4）需行内镜微创治疗或外科手术治疗。
2.?紧急转诊：???
有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。
四、治疗
治疗的目标：???缓解症状，治愈食管炎，提高生命质量，预防复发和并发症。
（一）生活方式干预
1.?减轻体重：?尽量将BMI控制在<25kg/m2。
2.?改变睡眠习惯：?抬高床头15°～20°，睡前3h不再进食。
3.?戒烟、限制饮酒。
4.?避免降低LES压力的食物，如浓茶、咖啡、可乐、巧克力等。
5.?避免降低LES压力和影响胃排空的药物，如硝酸甘油、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等。
6.?减少引起腹压增高因素：?肥胖、便秘、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等。
（二）药物治疗
1.PPI：??奥美拉唑一般为20mg、2次/d口服；其他PPI包括艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。推荐疗程一般为8周。
PPI短期应用的潜在不良反应包括白细胞减少、头痛、腹泻、食欲减退。长期应用的不良反应包括维生素缺乏、矿物质缺乏、继发性感染、骨质疏松、髋部骨折、肠道菌群移位等。不良反应明显者可更换PPI
2.H2?受体拮抗剂（H2RA）：??适合于轻、中症患者。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和罗沙替丁等，一般采用常规剂量，分次服用。
3.?促胃动力药：??可以增加LES压力、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。多潘立酮，10mg、3次/d。促动力药不推荐单独用于GERD的治疗，多与抑酸药联合使用。
4.?黏膜保护剂：??主要包括铝碳酸镁、硫糖铝和三钾二枸橼酸铋等，此类药物能快速中和胃酸、在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵袭，从而有利于受损黏膜的愈合。
5.?抗抑郁或焦虑治疗：??食管对酸的高敏感性，是难治性GERD的重要发病机制之一，对久治不愈或反复发作者，应考虑精神心理因素可能，治疗药物包括三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等，可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者的治疗。
（三）手术治疗
1.GERD的内镜治疗：
2.?抗反流手术：
（四）制定治疗方案
1.?联合用药：
2.?维持治疗：
3.?难治性GERD：
4.?夜间酸突破：
（五）治疗效果
1.?未达标：
2.?已达标：
五、疾病管理
（一）筛查
（二）管理流程
（三）分级预防
1.?一级预防：
2.?二级预防：
3.?三级预防：
4.?随访评估：（1）评估内容：（2）评估频率：
六、预后
GERD是临床上常见的疾病，患者临床症状多样，个体差异性较大，多数患者症状反复，病程迁延。
七、健康教育
1.?避免饮食过多、过快、过饱；避免睡前进食、餐后立即卧床等；避免刺激性饮食，如烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣食物等。
2.?肥胖会使腹内压增加，诱发胃食管反流，鼓励肥胖患者减轻体重。
3.?积极治疗便秘、慢性咳嗽等可诱发腹压增加的疾病。
4.?睡眠时抬高床头，一般床头抬高15°～20°，以减少反流发生。
5.?用药依从性教育：?向患者详细介绍采用的治疗方案，治疗药物的使用方法及可能出现的不良反应等，鼓励患者足量、足疗程治疗，避免随意减药或停药等。
6.?心理指导：通过积极交流沟通，消除患者顾虑和心理阻碍，建立起战胜疾病的信心。
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