《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019）要点
???糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(CKD)，是糖尿病主要的微血管并发症之一。DKD是CKD的重要病因。
目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％。DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄人过多等。与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
(一)DKD定义
【关键信息】：
·糖尿病肾脏疾病(DKD)，既往称“糖尿病肾病”，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病
·我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％(C级)
(二)评估指标及筛查
【关键信息】：
·白蛋白尿：??随机尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30m/g为尿白蛋白增加；且在3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素
·预估GFR(eGFR)下降：??eGFR<60ml·min-1·1.73m-2
·?2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR和eGFR检测，以便早期发现DKD(B级)
1.评估指标
(1)尿白蛋白????推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。
(2)eGFR????肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。
(3)其他
2．筛查
2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐(计算eGFR)；以后每年至少筛查一次。
(三)DKD的诊断
DKD通常是根据UACR升高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。诊断DKD时应注意以下方面。
1.?合并视网膜病变有助于DKD的诊断：
2.?以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：
3.?确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度，见表1。
4．心血管风险评估：
【关键信息】：
·?DKD通常是根据UACR升高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断
·糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查(C级)
·确诊后应根据eGFR进行CKDl～5期分期(C级)
二、DKD的病理
三、DKD的防治
DKD的防治分为三个阶段。第一阶段为预防DKD发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。第二阶段为早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗(如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等)，减少或延缓ESRD的发生。第三阶段为针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预。
【关键信息】：
·?DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预(C级)
·重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)，避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄人过多(A级)
·良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键(A级)
（一）一般治疗
【关键信息】：
·?DKD患者应合理控制蛋白摄人量，蛋白质摄人应约为0.8g·kg-l·d-1，尚缺乏证据证明更低的蛋白摄入可进一步获益，应限制盐的摄入(<6g/d)(B级)
·根据自身情况，合理、规律运动(B级)
·患者应戒烟(B级)
(二)控制血糖
1.?血糖控制目标及药物选择原则
【关键信息】：
·严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，推荐所有DKD患者合理降糖(A级)
·白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌(B级)
·钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT2抑制剂(A级)
·胰高糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂可改善DKD肾脏结局(B级)
2.?抗高血糖药物
（1）二甲双胍
临床上需根据患者eGFR水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：eGFR45～59ml·min-1·1.73m-2减量，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。美国/欧洲糖尿病学会联合建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全2型糖尿病患者的限制，仅在eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者中禁用，eGFR在30～45ml·min-1·1.73m-2的患者依然安全，但应减少药物剂量。蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。二甲双胍应在患者应激状态时(如严重感染、急性心衰、呼吸衰竭等)停用，特别是当患者有急性肾损伤时。
碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。
（2）胰岛素促分泌剂
由于磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。一般情况下多数磺脲类药物在CKD1～2期无需调整剂量，3期减量，4～5期禁用。
（3）a-糖苷酶抑制剂
随着肾功能降低，a-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加，eGFR<25ml·min-1·1.73m-2患者应禁用阿卡波糖，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者慎用伏格列波糖。
（4）噻唑烷二酮类(TZD)
肾功能下降的患者无需调整剂量。严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。需要注意的是，TZD可增加水钠潴留风险，对于纽约心脏学会标准心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，不宜使用。
（5）GLP-1受体激动剂
这类药物均可应用于CKD1～3期患者，ESRD患者不建议使用。
（6）DPP-4抑制剂
利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5％，因此使用不受肾功能降低的影响，用于CKD1～5期的患者均无需调整剂量。西格列汀主要以原形从尿中排泄，eGFR>50ml·min-1·1.73m-2不需要调整剂量，eGFR在30～50ml·min-1·1.73m-2之间剂量减半，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2减为1/4剂量。沙格列汀在肝脏代谢，通过肾和肝排泄，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2剂量减半。维格列汀代谢后约85％通过尿液排泄，中度或重度肾功能不全患者中剂量减半。阿格列汀主要以原形通过尿液排泄，中度肾功能受损患者剂量减半，重度患者使用1/4剂量。
（7）SGLT2抑制剂
达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般eGFR<60ml·m-1·1.73m-2时不推荐使用，但有研究显示在45～60ml·min-1·1.73m-2时使用达格列净是安全有效的。恩格列净经粪便(41.2％)和尿液(54.4％)消除，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。卡格列净经粪便(51.7％)和经尿液(33％)排泄，eGFR在45～60ml·min-1·1.73m-2时限制使用剂量为每日100mg，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2的患者不建议使用。SGLT2抑制剂的降糖作用随肾功能减退而下降，直至无明显疗效。
（8）胰岛素
在DKD的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。对于中晚期DKD患者，特别是CKD3b期及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。对于CKD3～5期患者在联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心，因为低血糖的风险很高。对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，从而避免低血糖发生。
（二）控制血压
1.?血压控制目标
2.?降压药物选择
【关键信息】：
·?DKD患者应严格控制血压，一般目标值为130/80mmHg(B级)
·?DKD患者降压药物首选ACEI，ARB(A级)；双倍剂量ACEI，ARB可能获益更多(B级)
·?ACEI，ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平(B级)
·不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防(B级)
·不推荐联合使用ACEl和ARB类药物(A级)
（三）纠正脂质代谢紊乱
1.?血脂控制目标值
2.?降脂药物
【关键信息】：
·?CVD是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危险因素(B级)
·对于非透析DKD患者，推荐降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为调脂治疗首要目标，首选他汀类药物(A级)
·推荐DKD患者血脂治疗目标为：?有ASCVD病史或eGFR<60ml·min-1·1．73m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8mmol/L，其他患者应小于2.6mmol/L(B级)
·不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用(A级)
（四）其他防治措施
1.?慎用或避免使用具有肾毒性的药物
2.?急性肾损伤
3．造影剂肾病(CIN)
4.?预防感染
【关键信息】：
·应慎用或避免使用具有肾毒性的药物(B级)
·非甾体抗炎药(NSAID)、ACEI，ARB类药物，以及感染、尿路梗阻等是急性肾损伤的危险因素(B级)
·糖尿病是造影剂肾病的高危因素，应积极评估、合理预防造影剂肾病(B级)
·预防感染(如注射流感疫苗)对DKD患者有益(C级)
四、DKD的监测及转诊
(一)监测
(二)会诊或转诊
【关键信息】：
·?DKD诊断后需监测疾病进展，识别促进肾功能恶化的因素(C级)；必要时转诊至肾脏专科(B级)
·?CKD并发症包括血压升高、容量负荷过度、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，应依据肾功能情况，定期监测(C级)
·?eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的DKD患者应积极准备肾脏替代治疗(A级)
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