《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点
1?背景
目前我国胃食管反流病（GERD）的医学普及和教育仍严重缺失和失衡，医务人员对该病认识不足，检查率和根治率均较低，导致多数由胃食管反流引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被长期漏诊或误诊，整体诊疗水平较国际尚有较大差距。
2?方法学
3?多学科概念
胃食管气道反流性疾病（GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和/或终末器官效应的一种疾病，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽（GERC）、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤。
得益于上述概念的推广和应用，2013年GERD诊治指南将GERD定义为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病。此定义进一步明确了食管外反流是GERD的重要组成部分，人们很快就同意并接受了这一新定义，现已证实GERD的食管外症状和并发症非常丰富且具有普遍性，临床表现极具异质性和复杂性。上述概念并行不悖地应用于不同的学科，纠正了临床上大量漏诊和误治，发挥了非常积极的作用，这些概念虽有所区别，但总体趋势是其内涵趋向统一，其外延涉及的症状和体征不断扩展。
4??发病机制
4.1??多种因素和多个部位均参与了GERD的发生，而GEJ是GERD发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位（图2）。?[专家意见：A+（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]
4.2??胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素。[专家意见：A+（69.4%），A（27.8%），不确定（2.8%）]
4.3??GERD总是伴有不同程度的内脏感受阈值降低（高敏感）和组织反应性增强。[专家意见：A+（75.0%），A（13.9%），A-（5.6%），不确定（5.5%）]
4.4?食管外器官（如咽喉、气道）对反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管，对反流物的反应阈值通常低于食管。[专家意见：A+（75.0%），A（22.2%），不确定（2.8%）]
4.5??中医对GERD的病机有独特的认识，中医认为肝胆失于疏泄，脾失健运，肺失宣肃，导致胃失和降，胃气上逆，上犯食管，为GERD的基本病机。[专家意见：A（8.3%），不确定（91.7%）]
4.6??GERD的临床表现多样，识别不同个体GERD的发病机制是个体化管理和治疗的前提。[专家意见：A+（100%）]
5?临床表现
5.1??GERD临床表现多样，包括食管综合征和食管外综合征，这些表现可单独出现，也可伴随出现（图3）。?需要指出的是GERD的不典型食管症状和食管外症状并非GERD的特异性症状，因此应先排除其他合并病因。[专家意见：A+（91.7%），A（8.3%）]
5.2??多数GERD患者临床表现为轻度或中度，当存在以下情况则提示可能为严重GERD，需要更积极的医疗干预。[专家意见：A+（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]
6?流行病学
6.1?当前的流行病学调查显示，我国GERD患病率低于欧美国家，但有上升趋势，并与韩国和日本接近。[专家意见：A+（58.3%），A（25.0%），A-（5.6%），D+（2.8%），D-（2.8%），不确定（5.5%）]
6.2??我国GERD流行病学调查研究开展不均衡、不充分。[专家意见：A+（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）
7?诊断
7.1?中重度症状每周发作至少1d，或轻度症状每周发作至少2d，并已持续相当一段时间（如8周以上）；或检出糜烂性食管炎等明确的胃食管反流并发症可考虑诊断为GERD；该定义同时适用于食管综合征和食管外综合征。[专家意见：A+（63.9%），A（36.1%）]
7.2??GERC、GERA和反流性咽喉炎是最常见的食管外表现，应得到足够的重视和及时的诊治。[专家意见：A+（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]
7.3?难治性GERD常常需要充分评估和适时调整治疗策略。[专家意见：A+（80.6%），A（13.9%），不确定（5.5%）]
8?确诊方法
8.1?如果患者存在特异性症状，客观检查有异常发现，或抗反流治疗后症状缓解和并发症痊愈则可确诊为GERD（表5）。[专家意见：A+（80.6%），A（16.7%），D+（2.7%）]
8.2?对某些患者，客观检查对确诊GERD不可或缺。以下情况提示患者至少需要优先行胃镜（和喉镜）检查（表7），有条件的患者可考虑进一步行其他影像学检查和功能学检查（图4）。?[专家意见：A+（80.6%），A（13.9%），A-（2.8%），D+（2.7%）]
8.3?PPI试验简便、有效，可作为GERD的初级诊断方法。[专家意见：A+（88.9%），A（11.1%）]
8.4?胃镜和镜下活检是GERD最基本、最重要的检查方法之一，可检出GERD并发症、评价抗反流解剖结构、发现其他疾病或病变，为评估GERD患者预后和制订治疗方案提供重要依据。[专家意见：A+（77.8%），A（13.9%），A-（2.8%），不确定（5.5%）]
8.5?喉镜是耳鼻喉科初步诊断LPRD的重要工具。[专家意见：A+（77.8%），A（13.9%），不确定（8.3%）]
8.6?反流监测（包括pH监测、pH-阻抗监测、pH阻抗-压力监测等）被用于评估食管反流负荷，并明确反流事件与症状事件的相关性，是目前诊断GERD的“金标准”。[专家意见：A+（86.1%），A（13.9%）]
8.7?HRM可提供较为精确的GERD相关食管动力学参数，同时可发现和排除其他食管动力疾病。[专家意见：A+（86.1%），A（11.1%），A-（2.8%）]
8.8??上消化道造影主要用于诊断食管裂孔疝，同时可发现和排除其他解剖学和动力学问题。[专家意见：A+（83.3%），A（8.3%），A-（5.6%），不确定（2.8%）]
8.9?作为一种简便、无创的检查方法，唾液、鼻腔分泌物、痰液等分泌物的胃蛋白酶监测对于LPRD的诊断可能具有较好的应用前景。[专家意见：A+（58.3%），A（16.7%），A-（16.7%），不确定（8.3%）]
8.10??牙科医生对牙齿进行快速、简单的检查，评估反流性牙腐蚀的相关特征，将有助于GERD的诊断，但特异性较低。[专家意见：A+（52.8%），A（16.7%），A-（11.1%），不确定（19.4%）]
9?治疗
9.1??GERD的治疗应个体化，生活/心理调理、西药治疗、中医中药和针灸治疗、胃镜下腔内治疗、腹腔镜抗反流手术治疗，相互补充、相辅相成，构成了目前相对完整的抗反流治疗体系（图7）。[专家意见：A+（86.1%），A（11.1%），A-（2.8%）]
9.2?生活调理和疾病的科普教育是GERD治疗和预防的基础，无论采取何种治疗方法，生活调理应贯穿始终。[专家意见：A+（94.4%），A（5.6%）]
9.3??药物治疗是GERD的一线疗法。长期用药的患者需警惕和监视药物不良反应。[专家意见：A+（94.4%），A（5.6%）]
9.4??针灸是治疗GERD的非药物疗法之一，实证常用内关、足三里、中脘等穴；虚证常用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等穴，以泻法和平补平泻为主。[专家意见：A（8.3%），不确定（91.7%）]
9.5??抗反流手术通常可持久控制所有形式的反流和反流症状，并减少或停用药物。对于症状持续、药物无法充分控制、有并发症和生活质量低下的患者可考虑手术治疗，但术前应详细评估并严格把握适应证。[专家意见：A+（66.7%），A（16.7%），A（13.9%），不确定（2.7%）]
9.6??内镜下治疗是介于药物治疗和手术治疗的一种非常简便、微创的抗反流治疗方式，虽然有效率低于腹腔镜抗反流手术，但有其适用的特定人群，可替代部分患者的药物治疗或手术治疗。[专家意见：A+（65.7%），A（20.0%），A-（8.6%），不确定（5.7%）]
9.7?Barrett食管的胃镜监测、抗反流治疗、病变清除正在逐渐规范。[专家意见：A+（80.6%），A（13.9%），不确定（5.5%）]
9.8?食管炎性狭窄（PES）需要扩张治疗和强化抗反流治疗，以减轻梗阻，减少复发和防止进展。[专家意见：A+（83.3%），A（11.1%），不确定（5.6%）]
9.9?反流性胸痛的诊断应先排查心脏疾病等原因。[专家意见：A+（97.2%），A（2.8%）]
9.10?嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）有与GERD相似的症状，当食管症状不典型且PPI疗效不佳时应考虑EoE，食管组织活检是诊断EoE的关键。[专家意见：A+（83.3%），A（11.1%），不确定（5.6%）]
10?GERD的多学科联合诊治
10.1??GERD食管外反流综合征往往需要多个学科共同参与才能构成其完整的诊治过程。[专家意见：A+（97.2%），不确定（2.8%）]
10.2??GERD食管外反流综合征往往首诊于耳鼻喉科和呼吸科等专科，首诊医师需要形成初步的诊断治疗，如果专科除外了其他病因、治疗效果不佳或GERD相关症状量表调查阳性，应考虑GERD诊断，以及进行PPI试验性治疗和GERD客观检查（图9）。[专家意见：A+（86.1%），A（11.1%），不确定（2.8%）]
10.3??GERD食管外反流综合征在各专科之间流转时所获得的诊治结果应在学科间反馈，使各个学科均参与到诊治过程中，最终获得完整的诊治经验，取得良性循环。[专家意见：A+（100%）]
11?小结?
近20年来，GERD的普遍性和危害性逐渐被人们发现和认识，GERD也得到越来越多医生的关注和重视。特别是耳鼻喉科、微创外科和胃食管反流专科的加入，以及专科检查、治疗手段的完善和普及有效推动了GERD学科的临床进展。GERD的多学科联合诊疗模式，为完整而全面认识GERD奠定了良好的基础，成为成功诊治GERD的关键。
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