2020肠易激综合征的治疗面临三大挑战

2020肠易激综合征的治疗面临三大挑战



肠易激综合征(IBS)是发病率较高的功能性疾病之一，严重影响着患者的生活质量，且「有病乱投医、滥用药」现象严重，耗费了大量的医疗资源?1。大约四分之一的IBS患者1年内就诊次数高达6次以上，患者由于得不到有效治疗而反复就医，花费较高医疗费用，其治疗现状不容乐观?1。据报道每例IBS患者每年的直接医疗费用高达12761.14元?3。

因IBS各种亚型可相互重叠，且IBS患者在不同亚型间可相互转换，故治疗主要依据腹泻/便秘以及腹痛、腹胀等临床症状的发作频率和严重程度进行对症治疗。目前，许多药物已应用于临床，但尚存在一些局限性需要注意?1。



挑战1：

多数IBS-C的治疗药物主要针对单个症状

在药物的选择上，通常会依据IBS的不同亚型来选择治疗药物，其中治疗便秘型肠易激综合征(IBS-C)的药物常包括以下几类，如泻药、促动力药、解痉药、抗焦虑抑郁药和促分泌剂。其中，传统的泻药主要包括容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药，可用于改善IBS患者的便秘症状。解痉剂可以明显改善IBS患者的腹痛症状，但并未改善IBS患者的便秘症状?4。有研究显示促动力药普芦卡必利对慢性特发性便秘患者的便秘症状有改善，但无证据表明能改善IBS-C患者的整体症状?5。所以在临床上，多数IBS-C治疗药物仍以治疗单个症状为主，尚无法同时覆盖患者的腹部症状和便秘。



图1IBS-C患者常用的治疗药物?6-8



挑战2：

部分药物治疗IBS-C可能存在不良反应

对既往研究的回顾性分析表明，容积性泻药可能会加重患者的腹胀和腹痛症状；渗透性泻药，如乳果糖会增加患者的腹胀症状，腹胀明显者应慎用；而刺激性泻药也应尽可能避免长期使用，因为这类泻药有较强的刺激肠运动的作用，易引起或加重便前腹痛，且长期使用会导致结肠黑变病?7,8。

促动力药普芦卡必利是选择性5-HT4受体激动剂，虽对慢传输型便秘患者有治疗作用，但其最常见的不良反应是头痛、恶心和腹泻，应用时应加以注意?8。

多项随机双盲安慰剂对照研究和Meta分析证实解痉剂可以有效缓解IBS患者腹痛症状?7，但其最常见的副作用为便秘，头晕和头痛，其中药物相关便秘等副作用限制其临床应用，尤其是在IBS-C患者中?9,10。

2015年中国肠易激综合征专家共识意见明确指出抗抑郁焦虑药可试用于IBS的治疗。对于合并明显精神心理障碍或常规药物治疗效果不好的患者，应用抗抑郁药治疗比单纯针对IBS症状治疗更有效?7。但目前抗抑郁药是否对所有IBS或仅某些亚群有效尚不清楚，并且这些药物的治疗可能受到患者接受程度和不良事件(如口干)的限制?9。



挑战3：

某些药物对患者生活质量的改善有限

一项双盲、安慰剂对照研究结果显示，与安慰剂相比，抗焦虑抑郁药普巴瑞林虽能显著改善慢性便秘(IBS-C和功能性便秘)患者的腹胀和腹痛，但对患者的便秘情况和生活质量并无显著改善?11。



应用促分泌剂可缓解IBS-C患者的整体症状，显著提高患者生活质量

促分泌剂是通过位于管腔内肠上皮细胞顶端表明的氯离子通道来发挥作用的，可以同时改善IBS-C患者的便秘及腹痛腹胀症状?8。这类药物包括利那洛肽和鲁比前列酮等?12。

鲁比前列酮可选择性激活位于肠上皮细胞顶膜的2型氯离子通道，增加氯离子分泌，肠液分泌增加可疏松粪便，从而加快排便频率，改变粪便性状，减轻排便费力感，缓解排便的总体症状?8,13。但也有Meta分析发现，鲁比前列酮短期治疗有效，除腹胀以外，其他所有结果(包括腹痛)的改善均与安慰剂无差异?14。有报道称，鲁比前列酮的不良反应主要为恶心、腹泻、腹痛?8。目前美国FDA批准其治疗成年女性IBS-C患者，其在我国并未上市?7。

利那洛肽是含有14个氨基酸的短肽，作用于肠上皮细胞鸟苷酸环化酶C(GC-C)受体，具有增加肠液分泌/运输和降低疼痛神经敏感性的双重机制?8。目前利那洛肽已被美国FDA批准用于IBS-C的治疗，且已于2019年在中国上市。国内外指南推荐利那洛肽用于IBS-C患者的整体症状缓解?7,9。



一项3期、随机、双盲、安慰剂对照研究共纳入804例IBS-C患者(平均年龄44岁，女性90%)，随机接受利那洛肽290μg(n=401)或安慰剂(n=403)治疗，旨在评估利那洛肽治疗IBS-C的疗效和安全性。结果显示，与安慰剂相比，利那洛肽治疗24h内显著增加患者排便(自发排便：40.4%vs65.6%，P＜0.0001；完全自发排便：8.4%vs28.9%，P＜0.0001)；长期治疗26周患者最痛腹痛评分、腹胀评分、便秘严重程度评分显著下降(P均＜0.0001)15。

Yiannakou等进行了一项英国前瞻性研究纳入202例使用利那洛肽治疗的IBS-C患者。结果显示，与基线期相比，利那洛肽治疗显著增加患者的生活质量(IBS-QOL)评分(46.7vs58.9，P＜0.001)，改善了患者的长期(52周)生活质量?16。

腹泻是利那洛肽最常见的不良反应。一项3期研究纳入535例符合改良罗马II标准的IBS-C患者。结果显示，在利那洛肽治疗发生腹泻的患者中，95%患者的腹泻严重程度为轻度或中度；超过70%患者对利那洛肽治疗感到中度或很/非常满意，无论患者是否出现腹泻?17。