2020心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识
心脏骤停（cardiacarrest,CA）是目前世界各国尤其是发达国家主要的死亡原因，随着心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）技术理念的不断进步，人们对胸外按压质量、人工通气策略、电击除颤时机等认识的不断提高，越来越多的CA患者能够实现自主循环恢复（returnofspontaneouscirculation,ROSC）。然而，仍有45%~70%的存活CA患者出现缺血缺氧性脑病，表现为严重的神经功能受损甚至死亡。严重神经功能障碍患者由于生活不能自理，常需要住院接受长期康复治疗或请专人护理，给家庭和社会带来了沉重的负担。最新的复苏指南强调，ROSC后系统化管理对促进存活患者神经功能恢复至关重要，并要求对CPR后昏迷患者频繁或持续监测神经功能。其临床意义在于避免对苏醒无望的患者采取过度的治疗。同时，不应对有机会获得良好神经功能预后的患者过早地撤除治疗。因此，评估CPR后昏迷患者的神经功能预后是目前复苏研究领域的热点和难题，寻找早期准确的评估手段对CPR后昏迷患者神经功能预后判断及治疗方案的选择具有重要的临床意义。
神经功能预后评价采取格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级（cerebralperformancecategory,CPC）评分方法（表?1）。CPC评分1~2级为神经功能预后良好，3~5级为神经功能预后不良。预后判断的精确性和可靠性，可通过不良预后的假阳性率（falsepositiverate,FPR）进行评估，理想的评估指标是达到FPR为0。
目前，CPR后昏迷评估在国内大部分医院已经得到重视和应用，但实际可操作性、规范性和经验积累还有限。专家组在对当前临床研究查询、归纳和分析评价的基础上，结合国情和可操作性，从神经系统检查（neurologicalexamination）、神经电生理监测（electrophysiologicalmonitoring）、神经影像学（neuroimaging）和血清生物标志物（biomarkers）等方面对CPR后昏迷评估制定本专家共识。推荐意见尽可能依据最可靠的证据，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。以期为临床医师和患者家属提供决策依据。同时，为更好地指导CPR后昏迷患者早期神经功能预后评估的规范开展提供参考。
1?评估时机
目标温度管理（targettemperaturemanagement,TTM）已成为CPR患者ROSC后常规性治疗措施。然而，TTM及镇静肌松药物的应用对CA后评估神经功能预后的多项监测手段存在影响，TTM本身及维持低温所需镇静肌松药物均会导致预测指标差于实际情况。此外，低温可导致镇静肌松药物清除延缓并可延长清醒时间。因此，临床判断神经功能预后，必须排除低温及镇静肌松药物的影响。
国外CPR指南建议CA后3~5d开始系统的神经功能预后评估。对于CA后早期神经系统查体的预后评价结果，需谨慎解读。在急诊室进行的早期神经系统查体中，神经反射完全消失的患者院内死亡的FPR为21%。此外，神经系统查体不应用于TTM的低温维持阶段，镇静肌松药物的影响可导致1/3患者预后判断不准确。有研究表明，30%接受TTM的CA患者在72h后可恢复意识。合并肾功能不全、高龄、复苏后低血压等的患者可导致清醒时间延长。
推荐意见：
①基于神经系统查体的预后评估应在TTM结束后至少24h进行，应选择多个时间点评估，同时需排除所有药物的影响；
②?CA后48~72h神经反射消失不能排除意识恢复的可能；
③可靠的神经系统查体应在CA后3-5d进行，其结果可能受TTM目标温度、镇静剂残留和并发疾病严重程度的影响。
2?神经系统检查
可靠的神经系统查体是CA后神经功能预后评估的基石，应做到尽可能准确全面。因神经系统查体并非由神经科专业医师实施，且药物可能影响患者的反应性，目前最具预后评估价值的查体包括对疼痛的运动反应评估[格拉斯哥昏迷评分运动反应评估（GCS-M），表?2]、脑干反射和是否存在癫痫发作[2]。CA后早期，可靠的预后判断指标是包括瞳孔散大固定在内的所有脑干反射消失，提示部分患者可能存在急性脑血管意外（梗死或出血）和（或）脑疝形成（还需结合其他检查诊断证实）。对疼痛的运动反应评估易受镇静剂、阿片类及肌松药物等影响，因此不能用于CA后48-72h的评估。如排除镇静剂等影响后GCS-M≥5分，常提示预后良好，且不必要联合其他监测指标。然而，CA后72hGCS-M≤2分预测不良预后的FPR高达24%，必须联合其他预后判断指标。
研究表明，CA后72hGCS-M≤2分联合双侧瞳孔对光反射消失能够可靠预测不良预后（FPR0~4%）。CA后72h双侧瞳孔对光反射存在并不能作为预后良好的判断指标[阳性预测值（PPV）仅60%]。同时，CA后24h内（尤其低温维持阶段）瞳孔对光反射消失，其预测不良预后的FPR为10%。此外，CA后72h双侧角膜反射消失预测不良预后的特异性较低（FPR5%~7%），可能受镇静肌松药物残留效应的影响。类似地，角膜反射存在作为预后良好的判断指标也不可靠（PPV62%）。
肌阵挛表现为某一块或一组肌肉短暂、迅速、簇发地收缩或主动肌的肌张力短暂丧失而出现抽动。癫痫持续状态是指全身多部位肌肉持续收缩超过30min。CA后48h内癫痫持续状态与不良预后具有相关性（FPR0.5%）。有报道部分患者出现迟发性非癫痫性肌阵挛（Lance-Adams综合征），最终能够恢复意识并获得良好预后。另有研究发现，CA后接受TTM治疗的患者有18%存在肌阵挛，其中的9%出院时神经功能预后良好。肌阵挛和癫痫持续状态反映缺氧性脑损伤的严重程度不同，但非神经科专业医师在查体上常常难以准确区分。鉴于部分存在肌阵挛患者最终神经功能预后良好，近年来研究者已重新认识CA后肌阵挛的分类。一项纳入939例患者的研究表明，CA后7d内肌阵挛的发生率为29%，其预测不良预后并不可靠（FPR4.3%）。此外，皮层或皮层下肌阵挛与特定脑电图相关，因此谨慎辨别肌阵挛的类型和对EEG背景反应性评估尤为重要。一项研究发现，存在肌阵挛性癫痫样活动EEG以及无反应性EEG患者具有较低的神经功能恢复可能性（FPR0~2%）。
推荐意见：
①在无TTM及镇静肌松药物影响下，GCS-M≥5分可提示预后良好。
②?CA后至少72h神经系统查体GCS-M≤2分联合双侧瞳孔对光反射和（或）角膜反射消失可预测不良预后。
③?CA后48h内出现缺氧后癫痫持续状态（结合脑电图监测），需联合其他监测手段判断不良预后。
④?CA后神经系统检查应反复多次进行。
3?神经电生理监测
3.1?脑电图（electroencelphalogram,EEG）
近年来，大量数据证实EEG监测可评估CA后昏迷患者神经功能预后。CA后出现癫痫或癫痫持续状态常提示预后不良，但仍有部分表现为非癫痫性肌阵挛或无抽搐性癫痫持续状态患者预后良好。这类患者中，癫痫持续状态常于TTM复温后出现（CA后超过40h），其中预后不良者，出现时间较早。此外，背景EEG可有效判断神经功能预后。一项纳入200例患者的研究显示，CA后12h恢复连续背景EEG可判断预后良好（FPR0%），而CA后48~72h等电位或持续抑制EEG与预后不良相关（FPR0%），类似研究结论还可见于两项分别纳入430例和357例患者的研究。EEG恢复反应性常提示患者清醒，一项纳入60例患者（TTM，36℃）的研究通过听觉刺激证实了两者相关性。大规模应用EEG评估CA后患者神经功能预后的制约因素主要是对大量复杂的EEG数据进行专业解读的必要性。对于中-重度异常EEG，专业解读的一致性较高，而在有反应性EEG中则偏低。一项研究表明，2012年之前美国住院的CA患者，仅有2%实施EEG检查。
定量EEG可减少专业解读，已成为另一种替代预后评估手段。脑电双频指数（bispectralindex,BIS）作为定量EEG的代表，可反映大脑皮层功能状况。一项纳入77例患者的研究显示，CA后48h内任何时间BIS值为0（特异性84%）并持续超过30min（特异性100%）均可判断预后不良。BIS值的频繁变化可能与部分患者癫痫发作有关。此外，镇静剂可影响对CA后患者定量EEG的判读，其可降低整合EEG的振幅并增加抑制时间比。应用镇静剂时EEG显示抑制加深常提示预后不良。
推荐意见：
①?EEG监测可尽早进行（连续监测或间断重复监测），CA后12~24h至少监测1次背景EEG。接受TTM者，需监测EEG至CA后72h或更长时间。
②?CA后24h“重度异常EEG”与不良预后相关，包括：爆发-抑制（抑制周期?>50%）、抑制背景下的全面性周期性放电、广泛背景抑制（<10μV）等；CA后12~24h“正常EEG”常提示预后良好，主要表现为连续、有反应、正常电压EEG。其他类型“中度异常EEG”表现（如低电压、非连续性背景、正常电压背景下周期性痫样放电等）判断预后并不可靠，需谨慎解读。
③?CA后TTM期间及镇静剂应用下出现癫痫持续状态可判断不良预后。如出现迟发性癫痫持续状态（>48h）合并预后良好相关征象（如脑干反射存在，连续、有反应EEG及脑损伤标记物水平较低等），此类患者有最终清醒可能，需积极治疗。
④?BIS监测技术用于预后评估还需进一步临床研究证实。
3.2?躯体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotential,SSEP）
CA患者SSEP可通过电刺激正中神经获取，N20（神经刺激后20ms预计出现）皮层反应目前被认为是可靠的预后判断指标。CA后48~72hN20双侧皮层反应缺失提示预后不良（FPR<1%）。TTM期间SSEP评估可导致信号电压偏低、皮层反应延迟出现等。此外，N20皮层反应存在判断预后良好的敏感性较低。一项研究显示，SSEP振幅（4个皮层记录上的最高短潜伏期振幅）?<0.62mV可见于所有不良预后患者，可作为增加SSEP预测不良预后准确性的新方法。降低SSEP预后判断FPR的关键在于其记录质量，降低背景噪音和干扰因素可显著提高SSEP解读的一致性。
推荐意见：
SSEP提示N20双侧皮层反应缺失可预测神经功能不良预后。
4?神经影像学
近年来，多项研究进一步证实头颅CT和MRI用于CA患者的预后评估价值。头颅CT常用于排除CA非心源性病因的诊断，如颅内出血等。有研究发现，相较于欧美人群，脑出血是国人CA的较常见原因。此外，头颅CT还可观察到脑组织水肿表现，其为不良预后的非特异性征象。早期（<24~48h）头颅CT灰质/白质比例（gray-whitematterratio,GWR）下降被证实与神经系统不良预后相关。近期两项分别纳入164例和119例患者的研究显示GWR下降均与CA后不良预后相关。针对国人的一项研究也证实GWR可作为预后评估的有效手段。同时，研究发现CT检查时机不同可导致GWR判断阈值不同，CA后48h内和24h内头颅CT检查判断不良预后的阈值分别为GWR<1.18和GWR<1.22。因此，目前对于GWR评估预后，很难做出精确推荐。GWR下降应用于缺氧导致的CA患者预后评估更有效。GWR下降与其他指标如（第3天GCS评分、NSE水平等）联合，可提高预后评估的敏感性和特异性。此外，既往研究发现，视神经鞘直径（ONSD）增加与脑水肿和颅内压增高有关。因ONSD可在ROSC患者早期（<24~48h）头颅CT图像中快速获取，目前已有研究将ONSD用于评估CA后昏迷患者神经功能预后。然而，各研究结果不尽相同，其预测价值仍有待进一步研究。
头颅MRI可进一步评价CA后缺血性脑损伤程度。MRI弥散加权成像（DWI）及其量化指标（ADC）适用于早期缺血性改变的评估，而液体衰减反转恢复（FLAIR）序列被证实在早期亚急性期有效（24h至2周）。一项110例CA后12h行MRI检查的研究发现，ADC降低可预测不良预后，敏感性较高。目前MRI预后评估结论均来源于小规模研究，同时研究人群异质性大，应谨慎解读。此外，头颅MRI对检查条件要求较高，且目前国内尚无相关研究报道，国外指南多推荐于CA后5~7d实施。
推荐意见：
①头颅CT（CA后?<48h）GWR降低可用于评价缺血缺氧后脑损伤，但需联合其他指标评估不良预后。ONSD用于预后评估还需进一步临床研究证实。
②头颅MRI用于预后评估应在CA后持续昏迷5d以上进行，DWI及ADC能够更好地评价CA后脑缺血性改变。
5?生物标志物
神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100β蛋白是目前研究最广泛的CA后昏迷患者脑损伤预后评估生物标志物。大量研究均已证实预后不良者NSE水平显著高于预后良好者，但是，NSE对CA后昏迷预后精确的判断阈值仍无法确定。一项纳入115例患者的研究显示，TTM（33℃）持续24h和48h对NSE、S-100β水平短期改变及高水平与不良预后的相关性差异无统计学意义。另有研究发现，不论TTM目标温度为36℃或33℃，高水平NSE、S-100β均与不良预后相关。其中，ROSC后24h、48h和72hNSE的判断阈值（FPR≤2%）在TTM33℃时分别为66、48和38μg/L，在TTM36℃时分别为68、48和41μg/L?[48]。欧洲一项纳入1053例患者的多中心研究显示，CA后72h血清NSE>90ng/mL预测不良预后的FPR为0.5%。
推荐意见：
①?NSE、S-100β水平增高可帮助判断CA后昏迷患者不良预后。
②因无法确定生物标志物判断预后的最佳阈值及特异性时间点，应对NSE和S-100β进行重复连续监测，并与其他指标联合评估不良预后。
6?脑灌注监测
大脑在缺血缺氧损伤后可出现一系列影响脑灌注和氧供需平衡的病理生理学表现。实验研究显示，CA时脑血流量（CBF）急剧下降和再灌注时期CBF与氧摄取率（CEO2）失衡是造成CA后缺血缺氧性脑损伤的重要原因。经颅多普勒超声（TCD）目前常用于CA后脑血流变化的评估。然而，有研究发现TCD各参数在CA后不同神经功能预后组间差异无统计学意义。一项纳入18例患者的研究将TCD和颈静脉球血氧饱和度（SjO2）监测应用于CA后脑血流动力学改变的评估，结果表明未存活患者CA后72h内存在严重的CBF/CEO2比例失调。近年来，有研究者采用近红外线光谱技术（NIRS）监测局部脑组织氧饱和度（rSO2）以评价CA后神经功能预后。一项纳入21例患者的研究显示，CA后24h内预后良好组rSO2水平显著高于预后不良组。另一项纳入60例CA患者的研究提示ROSC后40h内，不良预后组平均rSO2水平显著降低，但不同预后组间有大量数据重叠。目前有学者将CA后2d内rSO2低于50%作为不良预后判断阈值（敏感度86%，特异度70%），但其预测价值仍有待进一步研究。
推荐意见：
根据现有研究证据，不推荐应用任何TCD特异性参数和rSO2判断阈值评价神经功能不良预后。
7?多种指标联合评估
为避免由于采用单一预后判断指标而导致的预测不准确，多种模式联合的评估方法被应用于CA后昏迷患者的预后评价（图?1），多种指标联合可增加对预后判断的可靠性和精确性。有研究表明，EEG与SSEP联合、EEG与神经系统查体联合对预后评估的价值均优于单一评价指标。另一项纳入240例患者的研究发现，神经系统查体、头颅CTGWR测定以及连续EEG的异常表现三种指标联合可显著增加对不良预后判断的准确性。
ROSC，自主循环恢复；TTM，目标温度管理；EEG，脑电图；BIS，脑电双频指数；NSE，神经元特异性烯醇化酶；GCS-M，格拉斯哥昏迷评分-运动反应评估；PR，瞳孔对光反射；CR，角膜反射；SSEP，躯体感觉诱发电位图?1心肺复苏后早期神经功能预后评估多模式联合流程图
在我国，基层医院尚不具备神经电生理监测和生物标志物检测的条件和设备。在这些医院中，CPR后昏迷患者的神经功能预后评估尚缺乏统一的标准。有数据表明，缺少完整的预后评估流程可导致约15%能够达到神经功能良好预后的患者，过早地减少或撤除生命支持治疗。因此，在无法判断患者预后或无法实现多指标联合评估的情况下，应积极联系有经验的医疗中心。
推荐意见：
①多种指标联合预后评估应至少纳入2~3项评估指标，且至少包含EEG监测。
②对于无法判断患者预后或无法实现多指标联合，应参考有经验医疗中心的意见进行预后评估。
随着CA后神经功能预后评估技术的不断改进和发展，评估结果将具有更高的敏感度和特异度。对神经功能更加精确和全面的评估，能够为临床工作者更准确地判断病情提供依据，对抢救患者生命、指导后续治疗具有重要意义。
?
|
|
