《高血压基层诊疗指南(2019年)》要点

《高血压基层诊疗指南(2019年)》要点



一、概述

(一)定义

高血压定义：??未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。

(二)分类

根据血压升高水平，进一步将高血压分为1级、2级和3级。血压水平分类和定义见表1。

(三)流行病学

2012～2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9％(标化率23.2％)，与既往调查比较，患病率总体呈增高趋势。18岁及以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.5％，46.1％和16.9％，较1991年和2002年明显增高。

二、病因学

高钠、低钾膳食，超重与肥胖，过量饮酒和长期精神紧张是我国人群重要的高血压发病危险因素，其中高钠、低钾膳食以及超重与高血压关系最大，另外其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。

三、病理生理机制

(一)遗传的影响

(二)心输出量

(三)钠摄人的影响

(四)水钠潴留

(五)肾素-血管紧张素系统(RAS)

(六)交感神经系统

(七)动脉血管重构

四、诊断、风险分层与转诊

?(一)诊断步骤

高血压的诊断包括以下三方面：

1．确立高血压诊断，确定血压水平分级。

2．判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。

3．寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和综合评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。

?(二)诊断依据???

1．病史及临床表现：

(1)病史：

①家族史：

②病程：

③高血压治疗经过：

④既往疾病史：

⑤临床症状：

⑥生活方式：

⑦心理社会因素：

(2)查体：?测量血压、脉率、BMI、腰围及臀围；观察有无满月脸、突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；全面的心肺检查，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。在临床和人群防治工作中，血压测量主要采用诊室血压和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测(ABPM)和家庭血压监测(HBPM)。

①诊室血压：?诊室血压诊断高血压标准：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。

【要点】：诊室血压测量方法

·受试者安静休息至少5min后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。

·使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。

·使用标准规格的袖带(气囊长22.26cm、宽12cm)，肥胖者或臂围大者(>32cm)应使用大规格气囊袖带。

·首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。

·测血压时，至少测2次，间隔1～2min，若两次SBP或DBP差别≤5mmHg，则取2次测量的平均值；若差别>5mmHg，应再次测量，取3次测量的平均值。

·老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后1min和3min时测量。

②ABPM：?目前临床上ABPM主要用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压和单纯夜间高血压；观察异常的血压节律与变异；评估降压疗效、全时间段(包括清晨、睡眠期间)的血压控制。ABPM的高血压诊断标准：24h平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，白天平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg，夜间平均SBP≥120mmHg和/或DBP≥70mmHg。

③HBPM：?HBPM用于一般高血压患者的血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压，评价血压长时变异，辅助评价降压疗效，预测心血管风险及预后等。HBPM的高血压诊断标准：平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg。

【要点】：诊室外血压测量方法

·ABPM

(1)使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪，并定期校准。

(2)通常白天每15～20分钟测量1次，晚上睡眠期间每30分钟测量1次。应确保整个24h期间血压有效监测，每小时至少有1个血压读数；有效血压读数应达到总监测次数的80％以上，计算白天血压的读数≥20个，计算夜间血雁的读数≥7个。

(3)动态血压监测指标：24h、白天(清醒活动)、夜间(睡眠)SBP和DBP的平均值。

·HBPM

(1)使用经过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测。电子斑压计使用期间应定期校准，每年至少1次。(2)测量方案：对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；连续测量家庭血压7d，取后6d血压平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测1～2d血压，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。

(3)详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整血压记录。

(4)精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。

2．辅助检查：

(1)基本项目：?血生化(血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。

(2)推荐项目：?尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及X线胸片等。

(3)选择项目：?主要涉及基层医院不能做，但临床需要依此进行危险分层的检验，以及与继发性高血压有关的检查。

(三)高血压的心血管风险分层

1．简易心血管分层方法：?高血压危险评估的临床路径见图2。

2．全面风险分层方法：?血压升高患者心血管风险水平分层和影响高血压患者心血管预后的重要因素见表2、3。

?(四)转诊建议

1.?社区初诊高血压转出条件：?(1)合并严重的临床情况或靶器官损害需进一步评估治疗。(2)怀疑继发性高血压患者。(3)妊娠和哺乳期妇女。(4)高血压急症及亚急症。

2．社区随诊高血压转出条件：(1)难治性高血压。(2)随访过程中出现新的严重临床疾患或原有疾病加重。(3)患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应(4)高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

五、治疗

高血压治疗的根本目标是控制高血压，降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总危险。应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度；同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以卒中并发症为主仍未根本改变的局面，条件允许情况下，应采取强化降压治疗策略。

?(一)改善生活方式

1．减少钠盐摄入，增加钾摄人：?为预防高血压和降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2400mg/d(6g氯化钠)。

2．合理膳食：?建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和反式脂肪酸摄人。

3．控制体重：?推荐将体重维持在健康范围(BMI=18.5～23.9kg/m2，男性腰围<90cm，女性<85cm)。

4．不吸烟：

5．限制饮酒：

6．增加运动：

7．减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠：

(二)药物治疗

1．药物治疗原则：

(1)起始剂量：?一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量。根据需要，可逐渐增加剂量。

(2)长效降压药物：?优先选用长效降压药物，有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，需每天2～3次给药，达到平稳控制血压。

?(3)联合治疗：?对SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者，或单药治疗2～4周后未达标的高血压患者应联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

(4)个体化治疗：?根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。

(5)药物经济学：?高血压是终生治疗，需考虑成本/效益。

2．治疗药物选择：?根据适应证选择降压药物，临床常用药物和指征如表4所示。

3．联合治疗：?联合应用降压药物已成为降压治疗的基本法。为达到目标血压水平，大部分高血压患者需用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方案见图3。

4．特殊人群的降压治疗方案：?特殊人群主要包括老年和有合并症的患者。

(1)老年高血压：

【要点】：老年高血压

·65～79岁的普通老年人。SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。

·65～79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg。

（2）高血压合并卒中

【要点】：高血压合并卒中

·病情稳定的合并卒中患者，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90mmHg。

·急缺血性合并卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。

·急性脑出血的降压治疗：SBP>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。

(3)高血压合并冠心病：

【要点】：高血压合并冠心病

·推荐<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。

·稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。

(4)高血压合并心力衰竭：

【要点】：高血压合并心力衰竭

·推荐的降压目标为<130/80mmHg。

·高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI(不能耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯。

(5)高血压合并肾脏疾病：

【要点】：高血压合并肾脏疾病

·慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标：?无白蛋白尿者为<140190mmHg，有白蛋白尿者为<130/80mmHg。

·建议18～60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗。

·CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。

(6)高血压合并糖尿病：

【要点】：高血压合并糖尿病

·糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。

·SBP在130～139mmHg或者DBP在80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，采用药物治疗。

·SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。

·首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。

(7)难治性高血压：

【要点】：难治性高血压

·确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。

·寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

·推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

(三)治疗流程

六、基层医疗卫生机构对高血压急症和亚急症的急诊处置

(一)定义

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。包括高血压脑病、高血压伴颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、心力衰竭、急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛、急性心肌梗死)、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤危象、使用毒品(如安非他明、可卡因、迷幻药等)、围手术期高血压、子痫前期或子痫等。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者等，而血压仅为中度升高，但对靶器官功能影响重大，也应视为高血压急症，治疗应使用静脉降压药物。

高血压亚急症指血压显著升高，但不伴急性靶器官损害。患者可有血压明显升高所致症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。多数患者服药依从性不好或治疗不足。治疗以口服药物治疗为主。

区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准，并非血压升高程度，而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。可疑高血压急症患者，应进行详尽评估，以明确是否为高血压急症，但初始治疗不要因对患者整体评价过程而延迟。

(二)高血压急症的治疗

【要点】：高血压急症的处置

·持续监测血压及生命体征。

·去除或纠正引起血压升高的诱因及病因。

·酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理。

·尽快静脉应用合适的降压药控制血压(临床使用最多的是静脉硝普钠、乌拉地尔或硝酸甘油)。

·降压速度：初始阶段(1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。随后2～6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。

·经过初始静脉用药血压趋于平稳，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。

·基层医院应常备高血压静脉药物，接诊高血压急症时需要开通静脉通路，待病情初步控制后及时转诊。

注意事项：?基层对就诊时SBP>180mmHg患者应注意有什么临床症状和既往疾病史。1．对无明显症状的重度高血压患者给予口服降压药物，不需要紧急降压，尤其避免舌下含服短效降压药物。2．对有症状(头疼、恶心、呕吐)重度高血压，以及有过心脑血管疾病病史和老年虚弱高血压患者在有条件的情况下静脉输入药物治疗，以硝普钠和乌拉地尔首选，有冠心病者可静脉硝酸甘油，不宜过快降压，没有条件者可服用缓释CCB后立即转诊，特别注意不可含服短效硝苯地平。

七、疾病管理

(一)建立健康档案(SOAP)

1．主观资料(S)：

2．客观资料采集(O)：

3．健康问题评估(A)：

4．制定随访计划(P)：

(二)随访评估

目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。

(三)随访频次

1.?对血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重者，预约下一次随访时间，每1～3个月随访一次。

2.?第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类降压药物，2周内随访。

3.?对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。