《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》要点
?一、概述
近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40％以上，居首位。中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一。WHO最新资料显示，全球超过50％的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。在ASCVD防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25％的权重。而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77％，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义
总胆固醇(TC)分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
1.?血脂与脂蛋白：
（1）CM：
（2）VLDL：
（3）IDL：
（4）LDL：
（5）HDL：
（6）Lp(a)：
2.?载脂蛋白(Apo)：
3.?脂蛋白受体：
（二）脂蛋白与ASCVD
1.CM：
2.VLDL：
3.IDL：
4.LDL：
5.HDL：
6.Lp(a)：
二、血脂异常定义及分类
血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。
(一)病因分类
1．继发性高脂血症：?是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
2．原发性高脂血症：?是由于单一基因或多个基因突变所致。
(二)临床分类
目前临床诊断多以实验室检查结果为主，根据临床血脂检测的基本项目TC、TG、LDL-C和HDL-C的值进行分类。
(1)高胆固醇血症：?单纯胆固醇升高。
(2)高TG血症：?单纯TG升高。
(3)混合型高脂血症：?胆固醇和TG均有升高。
(4)低HDL-C血症：HDL-C偏低。
三、血脂异常的筛查
建议：
1．20～40岁成年人至少每5年检测1次血脂。
2．40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。
3．ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月检测1次血脂。
4．因ASCVD住院患者，应在人院时或人院24h内检测血脂。
血脂检测的重点对象为：
1．有ASCVD病史者。
2．存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。
3．有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病)，或有家族性高脂血症患者。
4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
四、血脂合适水平和异常切点
血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病危险，血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群。见表2。
表2我国ASCVD一级预防血脂合适水平和异常分层标准（mmol/L）（分层?TC//LDL-C//HDL-C//TG）
理想水平?-//<2.6//-//-
合适水平?<5.2//<3.4//-//<1.7
边缘水平?≥5.2且<6.2//≥3.4且<4.1//?//≥1.7且<2.3
升高?≥6.2//≥4.1//-//≥2.3
降低??-//-//<1.0//-
注：ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病；-无
五、血脂异常危险分层以及目标值
干预血脂异常是为预防ASCVD。
（一）以LDL-C为治疗目标值
血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。推荐以LDL-C为首要干预靶点(I类推荐，A级证据)。
(二)危险分层诊断流程
1．符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群：
(1)极高危：ASCVD患者，包括急性冠脉综合征(ACS)、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。
(2)高危：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L。②糖尿病患者1.8mmol/L。
2．对不符合上述条件者，评估10年ASCVD的发病风险，评估方法见表3。
3．ASCVD10年发病危险为中危且年龄<55岁者，评估余生危险，具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：
(1)收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg。
(2)非HDL-C≥5.2mmol/L。
(3)HDL-C<1.0mmol/L。
(4)BMI≥28kg/m2。
(5)吸烟。
(三)降脂治疗目标值
血脂异常危险分层以及目标值见表4。
1．LDL-C目标值：??极高危者LDL-C<1.8mmol/L，高危者LDL-C<2.6mmol/L，中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。对极高危者生活方式干预同时立即启动他汀类药物(简称他汀)进行调脂治疗。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50％。对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗；对低、中危者生活方式干预6个月LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗，或者LDL-C至少降低30％。
2．非HDL-C目标值：??在LDL-C达标的情况下，对于高TG血症的ASCVD高危和极高危患者应积极控制TG水平，使非HDL-C达目标水平(LDL-C目标值+0.8mmol/L)。TG水平以空腹(禁食12h以上)<1.7mmol/L为合适水平，TG≥2.3mmol/L为升高。血清TG>2.3mmol/L者患ASCVD风险增加；当TG>5.6mmol/L时，主要使急性胰腺炎风险明显增高。
可在他汀基础上加用贝特类药物、高纯度鱼油制剂。由于贝特类药物与他汀联合治疗具有良好的安全性，建议对高TG血症的心血管病高危患者在他汀基础上加用贝特类药物。
以下情况需启动贝特类药物治疗：
(1)TG≥5.6mmol/L时，需立即启动贝特类药物治疗，预防急性胰腺炎。
(2)LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防。
(3)LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防。
目前国内的n-3脂肪酸都为保健品，尚无高纯度的n-3脂肪酸类药物上市，低剂量n-3脂肪酸的降脂作用弱。
烟酸获益-风险比不佳，尤其对于2型糖尿病患者影响血糖控制，不推荐烟酸与他汀联合治疗。
3．对于HDL-C<1.0mmol/L者，主张控制饮食和改善生活方式，目前尚无药物干预的足够证据。
六、血脂异常的干预
?（一）一般治疗
尽量避免使用对血脂有不利影响的药物。如治疗高血压时，避免使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂，宜选用血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂或仪受体拮抗剂作为治疗老年人高血压病的一线药物。
(二)生活方式改变
1．食物多样，谷类为主：
2．吃动平衡，健康体重：
3．多吃蔬果、奶类、大豆：
4．适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉：
5．少盐少油，控糖限酒：
(三)降脂药物
1．他汀：?亦称3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。此外，还可抑制VLDL合成。因此他汀能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。他汀是血脂异常治疗的基石。
推荐将中等强度的他汀作为我国血脂异常人群的常用药物，包括(每天的剂量)：阿托伐他汀lO～20mg；瑞舒伐他汀5～10mg；氟伐他汀80mg；洛伐他汀40mg；匹伐他汀2～4mg；普伐他汀40mg；辛伐他汀20～40mg；血脂康1.2g。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6％，即所谓“他汀的6原则”。
他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用时LDL-C降低幅度可稍有增加。
他汀安全问题：??其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。
（1）肝功能异常：?主要表现为转氨酶升高，发生率0.5％～3.0％，呈剂量依赖性。建议他汀治疗开始后每4～8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为每6～12个月复查1次。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基转移酶(AST)轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据无需减量或者停药，建议每4～8周重复检测肝功。肝酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。
他汀禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。非酒精性脂肪肝病(NAFLD)或非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者，可安全应用他汀。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属于他汀禁忌证。
(2)他汀相关肌肉不良反应：?包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
如果发生肌病可以考虑：
①更改他汀种类：?尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀。
②调整药物剂量：?适当减少他汀用量并严密观察临床症状及实验室指标变化。
③间断给药：?瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血浆半衰期相对较长(15～20h)，为他汀间断用药治疗提供可能。
④药物联合治疗：?在他汀的基础上加用其他调脂药(如依折麦布等)，减少单独他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生。
⑤补充辅酶Q10治疗：?可改善肌病的症状，但确切疗效仍待验证。
(3)长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险：?发生率9％～12％，属于他汀类效应。
(4)认知功能减退：??但多为一过性，发生概率不高，未确定有因果关系。
(5)其他：?此外他汀可产生头痛、失眠、腹痛、恶心等消化道症状。
2．胆固醇吸收抑制剂：?他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好协同作用，联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18％左右，且不增加他汀的不良反应。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中等强度他汀与依折麦布联合治疗。
3．贝特类药物：?可降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用药物有：非诺贝特片、苯扎贝特。常见不良反应与他汀类似。
4．高纯度鱼油制剂：?鱼油主要成份为n-3脂肪酸即n-3脂肪酸。主要用于治疗高TG血症。
5．烟酸类：??欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。
6．普罗布考：
7．胆酸螯合剂：
8．PCSK9抑制剂：
(四)脂蛋白血浆置换
脂蛋白血浆置换是FH，尤其是HoFH患者重要的辅助治疗措施，可使LDL-C水平降低55％～70％。长期治疗可使皮肤黄色瘤消退。最佳的治疗频率是每周1次，但现多采用每2周进行1次。该治疗措施价格昂贵，耗时及存在感染风险，不良反应包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反应，但随着科技与材料的发展，相关不良反应发生率已降低。
七、特殊人群血脂异常的管理
(一)糖尿病
根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L以上。根据血脂异常特点，首选他汀治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀与贝特类药物联合应用。
（二）高龄老年人
≥80岁高龄老年人常常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，且大多有不同程度的肝、肾功能减退。对于高龄ASCVD患者，首先考虑继发性高胆固醇血症的可能，老年人中可能与肝脏或肾脏疾病、甲状腺功能减退(老年人中最重要)或使用非典型抗精神病药物有关。此外，在评估过ASCVD风险、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，开始他汀治疗是合理的。调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。
（三）家族性高胆固醇血症(FH)
临床特征主要为血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病(心肌梗死或心绞痛)。FH治疗的最终目的是降低ASCVD危险，减少致死性和致残性心血管疾病发生。治疗要点首先是所有FH患者均需采取全面的治疗性生活方式改变，包括饮食(减少脂肪和胆固醇摄人、全面均衡膳食)、运动和行为习惯(戒烟、减轻体重)。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年(10岁以上)起应开始长期坚持他汀等治疗。
（四）脑卒中
对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀长期治疗，目标值为LDL-C<1.8mmol/L，以减少脑卒中和心血管事件危险。颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，治疗策略相同。
（五）女性
使用他汀需要注意两点：?第一，孕妇、哺乳期禁止使用他汀，拟近期怀孕妇女不建议使用他汀；第二，建议使用中小剂量的他汀，如不达标或他汀类不耐受可联合依折麦布5～10mg/d。
八、血脂异常治疗后复查
药物治疗开始后4～8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6～12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。
血脂异常治疗随访流程见图2。
九、转诊建议
反复调整降脂治疗方案，效果不佳者，建议向综合医院心内科转诊。
|
|
