《胺碘酮规范应用专家建议》（2019）要点
胺碘酮是目前临床常用的抗心律失常药。在需要药物治疗的心律失常中，胺碘酮一直发挥着重要作用，其静脉制剂在急性心律失常处理中，有着不可替代的位置；口服制剂也常用于某些患者的长期治疗，主要用于有器质性心脏病的严重心律失常。
关于胺碘酮的适应证
一、房颤
1．房颤室率控制：?胺碘酮控制室率方面的应用主要在急性期(表l)。在长期室率控制中，优先选择的药物不是胺碘酮，但专家组认为，在其他药物控制无效或无法使用时，胺碘酮也可使用。用胺碘酮控制心室率时，要注意有复律的可能，因此需同时抗凝治疗。
2．房颤复律：?胺碘酮用于复律，各指南推荐级别不尽相同，主要用于血流动力学稳定，但症状明显，需要复律的患者，尤其适用于有器质性心脏病合并心衰或急性冠状动脉综合征的患者(表2)。
3．关于预激综合征合并房颤使用静脉胺碘酮的问题：??专家组认为，遇到宽QRS波心动过速时需鉴别是否为预激综合征合并房颤；若明确是后者，治疗应首选电复律；胺碘酮和其他药物在预激综合征合并房颤中有效，但均为小样本或个案报道；个案报道确实有胺碘酮加快心室率的情况发生，或胺碘酮减慢房室交界区的传导而使QRS波增宽；在预激综合征合并房颤中胺碘酮作为不能电复律的替代治疗可以使用，但需严密观察，有除颤器就位，以防室率加快造成血流动力学不稳定；在无器质性心脏病患者，也可选择普罗帕酮或伊布利特。
4．房颤窦性心律维持：?专家组认为，对于不合并或无明显器质性心脏病的房颤，若其他抗心律失常药物无效或不能使用，有理由考虑使用胺碘酮。此时应权衡控制房颤发作的效益与风险，在患者充分知情的情况下使用。
5．关于外科围术期房颤应用：?专家组认为，需对围术期患者进行房颤的危险分层，控制可纠正的危险因素，严密监测。在中高危的患者，可选择胺碘酮作为预防药物之一。对外科手术同时行左心房消融者，胺碘酮可在术中和术后使用，以预防和治疗房颤。在已发生房颤的患者，应根据患者的病情制定一个全面的治疗策略(包括抗凝治疗)，在室率控制和节律控制中都可使用胺碘酮。
二、室性心律失常
室性心律失常的治疗和预防是胺碘酮的传统适应证。近年没有更多新的证据较大变动适应证(表4)。
1.急性治疗：
（1）在急性治疗中，胺碘酮可试行用于血流动力学稳定的持续室性心动过速(单形或多形)的转复，但若不成功，应及早电复律(或使用其他治疗措施)。
(2)对于多形性室性心动过速，鉴别其发生机制对治疗策略的选择十分重要，其中鉴别是否有QT间期延长特别关键。胺碘酮对合并QT问期延长的多形室性心动过速(尖端扭转性室速)无效，并且可能有不良作用。这种室性心动过速的治疗，应遵从相应指南或专家建议，采用其他有效措施。对于不伴QT间期延长的多形室性心动过速，特别是合并器质性心脏病、缺血或心衰者，可优先使用胺碘酮。
(3)在心肺复苏中胺碘酮的应用有明确证据，指南也有明确流程。但鉴于此时属于抢救状态，难以按部就班准备。建议抢救车上应备静脉胺碘酮，护士应十分熟悉胺碘酮的使用方法，一旦标准心肺复苏，除颤和应用肾上腺素不成功，可及时使用胺碘酮。
(4)在室性心律失常风暴中，胺碘酮加β受体阻滞剂是治疗选项之一，但此时应注意综合治疗措施，包括监测，纠正潜在的病因和诱因(缺血、电解质紊乱、医源性因素等)，镇静和机械血流动力学支持[主动脉球囊反搏泵(IABP)、体外膜肺氧合(EcM0)等]，如果系持续单形室性心动过速或相同室性早搏诱发的多形室性心动过速，可考虑射频消融。
2．长期治疗：
(1)器质性心脏病患者猝死的一级和二级预防均应首选埋藏式起搏除颤器(ICD)，这部分患者用胺碘酮可减少ICD放电。结合我国具体情况，需要又能够植入ICD者仍属少数，在此种患者中胺碘酮是需使用的药物，但要规范应用。
(2)对于非持续性室性心律失常，胺碘酮等抗心律失常药一般不应作为首选用药。
(3)对于室性早搏，特别是在轻症或没有明显器质性心脏病的患者，一般不应使用胺碘酮治疗。尤其要强调胺碘酮在青少年中的使用要十分谨慎。
关于胺碘酮药代动力学和药效特点与临床
1.?虽然胺碘酮的清除半衰期很长，但静脉使用后其分布半衰期很短。如果只给予一剂快速静脉注射，血浓度虽可很快达峰，但消失很快。因此，若心律失常需较大剂量，或有反复发作的特点，需在首剂注射后立即给予静脉滴注。
2.?明确建议开始使用胺碘酮后，应使用记录表记录每天的静脉、口服剂量，同时统计每天的累积剂量。有些心律失常(如房颤)患者需10g左右的累积量才能见效，这难以在短时间内完成。每日统计累积量，将有助于对疗效的判断。
3.?由于口服胺碘酮排泄半衰期长的特点，在调整剂量并判断疗效时有一定的时间要求。一般确定一个(或调整一次)维持剂量后，需在很长时间才能达到新的平衡。若无其他原因，通常需要2～3个月的观察并判断有效后，方可再次调整剂量。
4.?无论是静脉用药还是口服用药，当维持剂量减得过低，心律失常复发后，需再负荷，然后再给予新的维持剂量。
5.?长期口服胺碘酮停药后，作用还将持续相当一段时间，可达数月。停药后若立即换用其他可延长QT间期的药物，此种作用有可能发生协同造成严重的问题(如尖端扭转性室性心动过速)。一定要这样替换，须严密监测。
6.?胺碘酮与一些药物有相互作用，使用时要注意。
7.?长期使用胺碘酮后心电图会有QT间期延长，出现明显u波。单纯由胺碘酮所致，可密切观察。没有一个固定的减量或停药的QT间期阈值。
关于胺碘酮的使用剂量
一、静脉胺碘酮
1.?不同指南对胺碘酮静脉使用的方法有一定差别。根据患者病情，首剂应快速静脉注射，如150mg稀释后lOmin内注入。心肺复苏时应采取弹丸式注射(300mg或5m/kg)。近年来国际指南推荐在房颤和室性心律失常中均可用300mg(或5～7mg/kg)在30～60min内静脉滴注，这样既给了较大剂量，又可避免快速注射的副作用，可在病情稳定的患者中使用。
2.?胺碘酮对心律失常的治疗或预防起效时间因人而异，但总体时间较长，可达数小时甚至数日。临床上经常看到虽使用了胺碘酮，但室性心动过速仍频发，需多次电复律。此时不要过早判断胺碘酮无效，在应用其他措施保证患者安全的同时，如果没有副作用，应坚持使用胺碘酮。
3.?由于患者代谢的特点和心律失常情况不同，胺碘酮起效时的累积剂量也明显不同。对此，只能根据临床情况调整和摸索剂量。静脉胺碘酮使用剂量范围窗较大，可让临床医生有充分的调节余地。
二、口服胺碘酮
1．虽在房颤治疗中可使用较小负荷量，但负荷量过小、时间过短就改为“维持量”，事实上是没有完成负荷而是改为缓慢累积，将影响起效时间。除少数患者外，一般不建议累积剂量少于7.2g(即600mg/d，1周，之后400mg/d，1周)，最好达到lOg。
2．治疗房颤的维持量要因人而异。起始维持量可考虑200mg/d。观察2～3个月后若确属有效，可小步减量(如200mg/d每周5d)，以后可用相同方法继续减量。
3．在严重室性心律失常起始一般要较大累积量(包括静脉和口服)。由于一般会同时应用静脉胺碘酮，所以开始数日的每日剂量会较大，这有助于早日起效。每个患者的累积量可有很大不同，部分患者可能需超过20g的累积剂量，甚至更大。
4．室性心律失常的口服维持量不宜过小，很多患者需大于200mg/d，最大不宜超过400mg/d。
关于随访
1.?使用静脉胺碘酮应进行一系列的观察，其中计算累积量和定期监测QTc、血钾和肝功能等十分重要。建议院内使用胺碘酮用药记录表(表5)，以保证及时获得各项需要的信息。
2．长期口服胺碘酮，最重要的一点是患者的知情。
3．强调长期使用胺碘酮前的基线评估。
4．进入长期口服胺碘酮计划时，开始阶段随访应较密集。对门诊患者，最好在使用负荷量2周时随访1次，以了解患者负荷情况，确定是否继续使用负荷量，可否开始用维持量，有无早期副作用等。下一次应不迟于用药后3个月，并进入第一年长期随访计划。
5．由于胺碘酮的特殊结构，在用药后早期(最早用药后24h)就可能使原来正常的甲状腺功能检测指标发生改变，主要是促甲状腺素(TSH)的轻度增高，伴有或不伴有其他指标的改变。在服药3个月后各项指标会达到新的平衡。因此，若基线甲状腺功能正常，一般不宜在开始用药3个月内复查甲状腺功能，建议第一次复查安排在用药后3～6个月。
6．临床上可见到未正规随访，剂量用法不规范的患者。此种情况下应再次评价适应证与禁忌证；详细了解患者近3个月来的用药情况；行心电图、甲状腺功能、X线胸片等必要检查；根据近3个月的用药情况和心律失常发作情况确定是否需要重新负荷，并确定负荷量和时间；安排下一次随访(一般应在近期，如两周)。
关于副作用
静脉和口服胺碘酮均有比较明显的副作用，这在一定程度上限制了该药的应用。
一、静脉注射/滴注胺碘酮
1.?静脉注射/滴注胺碘酮的主要副作用与其助溶剂(聚山梨醇酯80)有关。对某些副作用可采取预防措施，如缓慢静脉注射(除心肺复苏外)可预防低血压，使用大静脉或中心静脉可预防静脉炎。应定期监测肝功能损害。
2.?在用药之前先取血备检肝功能很重要。如果出现严重肝功能损害需停用胺碘酮，并考虑其他预防或治疗措施，待肝功能明显恢复，若仍有使用适应证，可在密切监测下恢复使用。出现肝损害并不意味着患者以后不能使用胺碘酮(包括口服)，但再次静脉应用应十分谨慎小心。
3．有甲状腺功能异常，肺部疾患的患者发生紧急严重心律失常(包括室性与室上性)时，首先应确定心律失常有无其他处理措施，如果没有其他措施，可短时静脉应用胺碘酮，一旦心律失常控制，应及时停药。然后评价患者是否有长期使用胺碘酮的适应证和禁忌证。
二、口服胺碘酮
1．用胺碘酮后，最常见且出现最早的改变是TSH增高。若用药3个月以后此项指标持续增高，应请患者到内分泌科进行全面的甲状腺功能检查，并听从内分泌科医师的处理意见。有明确甲状腺功能亢进病史者不建议应用胺碘酮。
2．胺碘酮所致的肺部副作用重在早期发现。
3．使用胺碘酮者需告之皮肤露出部位少晒阳光，以免发生日光性皮炎。
虽然有指南，但临床的情况总是比指南复杂得多。结合指南和患者的具体情况把胺碘酮用好，才能使患者最大获益。
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