《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》
一、定义及流行病学
急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。ANVUGIB的发病率近20年来逐渐下降，目前趋于稳定。
二、ANVUGIB的诊断
1．症状及体征：??若患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血。此类患者应避免漏诊。
2．内镜检查：??无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。
3．应避免将下列情况误诊为ANVUGIB：??某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人消化道，服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
三、ANVUGIB的病因诊断
1．ANVUGIB的病因：?多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。近年来服用非甾体消炎药(NSAIDs)，尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。少见的病因有食管黏膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。
2．重视病史与体征在病因诊断中的作用：
3．内镜检查是病因诊断中的关键：
4．不明原因消化道出血：
5．内镜治疗导致的人工溃疡出血：
四、ANVUGIB的定性诊断
对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
五、出血严重度与预后的判断
1．实验室检查：??常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、血常规等。
2．失血量的判断：
3．活动性出血的判断：
4．预后的评估：
(1)病情严重程度分级：?一般根据年龄、症状、失血量等指标对ANVUGIB患者进行病情分级。
(2)此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗
5．收入ICU或抢救室指征：?符合以下任何一条情况者，建议收入ICU或抢救室进行治疗：意识障碍；脉搏增快。超过100次/min，脉搏细弱或不能触及；收缩压<90mmHg(或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30mmHg)；四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀；尿量小于30mn或无尿，以及持续的呕血或便血。
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图2。
(一)出血征象的监测
1．症状和实验室检查：
2．生命体征和循环状况：
(二)液体复苏
1．血容量的补充：??应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，建议留置中心静脉导管。常用液体包括氯化钠注射液(0.85％～O.95％)、平衡液、全血或其他血浆代用品。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；(2)血红蛋白<70g/L，血细胞比容<25％；(3)心率增快(>120次/min)。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(<1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于O.5ml?kg-1·h-1；中心静脉压改善。
2．血管活性药物的使用：??在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，以改善重要脏器的血液灌注。
(三)止血措施
1．抑酸药物：??抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs)，常用的PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。临床研究表明：(1)PPIs的抑酸效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率。(2)尽可能早期应用PPls，建议在内镜诊疗前静脉给予大剂量(80mg)PPls，再持续静脉输注(8mg/h)至内镜检查开始，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；(3)内镜诊疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。
对于低危患者，可采用常规剂量PPIs治疗，如艾司奥美拉唑40mg静脉输注，每天2次，实用性强，适于基层医院开展。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia～Ⅱb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs(如艾司奥美拉唑)72h，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静脉输注，每日2次，3～5d，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合。
对于内镜黏膜下剥离术，内镜下黏膜切除术(ESD/EMR)术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPIs是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。
2．内镜下止血：??起效迅速、疗效确切。推荐对Forrest分级Ia～Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素(250mg静脉输注)，可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。
3．静脉使用止血药物：?静脉使用止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，以免加重血栓风险。
4．数字减影血管造影(DSA)：?对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者，DSA有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。
5．手术治疗：?对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者，或药物、内镜和放射介入治疗失败者，可进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。
七、病因治疗
对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。如幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡患者，应予Hp根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。
指南推荐要点：
1．消化性溃疡出血是我国ANVUGIB的最主要原因。
2．对ANVUGIB患者应立即进行全身情况及血流动力学评估，并尽快进行液体复苏。对于合并血流动力学不稳的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。
3．对需要输血的ANVUGIB患者，建议采取限制性输血治疗。
4．建议采用经过临床验证的预后评分体系对患者进行病情评估，在内镜下采用Forrest分级对出血溃疡进行再出血风险判断。
5．内镜治疗前采用大剂量PPIs可减少内镜下止血的需要、降低内镜治疗难度；内镜治疗后大剂量PPIs可以降低高危患者再出血率及病死率。对于常规止血方法无效的难治性消化性溃疡出血，可采用0TSC进行补救治疗。
6．对于ESD/EMR术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗。对伴有ESD术后迟发性出血危险因素及人工溃疡延迟愈合高危因素的患者，可酌情增加PPls用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。
7．ANVUGIB在成功止血后，应积极采取针对原发病的病因治疗，预防再出血。对于Hp阳性的消化性溃疡出血患者，成功止血后应尽早开始根除Hp治疗。
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