《动物致伤专家共识》
动物致伤是急诊外科常见的问题。正确的伤口处理、高危感染伤口预防性应用抗生素、根据需要及免疫史进行破伤风和(或)狂犬病等疾病的预防是动物致伤处理的基本原则。目前国内动物致伤处置尚不规范，导致治疗延误，甚至并发严重感染引起多器官功能衰竭导致死亡。
1??流行病学
1.1??犬咬伤流行病学??咬伤通常是由患者认识的动物所致。
1.2??猫咬伤流行病学??猫通常是通过它们的牙或爪造成伤口。
2??微生物学
动物咬伤伤口的主要病原菌为致伤动物口腔菌群和人皮肤菌群。感染通常是由混合的多种病原体导致。常见病原体包括：巴斯德氏菌属、葡萄球菌、链球菌及厌氧菌(按患病率排序)。犬咬伤二氧化碳噬纤维菌(一种需要复杂营养的革兰氏阴性杆菌)，可导致动物咬伤后菌血症和致死性脓毒症，尤其是在无脾患者、长期酗酒者以及有基础肝脏疾病的患者中。猫咬伤也可传播汉氏巴尔通体，一种导致猫抓病的微生物。人咬伤伤口感染涉及的病原体通常为人类口腔及皮肤的正常菌群，查到的微生物类型与动物咬伤不同：多杀巴斯德菌是一种罕见的菌株；啮蚀艾肯菌(一种革兰氏阴性厌氧菌)，是人口腔正常菌群中的一种常见菌，在7％～29％的人咬伤伤口中查到，但在动物咬伤中罕见；需氧性革兰氏阳性球菌(如A组链球菌)和厌氧菌，在人咬伤伤口中更常见(与其他动物咬伤伤口相比)。
3??临床表现
3.1??犬咬伤临床表现
犬咬伤可导致从小伤口(如抓伤、擦伤)到较大且复杂的伤口(如深部开放撕裂伤、深部刺伤、组织撕脱和挤压伤)的多种损伤。大型犬的咬合可产生强大力量，其导致严重的损伤。致死性的损伤(尽管比较罕见)通常发生在幼儿的头部和颈部，或见于幼儿重要器官的直接贯穿伤。当大龄儿童或成人被犬咬伤时，四肢(尤其是优势手)是最易受伤的部位。
3.2??猫咬伤临床表现???
2/3的猫咬伤都涉及上肢；抓伤通常发生在上肢或面部。由于猫具有细长锋利的牙齿，应特别注意深部穿刺伤。当这类穿刺伤发生在手部时，细菌可被接种至手部间隙、骨膜下或关节内，导致手部间隙感染、骨髓炎或脓毒性关节炎。
3.3??人咬伤临床表现??
当患者被其他人咬伤时，常可见一个半圆或椭圆区红斑或瘀伤，皮肤本身可能完好也可能不完好。
3.3.1??儿科伤口。发生在幼童的人咬伤一般位于面部、上肢或躯干部，常发生于和那些咬伤他们的孩子一起进行攻击性游戏时，伤口可能没有破损皮肤且通常较轻微。
3.3.2??握拳伤。青少年和成人的人咬伤常表现为覆盖在掌指关节上的小伤口，这些伤口产生于互殴中当一方用握紧的拳头挥拳碰撞上对方牙齿时。
4??伤口感染特征
咬伤伤口感染的临床表现可能包括发热、红斑、肿胀、压痛、脓性引流物和淋巴管炎，并发症包括皮下脓肿、手部间隙感染、骨髓炎、脓毒性关节炎、肌腱炎和菌血症。多杀巴斯德菌感染在猫或犬咬伤后迅速特征性发生，红斑、肿胀和剧烈疼痛在咬伤12～24h即已明显。感染的全身体征，如发热和淋巴结肿大，并不常见。该微生物导致的局部蜂窝织炎可亚急性发作，损伤后24～72h开始出现；不到20％的患者会发生全身性感染，但可能累及骨、关节、血液和脑膜。
5??辅助检查
5.1??实验室检查
对于有感染的咬伤伤口和全身性感染体征的患者，需要在抗生素治疗前进行需氧和厌氧血培养。
5.2??伤口培养???对无感染的咬伤伤口进行培养没有价值。
5.3?X线平片和超声检查???关节附近的深部咬伤有必要行正位和侧位的X线平片，以评估骨或关节破坏以及异物(如嵌入的牙齿)证据。
5.4??头部计算机断层扫描???头部的犬咬伤偶尔会穿透颅骨。
6??治疗
6.1??稳定??
对于有活动性出血的伤口应给予直接压迫，并应在伤口远端区域进行神经血管评估。深至重要结构的伤口应作为严重穿透伤处理。
6.2??伤口准备???
细致的伤口处理是动物或人咬伤所致撕裂伤处理的最重要步骤之一。适当的局部麻醉有助于伤口的充分清洁。为减少伤口的细菌计数，伤口表面应使用1％的聚维酮碘或1％的苯扎氯铵清洗，同时深部应采用大量生理盐水加压冲洗。失活组织清创术对于去除任何感染灶非常重要。在麻醉条件下，应仔细探查伤口以寻找深部结构损伤和可能存在的异物。应在解剖位和握拳位仔细探查掌指关节上方或附近的伤口，以评估下方腱鞘、筋膜、关节囊和掌骨头损伤。如果潜在深部咬伤发生在骨附近，或有可能存在异物，应进行恰当的影像学检查(如X线平片或超声)。刺伤伤口处理具有相当大的挑战性。
6.3??一期闭合
伤口闭合的方法因咬伤类型不同而在一定程度上有差异。接受过培训和对撕裂伤修复有经验的临床医生对犬咬伤所致的单纯撕裂伤可采取一期伤口闭合。对大多数猫咬伤或人咬伤则不闭合伤口，等待二期愈合。
大多数病例中，发生感染风险较高的伤口不应进行一期闭合。
6.4??延迟闭合选择
将咬伤伤口开放引流，可能至受伤72h以后再行延迟闭合捧，。在初期治疗中仍应进行伤口清洁和失活组织清创，并用湿生理盐水敷料包扎一日2次，直到进行闭合。
6.5??外科会诊
下列伤口通常需要进行专科会诊：①穿透骨合并骨折、肌腱、关节或其他重要结构的深伤口；②复杂的面部撕裂伤；③伴有神经血管受损的伤口；④伴有复合感染的伤口(如脓肿形成、骨髓炎或关节感染)。
7??预防性抗生素应用
预防性应用抗生素可减少一些动物咬伤的感染发生率，尤其是猫咬伤。尽管不推荐常规预防性应用抗生素，但对于某些高危伤口有必要进行预防，包括：①深部刺伤(尤其是猫咬伤)；②挤压伤相关的中度到重度伤口；③在有基础的静脉和，或淋巴受损区域的伤口；④手部、生殖器、面部、靠近骨或关节(尤其是手和人工关节)等部位的伤口需要闭合的伤口；⑤发生在缺乏抵抗力的宿主的咬伤(如免疫功能受损、无脾或脾功能障碍及成人糖尿病患者)。???
发生于儿童的人咬伤通常很轻微，不需要预防性应用抗生素。
8??狂犬病和破伤风预防
8.1??狂犬病预防
狂犬病是动物咬伤的常见问题，尤其是当袭击是非激惹所致的，或动物呈现病态，是野生或流浪的。我国疾病预防控制中心基于动物暴露的类型提供有关狂犬病风险和暴露后是否需要预防的指南，咬伤、抓伤、擦伤或经黏膜或破损的皮肤接触到动物唾液均可传播狂犬病。狂犬病暴露后狂犬病疫苗免疫接种程序包括：“2-1-1”程序和“五针法”，对于符合应用被动免疫制剂的暴露应给予被动免疫的注射，早期伤口冲洗、清创是更为重要的预防措施。
8.2??破伤风预防
动物和人咬伤均为破伤风易感伤口。对于任何皮肤破损的咬伤，应确定患者的破伤风免疫接种状态。对需要的患者，在首诊时就应注射破伤风类毒素、白喉破伤风非细胞性百日咳混合疫苗或破伤风白喉混合疫苗。还应评估是否需要注射破伤风免疫球蛋白。
9??咬伤感染的处置
10??经验性抗生素治疗
11??不常见的动物咬伤
其他动物咬伤伤口处理的原则不变。大多数小动物的咬伤，如松鼠、啮齿类动物(如大鼠)、兔、豚鼠，通常与猫咬伤的处理方式相同。发生深部结构损伤和危及生命伤口的可能性随咬伤动物的大小而增加(如短吻鳄、鲨鱼、大型食肉动物)。
12??随访治疗
初期治疗后出院的患者应由合适的临床医生在24～48h内随访评估伤口状态，对整体情况进行评估，对进一步治疗给予决策指导。
13??并发症
动物咬伤最严重的并发症包括：①深部结构创伤及感染。任何已感染的咬伤伤口均可进展为深部结构感染(骨、关节、肌腱)和血液感染。②创伤后应激障碍(PTSD)。遭遇过犬咬伤并至少需要轻微伤口修复的儿童，尤其是如果伤口深或不止一处，有可能发生PTSD的症状，表现为恐惧、不敢接触犬类，家属出现白责、害怕伤口愈合出现问题等情况，对于PTSD患儿没有给予正确的干预，可能导致大脑发育障碍、生物行为和(或)社会行为异常，应予以重视，必要时精神科治疗。
14??预防
在疾病的发生、发展转归中，预防是首要的，尤其是动物致伤，用专业的知识指导与宠物接触时的注意事项，提高父母对于婴幼儿动物致伤的防范意识。在伤害发生后给予怎样的及时处理，如何联系到最近的门诊，及处理后病情的变化如何随诊等。
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