《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南》要点
1?概述1.1??肝癌的流行病学
肝细胞癌（HCC）是起源于肝细胞的富血供恶性肿瘤，90%血供来自肝动脉。我国80%的肝癌患者发生于乙型肝炎病毒（HBV）感染。目前，经动脉化疗栓塞（TACE）被公认为最常用的肝癌非手术治疗方法之一。?与欧美和日本不同，?我国接受?TACE治疗的肝癌患者肿瘤较大，且多伴有肝内血管侵犯或远处转移。
1.2?肝癌的临床诊断标准?
对有HBV或丙型肝炎病毒（HBV）感染及其它任何原因引起肝硬化患者，若发现肝内直径＞2cm结节，超声造影、动态增强CT、钆喷酸葡甲胺GdDTPA动态增强MRI及钆塞酸二钠注射液GdEOB-DTPA动态增强MRI检查中其中任何一项有典型的肝癌影像学特征，即增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门脉或延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式，即可临床诊断为肝癌；否则需肝穿刺活检以明确诊断。?若肝内结节直径≤2cm，上述影像检查中需≥2项显示有典型的肝癌特性才可诊断，否则需行肝穿刺活检病理检查或每2～3个月密切影像随访以确立诊断。对患者AFP升高，特别是持续增高，进行上述4种影像检查，若未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2～3个月复查一次影像检查，以进一步确诊。
1.3?肝癌TACE的分类
根据栓塞剂的不同，TACE分为：
①常规TACE（cTACE）：??通常指经皮将导管超?选择插管至肝癌的供血动脉内，先采用带有化疗药物的碘化油乳剂对肝癌供血动脉末梢进行栓塞，然后选择明胶海绵、?空白微球和聚乙烯醇（PVA）等颗粒栓塞剂加强栓塞效果。?
②药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）：??通常指采用化疗药物洗脱微球栓塞肝癌供血动脉。
本指南肝癌的TACE技术主要为cTACE。
2?肝癌TACE的适应证和禁忌证
2.1?适应证
①患者肝功能Child-Pugh分级A或B级。
②ECOG评分0～2分。
③患者预期生存期＞3个月。
④肝癌临床分期为Ⅱb期、Ⅲa期；可以手术切除，但由于其它原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、局部消融治疗的Ⅰb期和Ⅱa期肝癌；部分有肝外转移的Ⅲb期肝癌，预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益者；巨块型肝癌患者，肿瘤占整个肝脏的比例＜70%；门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌；?肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；具有高危因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者手术后，预防性TACE以期早期发现和治疗残癌或复发灶；肝癌手术切除后复发；肝癌肝移植术后复发；肝癌手术前的减瘤治疗，以降低肿瘤分期，为Ⅱ期手术切除或肝移植创造机会。
2.2?禁忌证
绝对禁忌证：??①肝功能严重障碍，包括严重黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；②无法纠正的凝血功能严重减退；③门静脉主干完全被癌栓栓塞，侧支血管形成少，且不能行门静脉支架复通门静脉主干恢复向肝血流；④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗；⑤肿瘤弥漫或远处广泛转移，预期生存期＜3个月；⑥ECOG评分＞2分、恶液质或多脏器功能衰竭；⑦肾功能障碍，肌酐＞176.8μmol/L或者肌酐清除率＜30mL/min；⑧化疗药物或其它药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L且不能纠正；⑨严重碘对比剂过敏。
相对禁忌证：??①肿瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分级为Child-PughA～B级，可考虑分次栓塞治疗；②脾功能亢进所致的外周血白细胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L，可通过部分性脾动脉栓塞纠正后行TACE治疗。
3?TACE围手术期处理
3.1??实验室检查
①血、尿、大便常规检查。?
②肝、肾功能及电解质检查，凝血功能检查。
③血肿瘤标志物检查。
④心电图检查，必要时检查心、肺功能。?
3.2?影像学检查
动态增强CT或MRI、超声造影是目前诊断肝癌的主要手段，必须在TACE治疗前1个月内完成；对AFP＞400μg/L，排除其它病因、高度怀疑肝癌而上述3种影像检查未能发现肝脏病灶的患者，可酌情选择肝动脉DSA检查。对影像检查无法确诊或者与其它肝脏原发、继发肿瘤鉴别困难的患者，应行穿刺活检，以最终明确诊断。
3.3?设备、器械与药物准备
3.4?伦理与知情同意
3.5?患者术前准备
3.6?围手术期治疗
①抗病毒治疗：
②保肝治疗：
③术后常规处理：
4?TACE手术操作
4.1?医师资质
4.2?肝癌供血动脉造影
4.3?化疗药物的选择
4.4?栓塞剂碘化油乳剂的配制及应用
4.5?TACE的技术要求
4.6?TACE的终点
5?TACE的并发症及其处理
5.1?TACE栓塞后综合征
5.2?术中过敏
5.3?术中出血
5.4?术中胆心反射
5.5?TACE术后并发症
6?TACE的随访和疗效评价?
6.1?TACE的随访
6.2?TACE的疗效评价
6.3?影响TACE疗效的因素
7?基于TACE的综合治疗
7.1?肝癌合并门静脉癌栓的治疗
对于癌栓未完全阻塞门静脉主干，或完全阻塞但已形成向肝性侧支循环的患者可视为TACE相对适应证（证据质量：Ⅰ，推荐级别：A）。
7.2?肝癌合并肝动脉-门静脉或肝静脉分流的治疗
根据术中造影时肝动脉-门静脉显影的速度，可分为快速型（显影时间2s之内）、中速型（显影时间2～3s）、慢速型（显影时间3s以上）肝动脉-门静脉瘘。
7.3?肝癌合并下腔静脉癌栓或梗阻的治疗
肝癌合并下腔静脉癌栓时，若患者无临床症状，下腔静脉狭窄程度＜50%，对肝内肿瘤按常规TACE治疗；若下腔静脉狭窄＞50%，并伴有大量腹水、腹壁静脉曲张等下腔静脉梗阻表现时，应先置放金属内支架以开通下腔静脉。
7.4?肝癌破裂出血的治疗
手术切除与肝动脉介入栓塞化疗对于HCC破裂出血均有较好的效果，但是手术受到多种因素的影响，应根据患者情况，积极地进行术前选择性肝动脉造影和栓塞治疗（证据质量：Ⅱ-2，推荐级别：B）。
7.5?肝癌术后预防性TACE治疗
对存在高危复发因素如术前肝癌破裂，肿瘤最大直径大于5cm，病理检查显示微血管侵犯、脉管瘤栓、切缘阳性、组织分化差的患者，推荐外科术后预防性TACE治疗。
7.6?TACE联合局部消融治疗
局部消融治疗是在影像引导下，采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的治疗手段，主要包括射频、微波、冷冻、高强度聚焦超声消融、不可逆电穿孔（纳米刀）以及无水乙醇注射治疗等。
7.7?TACE联合外放射与粒子治疗
7.8?TACE联合分子靶向药物治疗
TACE联合分子靶向药物治疗原发性肝癌尚有争议。
7.9?TACE联合中医药治疗
7.10?TACE联合免疫治疗
单克隆抗体（mAb）如利卡汀与TACE联合治疗，该药物可与分布在肝癌细胞膜蛋白中的HAb18G抗原结合，将其荷载的131I输送到肿瘤部位，从而产生抗肿瘤作用，有望提高晚期HCC患者或外科切除术后复发患者的总体生存率。
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