《食管癌诊疗规范（2018年版）》要点

《食管癌诊疗规范（2018年版）》要点



一、概述?

我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。据报道，预计2012年全世界食管癌新发患者数455800例，死亡人数达400200例。在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第四位。

组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上。

食管癌的高危人群指居住生活在食管癌高发区，年龄在45岁以上，有直系家属食管癌或消化道恶性肿瘤病史或其他恶性肿瘤病史，有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。对高危人群的筛查是防治食管癌的重点。?

食管癌的预防措施主要包括避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。另外，对高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌或癌前病变，起到早诊早治和预防的作用，改善食管癌患者的生存质量和提高治疗效果。

二、食管癌诊疗流程?

食管癌诊断与治疗的一般流程见图?1。

三、食管癌诊断规范?

（一）临床诊断?

1.食管癌高危因素和高危人群高危因素：??年龄40岁以上，长期饮酒吸烟、直系家属有食管癌或恶性肿瘤病史、具有上述癌前疾病或癌前病变者。

高危人群：??具有上述高危因素的人群，尤其是生活在食管癌高发区，年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者、长期饮酒和吸烟者。

2.食管癌的临床表现

（1）症状：??吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。早期食管癌的症状一般不明显，常表现为反复出现的吞咽食物时有异物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。当患者患者出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。

（2）体征：??查体时大多数食管癌患者无明显相关阳性体征。

（二）辅助检查?

1.血液生化检查

食管癌患者实验室常规检查包括血常规、肝肾功能、肝炎、梅毒、艾滋病等抗原抗体检查、凝血功能等其他必要的实验室检查。食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能；血液谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。进食不适感，特别是晚期吞咽困难的食管癌患者，可用前白蛋白和白蛋白水平评估患者营养状况。?

2.肿瘤标志物检查

目前常用于食管癌辅助诊断、预后判断、放疗敏感度预测和疗效监测的肿瘤标志物有细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）和组织多肽特异性抗原（TPS）等。上述标志物联合应用可提高中晚期食管癌诊断和预后判断及随访观察的准确度。目前应用于食管癌早期诊断的肿瘤标志物尚不成熟。?

3.影像学检查

（1）气钡双重对比造影：??它是目前诊断食管癌最直接、最简便、最经济而且较为可靠的影像学方法，食管气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病变，对中晚期食管癌诊断价值更大，对于食管癌的位置和长度判断较直观。

（2）电子计算机断层成像（CT）：??作为一种非创伤性检查手段，CT被认为是对食管癌分期及预后判断较好的方法之一，在了解食管癌外侵程度，是否有纵隔淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义，CT的分辨率高，特别是多排螺旋CT，扫描速度极快，数秒内即可完成全食管扫描，避免了呼吸及心跳等运动伪影；进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，用于判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据。推荐检查胸部+上腹部增强CT扫描。

（3）磁共振成像：??磁共振检查组织分辨率高，多平面、多参数扫描，可以比?CT更有效评估肿瘤分期；不足之处在于扫描时间较长，受呼吸及心跳伪影干扰较多，一般不用于疗效评价。?

（4）超声检查：??食管癌患者的超声检查主要应用于颈部淋巴结、肝脏、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息。

（5）正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查：??正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转移的范围，准确判断肿瘤分期。与胃镜及螺旋CT相比，18F-FDGPET-CT在食管癌病灶检测方面有更高的敏感度及特异度，因而能更精确地进行TNM分期。PET检查较胸部CT能发现更多的远处转移。

4.内镜检查

（1）普通白光纤维胃镜：??在普通胃镜观察下，早期食管癌可以表现为食管黏膜病灶，有以下几种状态：?①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。

（2）色素内镜：??将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰地显示病灶范围，并指导指示性活检，以提高早期食管癌诊出率。

（3）超声内镜（EUS）：??EUS下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系，T分期的准确度可达74～86%，但EUS对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响。

5.其他检查

（1）心电图：??术前筛查患者是否有心律失常及心肌梗死史。

（2）肺功能：??术前筛查患者肺容量和肺通气功能及弥散功能。

（3）运动心肺功能：??当上述检查不能判断患者的心肺功能是否可以耐受手术时，推荐做运动心肺功能检查进一步判断。

（4）超声心动图：??对既往有心脏病史的患者推荐超声心动图检查，明确患者的心脏结构改变和功能状况。??

（5）心脏冠脉造影：??对高龄和有冠心病史者推荐行心脏冠脉造影检查以明确患者的心脏供血状况和评估手术风险。

（二）诊断?

1.临床诊断

根据上述临床症状、体征及影像学和内镜检查，符合下列之一者可作为临床诊断依据。?

（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。?

（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。

临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜依据临床诊断做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。?

2.病理诊断

根据临床症状、体征及影像学和内镜检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可确诊为食管癌。?

（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检为癌。

（2）临床诊断为食管癌，食管外转移病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节等）经活检或细胞学检查明确诊断为食管癌转移病灶。

（三）鉴别诊断

食管癌的诊断的主要手段为食管镜+组织学活检/细胞学，食管镜检查加活检病理检查为食管癌诊断的“金标准”。其他手段均为辅助手段。

1.食管其他恶性肿瘤

（1）食管癌肉瘤：

（2）食管平滑肌肉瘤；

（3）食管恶性黑素色瘤：

（4）食管转移瘤：

2.食管良性肿瘤和瘤样病变

（1）食管平滑肌瘤：

（2）其他壁在性良性肿物：

3.食管良性病变

（1）食管良性狭窄：

（2）贲门失弛症：

（3）消化性食管炎：

（4）食管静脉曲张：

（5）外压性狭窄：

（6）食管结核：

（四）食管癌的病理分类和分期?

1.食管癌的分段

2.食管癌的大体分型（附录A）

3.食管癌的病理分类及分型

（1）病理术语和定义

（2）病理诊断分类、分级和分期

（3）新辅助治疗后根治术标本的病理学评估（附录D）

4.标本类型及固定规范

5.取材及大体描述规范

6.病理报告内容及规范

四、食管癌的治疗规范?

（一）治疗原则?

临床上建议采取个体化综合治疗的原则，即根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量。对拟行放疗、化疗的患者，应做KPS或ECOG评分（附录H）。

（二）手术治疗?

外科手术治疗是食管癌的主要根治性手段之一，在早期阶段外科手术治疗可以达到根治的目的，在中晚期阶段，通过以手术为主的综合治疗可以使其中一部分患者达到根治，其他患者生命得以延长。

1.手术治疗原则

（1）完善术前所有相关检查，并做好术前患者状况和病变期别评估（cTNM）。

（2）术前风险评估

（3）由胸外科外科医师决定手术切除的可能性和制订及实施手术方案：根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位和期别以及术者的技术能力决定手术入路选择和手术方式。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。?

（4）手术入路选择

（5）手术方式选择：

（6）淋巴结清扫

（7）替代器官：

（8）替代器官途径：

2.手术适应证

（1）UICC/AJCC分期（第8版）中的T1aN0M0期主要治疗以内镜下黏膜切除和黏膜剥离术为主，详见早期食管癌治疗。T1b～3N0～1M0期患者适合首选手术治疗。T3～4aN1～2M0期别患者可选择先行术前辅助放化疗或化疗或放疗，术前辅助治疗结束后再评估是否可以手术治疗。任何T4b或N3或M1期患者一般推荐行根治性放化疗而非手术治疗（图4）。

（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，术前评估可切除，一般情况能耐受手术者。

3.手术禁忌证???①一般状况和营养状况很差，呈恶液质样；②病变严重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）；③心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能，心力衰竭、半年以内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。

4.围手术期的药物管理

5.手术治疗后随访

对于术后食管癌患者，第1～2年内推荐每3个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次，此后每年随访1次；随访内容包括病史询问和体检，

根据临床情况决定行血常规、血液生化（肝肾功能、蛋白、肿瘤标志物等）、内镜和上消化道造影及CT等影像学检查。如怀疑有复发转移依据病情推荐行PET-CT、MRI及骨扫描等检查，并及时转放疗及化疗。

（三）放射治疗放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。

1.食管癌放疗适应证

当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。

（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：??能耐受手术的T3～4N+M0

（2）术后辅助放疗/同步放化疗

（3）根治性放疗/同步放化疗

（4）姑息性放疗

2.放疗前相关检查评估

3.放疗方案制订规范

（1）放射治疗技术

（2）CT模拟定位

（3）靶区定义

A．术前新辅助放疗/同步放化疗或根治性放疗/同步放化疗

B.术后辅助放疗/同步放化疗

4.处方剂量

（1）术前新辅助放疗/同步放化疗

（2）术后辅助放疗/同步放化疗

（3）根治性放疗/同步放化疗

5.正常组织限量

6.同步化疗方案

（1）紫杉醇+铂类

（2）顺铂+5-FU或卡培他滨或替吉奥

（3）紫杉醇+5-FU或卡培他滨或替吉奥

（4）奥沙利铂+5-FU或卡培他滨或替吉奥

7.放疗相关并发症防治

（1）营养不良

（2）食管穿孔

（3）放射性食管炎

（4）气道反应

（5）食管梗阻

8.放疗后随访

（1）术前放疗后随访

（2）术后放疗后随访

（3）根治性放疗后随访

（四）药物治疗

目前，药物治疗在食管癌中主要应用领域包括针对局部晚期患者的新辅助化疗和辅助化疗，以及针对晚期患者的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。

1．食管癌化疗的适应证

（1）新辅助化疗

（2）术后辅助化疗

（3）姑息性化疗

2．化疗前相关检查评估

（1）评估肿瘤情况

（2）评估患者身体条件

（3）评估合并疾病情况

3.常用化疗方案

（1）顺铂+5-FU

（2）紫杉醇+顺铂

（3）紫杉醇+顺铂

（4）表柔比星+顺铂+5-FU（ECF）

（5）表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨（EOX）

（6）奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU（FLO）

（7）多西他赛+顺铂+5-FU（改良的DCF方案）

（8）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙

（9）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙

4.化疗后疗效评估

5.化疗相关不良反应的防治

（1）骨髓抑制

（2）胃肠道反应

（3）肝、肾功能损害

（4）神经系统毒性

（5）过敏反应

6.化疗后随访

7.分子靶向治疗和免疫治疗进展

（1）分子靶向治疗

（2）免疫检查点抑制剂治疗

8.对症支持治疗与姑息治疗

（1）营养支持

（2）姑息治疗

（五）早期食管癌及癌前病变筛查和内镜治疗原则

1.食管癌高危人群定义?????????????食管癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率较低，40岁以上年龄组占食管癌患者的99%因此，我国食管癌筛查常设定40岁为起始年龄，对于70岁以上人群是否需要继续进行食管癌筛查尚需要进一步研究。根据我国国情和食管癌危险因素及流行病学，符合第1条和2～6条中任1条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象。

（1）年龄超过40岁。（2）来自食管癌高发区。（3）有上消化道症状。（4）有食管癌家族史。?（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者。（6）有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。

2.筛查方法

（1）检查前准备?

A.检查前患者应禁食≥6小时，禁水>2小时，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。

B.检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的恶心反应。

C.检查前10～20分钟可给予患者黏液去除剂（如链酶蛋白酶）及去泡剂（如西甲硅油）口服，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。?

D.检查前5分钟给予1%盐酸达克罗宁胶浆或l%利多卡因胶浆5～10ml含服30秒，或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。

（2）内镜检查技术

（3）早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次

（4）活组织病理检查

3.早期食管癌内镜下治疗术前评估

（1）病灶范围、浸润深度及淋巴结转移评估

（2）病理分型标准及临床处理原则

4.早期食管癌内镜下治疗

（1）治疗原则?

与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5年生存率可达95%以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除，可作为符合条件的早期食管癌首选的治疗方式。

（2）内镜下切除术

（3）适应证和禁忌证

（4）操作相关并发症及处理

（5）内镜下非切除治疗

5.高危人群和内镜治疗后随访

（六）食管癌分期综合治疗模式

（七）中医中药治疗

中医药治疗有助于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，可以作为食管癌治疗的重要辅助手段。