《中国心力衰竭诊断和治疗指南》要点
自“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014发布以来，心力衰竭(心衰)的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展。结合我国国情及临床实践，对“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”进行更新。
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。根据左心室射血分数(LVEF)，分为射血分数降低的心衰?(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)(表1)。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。
原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因(表2)，除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。识别这些病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。
目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。故根据心衰发生发展过程，分为4个阶段(表3)，旨在强调心衰重在预防。纽约心脏协会(NYHA)心功能分级是临床常用的心功能评估方法(表4)，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。
心衰的诊断和评估
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。
一、心衰的症状和体征
二、常规检查
1.心电图：?心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低。
2.X线胸片：?提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰(I，C)。
3.生物标志物：?(1)利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定：?利钠肽检测推荐用于心衰筛查(Ⅱa，B)、诊断和鉴别诊断(I，A)、病情严重程度及预后评估1(I，A)。(2)心脏肌钙蛋白(cTn)：?推荐心衰患者人院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断(如急性心肌梗死)和预后评估(I，A)。(3)反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：
4.经胸超声心动图(I，C)：?经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，但单一参数不足以准确评估，建议多参数综合评估。
5.实验室检查：?血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率(eGFR)、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患者的初始常规检查(I，C)。
三、特殊检查
1.心脏磁共振(CMR)：?CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。
2．冠状动脉造影：?适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。
3．心脏CT：?对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄(Ⅱb，C)。
4．负荷超声心动图：?运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。
5．核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像：?当超声心动网未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF(Ⅱa，C)。
6.心肺运动试验：?心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和/或机械循环支持的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(Ⅱa，C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
7．6min步行试验：?用于评估患者的运动耐力。
8．有创血流动力学检查：
9．心肌活检：
10．基因检测：
11．生活质量评估：?生活质量评估运用心理学量表，对心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。
四、心衰的预后评估
下列参数与心衰患者的不良预后相关：??LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等。
心衰的预防
一、对心衰危险因素的干预
1.高血压：?高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50％。血压应控制在130/80mmHg以下(I，B)。
2.血脂异常：?根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险(I，A)。
3.糖尿病：?糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。
4．其他危险因素：?对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生(Ⅱa，C)，戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生(I，C)。
5．利钠肽筛查高危人群：?Framingham研究证实BNP可预测新发心衰的风险。
二、对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍(包括LVEF降低和/或局部室壁活动异常)的患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生，延长寿命；对不能耐受ACEI的患者，推荐血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)(I，A)。稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生(Ⅱa，A)。所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI(I，B)和β受体阻滞剂(I，C)。存在心脏结构改变(如左心室肥厚)的患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰(I，A)。
慢性HFrEF的药物治疗
慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。
一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。
一、利尿剂
利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。
1．适应证：??有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂(I，C)。
2．禁忌证：?(1)从无液体潴留的症状及体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂(依曲康唑、克拉霉素等)合用；无尿。
3．应用方法：?根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量(表5)，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，呋噻米的剂量与效应呈线性关系。
4.不良反应：
(1)电解质丢失：
(2)低血压：
(3)肾功能恶化：
(4)高尿酸血症：
(5)托伐普坦的不良反应：
二、肾素-血管紧张素系统抑制剂
推荐在HFrEF患者中应用ACEI(I，A)或ARB(I，A)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)(I，B)抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拈抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。
（一）ACEI
1．适应证：?所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受(I，A)。
2．禁忌证：??(1)使用ACEI曾发生血管神经性水肿(导致喉头水肿)；(2)妊娠妇女；(3)双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：(1)血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；(2)血钾>5.0mmol/L；(3)症状性低血压(收缩压<90mmHg)；(4)左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。
3．应用方法：?尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量(表6)。滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。
4．不良反应：
(1)肾功能恶化：
(2)高钾血症：
(3)低血压：
(4)干咳。
(5)血管神经性水肿：
(二)ARB
1.?适应证：?推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(I，A)；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB(Ⅱa，A)。
2.?禁忌证：?除血管神经性水肿外，其余同ACEI。
3.?应用方法与不良反应监测：??从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量(表6)。开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
(三)ARNI
ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。
1．适应证：??对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I，B)。
2.?禁忌证：??(1)有血管神经性水肿病史；(2)双侧肾动脉严重狭窄；(3)妊娠妇女、哺乳期妇女；(4)重度肝损害(Child-Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积；(5)已知对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：(1)血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1·1．73m-2；(2)血钾>5.4mmol/L；(3)症状性低血压(收缩压<95mmHg)。
3.?应用方法：?患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量(表6)。中度肝损伤(Child-Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，因此从药物安全性考虑，临床应用需审慎。
4．不良反应：?主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。
三、β受体阻滞剂
临床试验已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛)，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。
1.适应证：?病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I，A)。
2.禁忌证：?心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率<50次/min、低血压(收缩压<90mmHg)、支气管哮喘急性发作期。
3.应用方法：?尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量(表7)或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。
4.不良反应：
(1)心衰恶化：
(2)心动过缓和房室传导阻滞：
(3)低血压：
四、醛固酮受体拮抗剂
1．适应证：?LVEF≤35％、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)。
2．禁忌证：?(1)肌酐>221μmoL/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；(2)血钾>5.0mmol/L；(3)妊娠妇女。
3．应用方法：?螺内酯，初始剂量10～20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d。通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和l周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。
4．不良反应：?主要是肾功能恶化和高钾血症。
五、伊伐布雷定
伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流(If)减慢心率。
1．适应证：?NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B)；(2)心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。
2．禁忌证：?(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60次/min；(2)血压<90/50mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房颤/心房扑动；(6)依赖心房起搏。
3．应用方法：?起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。
4．不良反应：?最常见为光幻症和心动过缓。
六、洋地黄类药物
1．适应证：?应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者(Ⅱa，B)。
2．禁忌证：?(1)病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；(4)梗阻性肥厚型心肌病。
3．应用方法：?地高辛0.125～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。
4．不良反应：?(1)心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；(2)胃肠道症状；(3)神经精神症状(视觉异常、定向力障碍)。不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。
七、中医中药治疗
八、其他药物
1.血管扩张药：?对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。
2.能量代谢：?心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究。
九、慢性HFrEF的治疗流程
对初诊HFrEF患者的治疗流程见图2。
慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗
心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括2项内容：(1)CRT，用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；(2)ICD治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。
一、CRT
1.适应证：??充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率：(1)窦性心律，QRS时限≥150ms，左束支传导阻滞(LBBB)，LVEF≤35％的症状性心衰患者(I，A)；(2)窦性心律，QRS时限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰患者(Ⅱa，B)；(3)窦性心律，QRS时限130～149ms，LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰患者(I，B)；(4)窦性心律，130ms≤QRS时限<150ms，非LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰患者(Ⅱb，B)；(5)需要高比例(>40％)心室起搏的HFrEF患者(I，A)；(6)对于QRS时限≥130ms，LVEF≤35％的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融(Ⅱa，B)；(7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT(Ⅱb,B)。
2.CRT方法选择：
(1)双心室起搏：
(2)希氏束起搏(HBP)：
二、ICD
心衰患者植人ICD适应证：?(1)二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动(室颤)或伴血流动力学不稳定的室性心动过速(室速)(I，A)。(2)一级预防：①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40d及血运重建至少90d，预期生存期>年：LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总死亡率(I，A)；LVEF≤30％，NYHA心功能I级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率(I，A)。②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年：LVEF≥35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率(I，A)；LVEF≤35％，NYHA心功能I级，可考虑植人ICD(Ⅱb，B)。
慢性HFpEF和HFmrEF的治疗
HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。
一、利尿剂
有液体潴留的HFpEF和HFmrEF患者应使用利尿剂(I，B)，利尿剂使用方法见HFrEF的药物治疗中利尿剂部分。
二、基础疾病及合并症的治疗
1．高血压：
2．冠心病：
3．房颤：
4．其他：
三、醛固酮受体拮抗剂
四、HFmrEF的治疗
HFmrEF占心衰患者的10％～20％，HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限。
急性心衰
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急人院。
一、急性心衰的病因和诱因
对于急性心衰患者，应积极查找病因(表2)和诱因。新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和，或损伤(如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等)和急性血流动力学障碍(如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞)。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。
二、急性心衰的诊断和评估
(一)临床表现
急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
?1.病史、症状及体征:
?2.急性肺水肿：
?3.?心原性休克：
(二)急性心衰的初始评估
1．院前急救阶段：
2．急诊室阶段：
(三)辅助检查
1.?心电图、胸片和实验室检查：??所有患者均需急查心电图、胸片、利钠肽水平、肌钙蛋白、尿素氮(或尿素)、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、D-二聚体(I，C)。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I，A)。怀疑并存感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。
2.?超声心动图和肺部超声：??对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者，推荐在48h内进行超声心动图检查(I，C)。
3.?动脉血气分析：
(四)监测
1．无创监测：
2．血流动力学监测：
(五)急性心衰的分型和分级
根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。
三、急性心衰的治疗
急性心衰治疗目标：??稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。
（一）治疗流程
急性心衰危及生命，对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的临床情况(急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞)，并给予相关指南推荐的针对性治疗。在急性心衰的早期阶段，应根据临床评估(如是否存在淤血和低灌注)，选择最优化的治疗策略。急性心衰早期治疗流程见图3。
1.?一般处理：
(1)调整体位
(2)吸氧：
2．根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因：
(1)“干暖”：
(2)“干冷”：
（3）“湿暖”：
(4)“湿冷”：
(二)容量管理
肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。
(三)药物治疗
1.?利尿剂(I，B)：?有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米20～40mg(或等剂量其他襻利尿剂)。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。可选择推注或持续静脉输注的方式，根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。利尿剂反应不佳或抵抗的处理：(1)增加襻利尿剂剂量；(2)静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；(3)2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V：受体拮抗剂(详见慢性HFrEF的药物治疗中的利尿剂部分)；(4)应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确(Ⅱb，B)；(5)纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；(6)超滤治疗。
2．血管扩张药(Ⅱa，B)：?收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>90mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压<90mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量(表9)。???
硝酸酯类药物(Ⅱa，B)：?适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。
硝普钠(Ⅱb，B)：?适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠(使用不应超过72h)停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。
重组人利钠肽(Ⅱa，B)：?重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素．血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。
乌拉地尔：?为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。
3.正性肌力药物(Ⅱb，C)：?适用于低血压(收缩压<90mmHg)和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，常用药物种类和用法见表10。
急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项：(1)血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；(2)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；(3)常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；(4)血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；(5)因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
4.?血管收缩药(Ⅱb，B)：??对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。
5．洋地黄类药物(Ⅱa，C)：?可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率(>110次/min)的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。
6．抗凝治疗(I，B)：?抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。
7.?改善预后的药物(I，C)：?慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定(收缩压<85mmHg，心率<50次/min)，血钾>5.5mmol/L或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。
(四)非药物治疗
1.?主动脉内球囊反搏(IABP)：?可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。适应证(I，B)：(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；(2)伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；(3)心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；(4)作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。
2.?机械通气：?(1)无创呼吸机辅助通气：有呼吸窘迫者(呼吸频率>25次/min，SpO2<90％)应尽快给予无创通气(Ⅱa，B)。可采用持续气道正压通气和双水平气道正压通气两种模式。无创通气不仅可减轻症状，而且可降低气管内插管的概率。无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用。(2)气道插管和人工机械通气：适用于呼吸衰竭导致低氧血症(PaO2<60mmHg)、PaCO2>50mmHg和酸中毒(pH值<7.35)，经无创通气治疗不能改善者(I，C)。
3.?肾脏替代治疗：?高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗(Ⅱa，B)。
4.?机械循环辅助装置(IIa，B)：?对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者，可短期(数天至数周)应用机械循环辅助治疗，包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置(ECLS)和体外膜肺氧合装(ECMO)。
(五)心原性休克的监测与治疗
对心原性休克患者应迅速进行评估和治疗，治疗目标是增加心输出量和血压，改善重要脏器的灌注。
(六)急性心衰稳定后的后续处理
患者病情稳定后仍需要监测，每天评估心衰相关症状、容量负荷、治疗的不良反应。
难治性终末期心衰的治疗
经优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰的终末阶段。
一、控制液体潴留
二、神经内分泌抑制剂的应用
三、静脉应用正性肌力药物或血管扩张药
四、心脏机械辅助治疗和外科治疗
1．心脏移植：
2．LVAD：
右心衰竭
一、定义
右心衰竭是指任何原因导致的以右心室收缩和/或舒张功能障碍为主，不足以提供机体所需心输出量时出现的临床综合征。其病因包括伴有右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各种引起右心室容量负荷增加的疾病(先天性心脏病、瓣膜性心脏病)以及压力负荷增加的疾病(左心疾病在内的各种原因引起的肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄)。
二、诊断
右心衰竭诊断标准：??(1)存在可能导致右心衰竭的病因。(2)存在右心衰竭的症状和体征。(3)心脏影像学检查显示存在右心结构和/或功能异常以及心腔内压力增高。
三、治疗
目前尚未见针对单纯急性或慢性右心衰竭治疗的随机临床试验，且缺乏促进右心室功能稳定和恢复的特异性治疗。目前的治疗原则是积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心前、后负荷和增强心肌收缩力，维持心脏收缩同步性。同时纠正诱发因素，如感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。
急性右心衰竭的治疗流程见图4。治疗中最关键的是容量管理。
动脉性肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗：利尿剂效果不佳的患者，可考虑短期应用正性肌力药物。避免应用非选择性血管扩张药。??
心衰常见合并症的处理
一、心律失常
心衰患者可并发不同类型的心律失常，首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，并注意寻找、纠正诱发因素，如感染、电解质紊乱(低钾血症、低镁血症、高钾血症)、心肌缺血、低氧、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。
（一）房颤
1.?心室率控制：
2.?节律控制：
3.?预防血栓栓塞：
（二）室性心律失常
首先要寻找并纠正导致室性心律失常的诱因(如低钾血症、低镁血症、心肌缺血、使用了致心律失常的药物等)(Ⅱa，C)及治疗心衰本身。β受体阻滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物(I，A)。有症状的或持续性室速、室颤患者，推荐植入ICD以提高生存率(I，A)。已植人ICD的患者，经优化药物治疗后仍有症状性心律失常发生或反复放电，可考虑胺碘酮(Ⅱa，C)和/或行导管射频消融术(Ⅱa，C)。对于非持续性、无症状的室性心律失常患者，除β受体阻滞剂外，不建议应用其他抗心律失常药物㈣(Ⅲ，A)。急性心衰患者出现血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，首选电复律或电除颤，复律或除颤后可静脉使用胺碘酮预防复发(I，C)，还可加用β受体阻滞剂，尤其适用于伴“交感风暴”的患者。以上药物无效时，也可应用利多卡因(Ⅱb，C)。发生尖端扭转型室速时，静脉应用硫酸镁是有效的终止方法，建议血钾水平维持在4.5～5.0mmol/L，血镁水平补充至≥2.0mmol/L，通过临时起搏或药物(静脉异丙肾上腺素)使心室率提高至≥70次/min，室速变为室颤时应立即进行电复律，并停用可能导致QT间期延长的药物。
（三）症状性心动过缓及房室传导阻滞
心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同，但在常规置人起搏器之前，应考虑是否有植入ICD或CRT/CRT-D的适应证。
二、冠心病
合并冠心病的慢性心衰患者应进行冠心病二级预防。
三、高血压
控制血压有助于改善心衰患者预后，预防与高血压有关的并发症。
应遵循高血压指南，优化合并高血压的心衰患者的血压控制，高血压合并HFrEF建议将血压降到<130/80mmHg(I，C)：降压药物优选ACEI/ARB和β受体阻滞剂，血压仍不达标可联合利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂(I，C)；若血压还不达标，可联合使用氨氯地平(I，A)或非洛地平(Ⅱa,B)；禁用α受体阻滞剂(Ⅲ，A)、莫索尼定(Ⅲ，B)、地尔硫?和维拉帕米(Ⅲ，C)。
四、心脏瓣膜病
对有症状的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益。建议由心内科、心外科、影像学、重症监护医生以及麻醉师等共同决策，包括诊断、评估严重程度和预后、制定治疗方案、选择干预治疗的适应证等。
五、糖尿病
对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖，目标应个体化(一般糖化血红蛋白应<8％)，尽量避免低血糖事件，因其可降低恶性心律失常阈值、增加猝死风险。
六、贫血与铁缺乏症
应积极寻找贫血病因。对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的HFrEF且铁缺乏(铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度<20％时铁蛋白为100～300μg/L)的患者，静脉补充铁剂有助于改善活动耐力和生活质量(Ⅱb，B)；对于心衰伴贫血的患者，使用促红细胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的风险(Ⅲ，B)。
七、肾功能不全
治疗时应同时兼顾心脏和肾脏。
八、肺部疾病
建议肺功能检查在心衰患者病情和容量状态稳定3个月后进行，以避免肺淤血引起肺泡和支气管外部阻塞对检测指标的影响。心衰合并COPD的患者或怀疑有气道高反应的患者，建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。对哮喘稳定期的HFrEF患者，可考虑在专科医生的密切监护下，从小剂量开始应用，同时密切观察气道阻塞症状。
九、睡眠呼吸暂停
心衰怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天嗜睡的患者，需进行睡眠呼吸监测，并鉴别阻塞性与中枢性睡眠呼吸暂停(Ⅱa，C)。对于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，持续气道正压通气治疗有助于改善睡眠质量和白天嗜睡情况(Ⅱb，B)。
十、高原心脏病
确诊后应尽快将患者下送至平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感染、纠正右心衰竭。针对高原肺动脉高压的药物治疗，临床大多参考肺高血压的治疗药物。
心衰的管理
心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关疾病指南，需要多学科合作，以患者为中心，涉及住院前、住院中、出院后的多个环节，包括急性期的救治、慢性心衰治疗的启动和优化、合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等，对于改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率具有重要意义。做好此项工作是心衰诊治体系中必不可少的部分。
一、心衰管理团队
管理团队需要长期稳定的配合和良好的沟通，应定期对成员进行培训，以确保管理方案持续改进和实施标准化。
二、优化心衰管理流程
心衰管理方案应覆盖诊治全程，通过优化流程实现从医院到社区的无缝衔接，包括：(1)住院期间心衰管理团队即应与患者进行接触和宣教，鼓励患者和家属参与随访；(2)根据病情和危险分层制定出院计划和随访方案；(3)出院后通过随访和患者教育，提高患者依从性和自我护理能力，进行药物调整、心理支持，如果心衰症状加重应及时处理。
建立心衰随访制度，为患者建立医疗健康档案。
三、随访频率和内容
根据患者情况制定随访频率和内容，心衰住院患者出院后2～3个月内死亡率和再住院率高达15％和30％，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，因患者病情不稳定，需进行药物调整和监测，应适当增加随访频率，2周1次，病情稳定后改为1～2个月1次。
随访内容：?(1)监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质；(2)神经内分泌拮抗剂是否达到最大耐受或目标剂量；(3)调整利尿剂的种类和剂量；(4)经过3～6个月优化药物治疗后，是否有ICD和CRT指征；(5)针对病因的治疗；(6)合并症的治疗；(7)评估治疗依从性和不良反应；(8)必要时行BNP/NT-proBNP、胸片、超声心动图、动态心电图等检查，通常在规范化治疗后3个月、临床状况发生变化以及每6个月1次的病情评估时进行；(9)关注有无焦虑和抑郁；(10)心脏专科医生应每年与患者进行1次病情讨论，审查当前的治疗方案，评估预后，制定后续治疗方案或植人心脏辅助装置或进行心脏移植。病情和治疗方案稳定的慢性心衰患者可在社区或基层医院进行随访。
四、患者教育
患者缺乏自我管理的知识和技巧是心衰反复住院的重要原因之一。通过教育能提高患者的自我管理能力和药物依从性，有助于其改善生活方式(I，B)。
五、运动康复
应推荐心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善症状、提高活动耐量(I，A)。稳定的HFrEF患者进行有规律的有氧运动可降低心衰住院风险(I，A)。
运动康复适应证为NYHA心功能I～Ⅲ级的稳定性心衰。禁忌证包括急性冠状动脉综合征早期、恶性心律失常、高度房室传导阻滞、急性心肌炎、感染性心内膜炎、急性心衰、未控制的高血压、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、心内血栓等。
患者平时可进行适合自己的运动，或在医生指导和监测下进行专业的运动康复，参考“慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识。
六、终末期心衰患者的姑息治疗和临终关怀
终末期心衰的治疗涉及姑息治疗和临终关怀。姑息治疗适用于经积极的药物和非药物治疗后仍有严重的心衰症状导致生活质量长期低下和反复住院治疗的患者；失去了机械循环辅助支持和心脏移植机会的患者；心原性恶病质的患者；临床判断已接近生命终点的患者。终末期心衰管理的重点是最大限度地减轻患者痛苦和呼吸困难，利尿剂对缓解症状十分重要，应持续至生命末期。应加强人文关怀，关注患者需求。还应考虑适时停用部分药物或关闭ICD功能，考虑恰当的复苏处理。
七、老年人心衰管理
老年心衰患者诊断和评估的特殊性：??(1)不典型症状更为多见，更易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足。(2)以HFpEF为多见(40％～80％)，常合并冠心病，但临床上易误诊和漏诊。尸检病理研究显示高龄老年HFpEF患者中心肌淀粉样变检出率高。(3)多病因共存，合并症多，研究发现>65岁的老年人中超过40％具有5个以上合并症，且随年龄增长，非心血管合并症增多。(4)胸片、超声心动图、血BNP水平在老年心衰诊断中特异性降低。
老年心衰患者治疗的特殊性：??(1)循证医学证据较为缺乏，尤其是非药物治疗。(2)易发生水电解质及酸碱平衡紊乱。(3)合并用药多，易发生药物相互作用和不良反应。老年心衰患者的最佳剂量多低于年轻人的最大耐受剂量，治疗既强调以指南为导向，也要注意个体化。(4)衰弱在老年心衰患者中很普遍，应寻找和处理其原因，相关的心衰指南(包括本指南)推荐的药物对于衰弱老年人获益尚不确定。≥80岁的心衰患者中约1/3合并痴呆，不能及时识别心衰症状，治疗依从性差。抑郁导致老年患者自我管理和获取社会帮助的能力下降，也与预后不良相关。对老年患者进行综合评估和多学科管理有助于识别上述情况并尽可能避免其不利影响。(5)高龄老年人面临预期寿命缩短、手术风险增加等问题，选择非药物治疗需严格掌握适应证，仔细评估风险收益比。(6)老年患者面临更多的经济、社会问题，就医和随访难度大，医生需结合其生活状态选择恰当的方式，适当运用电话随访和远程监护，鼓励患者家庭监测和社区随访。
八、妊娠心衰管理
依据现有指南对妊娠的心衰患者进行治疗。需注意部分药物妊娠期禁用，如存在胚胎毒性的ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受体拮抗剂、阿替洛尔。β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、硝酸酯类和肼苯哒嗪可酌情使用。
有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝治疗(I，A)，LVEF明显降低的围生期心肌病患者需考虑预防性抗凝治疗，抗凝药物需依据妊娠阶段和患者情况选择。
急性心衰同样需依据现有指南进行相关评估，鉴别诊断时需注意妊娠相关并发症。
应该告知HFrEF患者生产和围生期存在心衰恶化的风险(I，C)。
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