《中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识（2019年版）》要点
??肿瘤化疗相关贫血（CRA）主要是指肿瘤患者在疾病进展和治疗过程中发生的贫血，特征表现为外周血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度降低或红细胞比容（HCT）降低至正常水平以下。30%～90%肿瘤患者合并贫血，其发生率及严重程度与患者的年龄、肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量及化疗期间是否发生感染等因素有关。
CRA会导致患者出现多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展影响预后，严重影响患者生存质量。出血、溶血、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及患者接受长期多种治疗等均为CRA发生的主要原因。恶性肿瘤本身也能通过多种途径导致或加重贫血，如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯血管或器官导致慢性失血等。多数情况CRA属于低增生，正细胞性贫血，血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血。细胞毒性药物的骨髓抑制效应可能会在重复治疗周期的过程中蓄积，导致贫血的发生率和严重程度随着化疗周期增多而增高和加重。铂类药物的广泛应用导致的肾毒性为CRA发生的另一个重要因素。上述药物能促进红细胞凋亡，同时会造成肾小管细胞损伤导致内源性促红细胞生成素（EPO）减少而导致贫血。
化疗新药的开发及其之间的联合应用使贫血问题在临床上日渐凸显。此外，新的治疗模式，如免疫治疗也可能存在贫血风险，但相关研究数据有限。
1?CRA的诊断及分级
1.1????外周血血红蛋白的范围
正常成人外周血血红蛋白的范围标准为成年男性：120～160g/L、成年女性：110～150g/L。
1.2?CRA分级
参照美国国家癌症研究所（NCI）和世界卫生组织（WHO）贫血分级标准，同时结合中国国情，对CRA进行分级和贫血严重程度评估。CRA的分级，见表1。
1.3?CRA的筛查
鉴于血红蛋白水平在健康实验对象之间差异较大，故难以确定通用的“正常”值。美国国家综合癌症网络（NCCN）专家组建议肿瘤患者中血红蛋白水平≤110g/L时提示应进行贫血评估。
1.4?CRA的初始评估
CRA的初始评估包括病史问诊、体格检查和实验室检查等。
1.5?CRA的评价方法
有两种常见方法来评价贫血：??形态学法和动力学法。完整的评价应综合应用上述两种方法。
形态学方法通过平均红细胞体积（MCV）或平均红细胞大小描述贫血的特征。
动力学法的关注点为贫血的潜在机制，对红细胞的生成、破坏和丢失进行区分。
1.6?CRA的随访风险评估
发生CRA的可能原因包括肿瘤相关性和（或）骨髓抑制性化疗（针对实体瘤或淋巴系统恶性肿瘤），贫血风险评估对于确定初始干预计划为必须的。
2???CRA的治疗
2.1??输血治疗
输注红细胞或全血是临床上治疗CRA的主要方法，优点为可以迅速升高血红蛋白浓度，可用于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤患者，合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管病的无症状性贫血患者。
其应用情形可分为下述3类：
1）无症状且无明显合并症，此时适合观察和定期再评价。对于血流动力学稳定的慢性贫血，输血目标是使血红蛋白?70g/L；
2）高危：?如血红蛋白水平进行性下降且近期进行过强化化疗或放疗，或无症状但有合并症（如心脏病、慢性肺病和脑血管疾病等），可考虑输血，输血目标是根据预防症状及需要维持血红蛋白水平；
3）有症状，如持续性心动过速、呼吸急促、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕、晕厥、重度乏力妨碍工作和日常活动等，此时患者应接受输血。经证实，对血流动力学不稳定或输氧能力不足的急性失血，应及时输血以纠正血流动力学异常并维持充足供氧。
输血的整体目标为治疗或预防血液携氧能力的不足，以改善机体组织的供氧情况。针对CRA的治疗，在规范输注全血或红细胞的前提下，可使用促红细胞生成素类药物（ESAs）来降低输血引发的相关问题。肿瘤患者红细胞输注的适应证，见图1。
2.2????促红细胞生成治疗
ESAs治疗为目前治疗CRA的重要方法。ESAs治疗的主要优点为符合正常生理、耐受性好、使用方便，可用于门诊患者，明显提高患者的生存质量。EPO使用方法和剂量参考，见图2。
2.3???补充铁剂
对于绝对性缺铁患者（铁蛋白≤30μg/L且转铁蛋白饱和度<20%），须行补铁治疗。目前，补充铁剂的方法主要为口服和肠道外补充铁剂。铁剂补充适应证，见表3。肠道外铁剂优于口服铁剂，能够完全被人体吸收、起效快，无胃肠道刺激症状。
2.4???对拒绝输血的CRA患者的管理
在重度且危及生命的贫血的极端情形下，纯氧可增加血氧浓度。为减少失血，尽量不行静脉穿刺、不分多次检查和使用儿科采血管。在骨髓抑制性化疗开始前应考虑：1）因治疗导致贫血的风险；2）每日补充叶酸和维生素B12；3）评估并纠正基线凝血异常；4）对临床高度疑似叶酸和维生素B12?缺乏的患者，应排除营养不良，使用静脉铁剂纠正铁缺乏。
3??常用治疗方法的不良反应
3.1?输血的风险与铁过载
3.1.1?输血的风险????输注PRBC的相关风险包括输血相关性反应、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、铁过载、血栓事件以及红细胞及血小板的同种异体免疫。
3.1.2?铁过载????每输注1个单位浓缩红细胞将有147～278mg过量铁无法排泄。发生铁过载时应给予去铁治疗。铁螯合剂包括去铁胺、去铁酮和地拉罗司。
3.2?促红细胞生成治疗的不良反应
3.2.1?影响长期生存????有报道认为ESAs治疗血红蛋白<120g/L患者时仍有生存期缩短和肿瘤进展的风险，也有研究结果表明，ESAs对肿瘤患者的生存并无不良反应，基于上述问题，建议临床上告知患者ESAs治疗与红细胞输注相比的风险与获益情况。
3.2.2?血栓形成????若考虑使用ESAs，建议评估血栓形成的风险因素：血栓栓塞史、遗传突变、高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、近期手术史、多发性骨髓瘤的特定治疗和激素类药物等。临床医师应警惕接受ESAs治疗的肿瘤患者出现的血栓栓塞风险并给予合理的治疗选择。
3.2.3?高血压/癫痫????在开始ESAs治疗前，必须对患者定期监测并控制血压。尽管目前尚未明确接受ESAs治疗CRA患者是否存在癫痫风险，但在使用ESAs治疗时，建议监测血红蛋白水平及时停药，从而降低不良反应。
3.2.4?纯红细胞再生障碍性贫血???任何突发红细胞生成刺激药疗效丧失、伴有重度贫血和网织红细胞计数低的患者，均应接受纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的病因学评估，包括促红细胞生成素中和抗体的评估。如果疑似中和抗体相关性贫血，应暂停全部ESAs的使用。
综上所述，在治疗CRA时应深刻认识并熟练掌握其用药规范，以确保治疗安全性及有效性。
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