2020帕金森病血压管理专家共识（完整版）
本共识总结了对PD进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何判断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略。
近年来，随着临床实践及研究的进展，帕金森病(PD)已经从局限于中枢神经系统的疾病范畴扩展为可累及全身多个系统的多系统疾病，其中以直立性低血压（OH）为代表的血压异常，作为一种常见的非运动症状(NMSs)，可发生在PD的整个病程任一时间点。PD中的血压异常既与患者的自主神经功能异常有关，也与抗PD药物应用的不良反应密切有关，并成为严重影响患者生活质量（qualityoflife,QoL）的关键因素。多项研究发现，在PD患者漫长的病程中，约20%~50%的患者会在不同时期出现血压异常的表现，主要包括OH、卧位高血压（SH）以及餐后低血压（PPH），此外许多治疗PD运动症状的药物会加剧血压波动。其中，以OH最为常见，多表现为头晕、疲劳和颈痛等症状，血压波动幅度大者可出现跌倒、晕厥和缺血性卒中,甚至猝死等严重不良事件。OH还与PD患者认知功能减退，以及入院率、死亡率和致残率增加有关。PD患者中约45%存在SH，且可与OH同时发生，作为血流动力学的一对矛盾，对其中一方的管理不当往往加重另一方的严重程度。长期夜间睡眠时段发生的不易察觉的持续性高血压状态与心脏和肾脏等靶器官损害密切相关，且可通过增加夜间尿钠排泄，继而加重晨间OH发作。上述问题为临床上如何有效管理PD患者带来了极大的困难和挑战。基于以上背景，在国内多位知名运动障碍疾病专家及高血压专家紧密合作的基础上，我们结合自身临床实践经验及国内外最新进展，系统总结了对PD进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何判断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略，在国内推出PD血压管理的专家共识。
一、血压管理的原则和要求
同PD的治疗原则一样，血压管理的原则和最终目标是立足于早期诊断、早期治疗，改善症状，消除诱因，提升QoL：?①初诊时常规对PD患者进行血压异常病史询问，了解患者有无血管危险因素及相关家族史；②初诊及病程中对PD患者进行常规血压评估监测，对于有血压异常病史的患者可推荐24h动态血压监测（ABPM），确定血压异常的类型，予以对症干预；③制定及调整抗PD药物治疗方案时，需要兼顾患者的血压状况及正在服用调控血压药物（如降/升压药物种类、剂量、疗效及不良反应）的相互影响；④推荐神经内科医师和心血管科/高血压科医师以多学科诊疗模式（MDT）协作管理PD患者的血压。
二、血压异常的类型、处理原则及推荐
01直立性低血压（OH）
1.机制：OH被认为是一种代表心血管自主神经功能的障碍，常与去甲肾上腺素分泌不足有关，表现为患者直立时静脉回流的减少无法通过心血管适应机制补偿；2.流行病学：不同研究所报道的OH发生率不同，可能系人口和方法学差异所致。65岁以上人群OH的总体发生率约20%；3.诊断标准：患者在平卧休息至少15min后测得卧位血压，由仰卧位变成直立位或者倾斜试验60°后的3min内测量立位血压，若收缩压下降≥20mmHg或者舒张压下降≥10mmHg，则可诊断为OH；4.临床处理原则及推荐建议OH治疗目标并非将直立血压调整至正常水平，而是着重减轻症状负担，改善生活，减少死亡率及致残率：①首先应寻找并去除加重因素（相关药物：利尿剂、扩血管药、α受体拮抗剂、中枢性α2受体激动剂、三环类抗抑郁药、左旋多巴和多巴胺受体激动剂），应基于个体风险受益评估作出相应的剂量调整。②无症状型OH可能无需治疗或局限于非药物治疗（注重生活方式管理）③缓慢而平稳地改变体位，或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留，便秘症状需要积极干预。④弹力袜可增加15~20mmHg的血压。非药物治疗无法缓解症状时，应使用合适的药物干预：①肾上腺糖皮质激素：氟氢可的松可增加肾脏对水钠的重吸收，从而增加血容量，提升外周卧位收缩压，而不会影响中心动脉压。推荐氟氢可的松，最大用量0.2mg/d。②α1受体激动剂：米多君可有效升高直立位血压，合并SH者应避免使用。此药对心率没有影响，因其无法透过血脑屏障，故无中枢神经系统不良反应。但早期临床研究发现，心血管自主功能受损严重的患者在使用米多君治疗时，直立位平均动脉血压不升反降，因此应用米多君应确保患者保留一定的自主神经反射功能。有研究显示，在改善OH症状方面，单用米多君效果最优。推荐米多君起始剂量2.5mg，2~3次/d，根据药物疗效和耐受情况，可间隔3d增加1次剂量，最大单次剂量10mg，3次/d；为防止SH,不应在晚餐后或就寝前4h内服用；白天服用药物后不宜短期内（3~4h）平卧。③去甲肾上腺素前体药物：屈昔多巴可在体内转化为去甲肾上腺素，从而改善交感神经系统去支配化。推荐屈昔多巴单次剂量100~600mg，3次/d，具体剂量根据症状进行调整，可从最小剂量100mg开始，每隔48h增加100mg，同时监测血压，至症状明显改善即可。④选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：以托莫西汀为代表的去甲肾腺素转运体阻断剂可以减少神经血管接头去甲肾上腺素的清除。托莫西汀与米多君治疗相比，坐位收缩压和舒张压差异无显著性，而直立位收缩压和舒张压在托莫西汀治疗组增幅更大，约7.5mmHg，该研究结果显示，托莫西汀较米多君可更好地改善OH症状；推荐用量不超过18mg/d。⑤胆碱酯酶抑制剂：以溴吡斯的明为代表的胆碱酯酶抑制剂，可以增强自主神经节处的胆碱神经递质传递。目前不推荐单用溴吡斯的明治疗OH，可联合其他升压药物使用，单次剂量60mg，3次/d。⑥中药：某些中药如升压汤、生脉饮、黄芪口服液等具有温和持久的升压作用，对PD合并慢性低血压患者可能具有一定疗效，但迄今尚缺少临床试验证据。上述药物疗效及不良反应见表1。02卧位高血压（SH）
1.机制：目前认为SH与卧位时外周血管阻力增加有关，由于PD患者存在交感神经系统受损，因此SH不太可能由交感神经活性增强所致。临床上SH的发生与OH密切相关，SH上升的幅度与OH下降的幅度呈正相关，而与心肌迷走-压力反射增益呈负相关。2.流行病学：65岁以上PD患者约26%存在动脉血压增高，不合并OH的PD患者中24h动态血压昼夜节律消失者约占31.6%，而在合并OH的PD人群中，这一比例高达94.7%。3.诊断标准：目前SH诊断标准尚未有明确定义，本共识推荐诊断参照普通高血压的诊断标准。4.临床处理原则及推荐建议SH治疗目的是在不加重低血压的条件下尽量避免终末靶器官损害，以降低死亡率和致残率。尤其对于同时合并OH的患者，更要积极处理，SH夜间会通过促进尿钠排出而加重清晨OH。SH的非药物治疗以避免日间平卧位为最佳方案。患者休息时应使用倾斜座椅，双脚尽量着地，以减少回心血量。夜间休息可将床头抬高30~45°。SH药物治疗推荐使用中短效降压药物：①ACEI、ARB是临床应用较为广泛的降压药物。有研究显示50mg卡托普利可以显著降低自主神经功能障碍患者的平均动脉压，而对健康对照无明显影响。睡前服用50mg氯沙坦可在服药6h后大幅降低卧位收缩压，并且该药可减少夜间尿钠排泄，不加重神经源性OH，适用于OH合并SH的PD患者。②国外有报道奈必洛尔作为第三代β受体拮抗剂，可以有效降低患者夜间血压，并且不会加重晨起OH，患者能够较好耐受。目前尚未在国内普及使用。③可乐定是一种α2受体激动剂，可以有效降低夜间血压，为避免加重晨起OH，应于前1d傍晚服用。④硝酸甘油经皮贴剂常作为辅助手段治疗SH，应注意清晨须及时移除。推荐：卡托普利睡前服用，单次剂量12.5~50mg，根据血压监测情况调整用量；氯沙坦睡前服用，单次推荐剂量50mg，可根据药效和耐受性最大增加至100mg；可乐定傍晚服用，起始剂量0.1mg，如效果不明显，可每次增加0.1mg，最大增至0.9mg。
03餐后低血压（PPH）
1.机制：尚未完全清楚，目前认为餐后内脏血池容量增加、外周血管阻力下降，而患者交感神经系统反应迟钝，无法有效代偿维持血压稳定所致。2.流行病学：在PD合并OH的患者中，约有52.8%同时存在PPH。此外，女性及合并便秘者更易出现PPH。3.诊断标准：餐后2h内收缩压下降20mmHg以上则可诊断为PPH。4.临床处理原则及推荐建议PD患者应当尽早养成少食多餐、低糖摄入的饮食习惯，饭后尽量避免独自外出，以免发生意外。有研究显示生长抑素类似物奥曲肽和α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖等可能有效阻止糖分摄入引起的低血压（见表3）。推荐：奥曲肽（餐前即刻皮下注射、单次剂量0.05mg），α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（餐前即刻服用、单次剂量50~100mg），伏格列波糖（餐前即刻口服、单次剂量0.2mg），但对PD患者PPH的有效性尚待充足的临床证据进一步证实。04抗PD药物相关的血压异常
1.机制：与抗PD药物的不良反应直接相关。2.流行病学：左旋多巴治疗可能导致19%~49%的PD患者出现OH。司来吉兰治疗可能导致30%~50%的PD患者出现OH。金刚烷胺尚未见报道有血压相关的不良反应。3.诊断标准：服用抗PD药物后（通常30min内）出现的血压异常，常为OH，偶为高血压。?4.临床处理原则及推荐建议许多抗PD的药物都有可能扰乱自主神经功能，诱发或加重PD患者的血压异常。①多巴胺前体及受体激动剂：能够激活血管平滑肌突触后型多巴胺受体诱导外周血管扩张，引起OH，在中枢则可激活促神经型多巴胺受体减弱交感系统活动，继而导致血压降低。?②单胺氧化酶(MAO)抑制剂：OH是司来吉兰常见的不良反应。有研究结果显示司来吉兰治疗过程中出现OH的发生率为50%，左旋多巴为49%，而两药合用其发生率达61%。③儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂：临床上使用恩他卡朋与左旋多巴合用以增强后者疗效，同时OH发生风险也相应增加。④金刚烷胺：目前尚未有关于金刚烷胺引起血压异常的文献报道。⑤其他：值得注意的是，某些抗PD药物与其他药物联用时也可以引起高血压；推荐：对于药物引起的低/高血压，应及时调整剂量以使患者能够耐受，如无改善可换用其他药物或联合升/降压药物进行及时干预。
三、要点及流程总结
建议对PD患者进行分类管理，以便发现潜在的血压异常并作出及时有效的应对措施，对PD患者首要应当加强教育，增进其对疾病的认识，积极配合治疗，以避免发生严重不良事件。①建议对所有PD患者进行常规血压（卧、立位血压）的评估；②强烈建议对既往合并有异常血压病史的PD患者及时进行24hABPM，无论有无症状；③建议对确诊OH合并SH的PD患者实施24hABPM随访，处理时更需小心谨慎，若处理不当极易造成剧烈的血压波动，形成恶性循环；④神经内科医师，尤其是运动障碍病专科医师，需要在心内科/高血压科医师的协助下，依据监测结果对PD患者的血压进行适当干预并作为治疗效果的判定标准，从而减少血压波动造成的不良后果.
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