附件1
申请返校学生身体健康安全承诺书
姓
名
性别
民族
照片
学院
年级
专业
身份证号
学号
寝室号
联系方式
家长电话
辅导员
现详细住址
由何地返回
辅导员电话
健康码是否为绿码
家人是否健康
近一个月是否接触过确诊或疑似新冠肺炎患者
近一个月有无疫情防控重点地区旅居经历
近一个月是否密切接触疫情防控重点地区返乡人员
填表前14天有无发热、咳嗽、乏力等症状
家长是否知情并同意
近期有无国（境）外旅居史或接触过（境）外人员
出发时间
到站时间
返校交通方式
到达站点
本人承诺：以上填写内容完全真实、准确，并严格遵守国家疫情防控要求，如有虚报瞒报将承担相应法律责任。
本人签名
家长签名
学院意见
注意：以上内容务必全面、真实、准确填写。本人及家长签名可将手写照片粘贴到空格中。
|
|
