舟山市妇女儿童医院应知应会编（医务科）责任科室：医务科1.2.3实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程适用范围1.4.1积极
开展双下沉、两提升工作适用范围问题1“双下沉、两提升”的含义是什么？“双下沉、两提升”工作是省委省政府主导的引导优质医疗卫生资源流
向基层的一项举措。双下沉是指人才下沉、资源下沉，两提升是指服务能力提升、服务效率提升。问题2我院“双下沉、两提升”对口支援工作，对
接帮扶的基层医疗机构主要有哪几家？嵊泗县人民医院（妇产科、儿科）、新城社区卫生服务中心2.1.1建立全院质量管理组织、实行、院科
两级责任制适用范围问题1医院的质量管理体系是怎样的？1.医院三级质量管理体系：院级（各质量管理委员会）、部级（各职能部门）、科级（
科室质量与安全管理小组）2.医院实行院科两级责任制管理。院级：院长为第一责任人，负责医院的全面质量管理。3.科级：科主任为第一责任
人，负责科室质量管理工作。问题2医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会下设医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、
伦理委员会、医疗技术授权委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会，其中医疗质量与安全管理管理委员会下设：病案管理委员
会、输血管理委员会、医疗技术应用管理委员会、实验室生物安全管理委员会、临床路径管理委员会、单病种管理委员会等。每季度召开季度质量委
员会会议，汇报存在的问题，讨论改进的措施。问题3科主任在科室质量与安全管理组织中承担哪些职责，如何才能发挥该组织的作用？1.科主任
是第一责任人，组建科室质量与安全管理组织，制订质量管理制度、年度计划、专管员分工，明确职责，监督整个组织的运作和专管员工作质量，推
进整个科室质量改进。2.科主任自己要了解整个体系架构，质量管理工作与技术发展并重，按照员工的特点做好分工，员工各司其职，主任做好监
管，建立科内激励机制。2.2.1医疗质量管理和持续改进方案适用范围问题1你们在质量管理过程中是如何进行持续改进的？医技和护理和
行政后勤按实际情况稍作调整1.医院年初制订质量与安全改进工作计划下发到各科学习。2.医院层面每年对考核标准、质量指标进行修订，对
各科室进行季度质量考核、年度质量考核3.对考核发现的问题通知临床科室进行整改，并跟进后续效果。4.科室在科主任领导下通过质量监管员
进行科内质量自查，对存在的问题提出整改措施、使用PDCA或QCC等工具进行改进，改进后跟进效果，对新发现的问题或后续存在的问题再进
行改进。问题2我院是否有制订医疗质量的管理方案？包括哪几方面的内容？1.一直有《医疗质量管理方案》；2.包含质量管理的目标、质
量管理组织体系、质量管理标准及评估考核体系、质量管理效果评价及双向反馈体系、质量指标信息报告分析体系和质量管理教育培训及各质控组织
医疗质量持续改进重点工作为主要内容。3.分以下方面质量管理持续改进：临床、护理、门诊、医技质控、院感、临床合理用药、输血、医疗事件
处理、病历质量、科室质量管理等。全院2.1.1.2各主管部门与职能部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能，
建立医疗保健护理等多部门协调机制适用范围问题1常用的医疗质量管理工具有哪些？1.PDCA循环2.追踪法学3.根因分析4.全面质量管
理5.品管圈6.标准化管理问题2做PDCA需要用到哪些常用统计工具？1.检查表2.层别法3.柏拉图4.鱼骨图2.1.1.3科室负责
人是科室质量安全管理的第一责任人适用范围2.2.1.1有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施适用范围问题1我院是否有制订医疗质量的
管理方案？包括哪几方面的内容？1.一直有《医疗质量管理方案》；2.包含质量管理的目标、质量管理组织体系、质量管理标准及评估考核
体系、质量管理效果评价及双向反馈体系、质量指标信息报告分析体系和质量管理教育培训及各质控组织医疗质量持续改进重点工作为主要内容。3
.分以下方面质量管理持续改进：临床、护理、门诊、医技质控、院感、临床合理用药、输血、医疗事件处理、病历、毕业后继续教育与临床教学、
后勤保障、科室质量管理等。问题2院科两级医疗的质量管理是怎么开展工作的？医院层面：各职能部门负责指标的设定、考核与监管；科室层面：
由科内监管员进行自查，对存在问题有分析和改进措施，并记录。2.2.2.1建立并执行医疗质量管理制度重点是医疗质量安全核心制度适用范
围问题1请阐述医疗安全核心制度内容？全院首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、危
重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制
度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、输血前评估及申请审核制度、信息安全管理制度。2.2.2.2应用临床诊疗指南和规范，指导和规
范临床医务人员诊疗行为适用范围问题1临床诊疗指南和规范参考依据有哪些？1.卫生行政部门发布的临床诊疗工作指南和规范2.中华医学会编
制的各学科诊疗规范3.中华医学会发布的学科专家共识4.经医院审核批准的各学科制定的诊疗规范2.2.4.1医院针对医疗风险制定相应制
度、流程与医疗风险管理方案适用范围问题12.2.4.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育适用范围2.2.5.1定期进行全员医疗质
量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力适用范围问题1是否有制订年度质量与安全教育培训计划？1.
每年都有；2.医院每年初制订年度质量与安全教育培训计划，要求全员参加。最近本人参加的培训主要有（如核心制度、病历书写培训、风险管理
、PDCA管理工具等）3.科室制订本科年度教育计划，最近培训内容是2.3.1.1依据法律法规开展与医院功能和任务相适应的医疗
技术服务适用范围问题1我院医疗技术是如何分类管理的？医疗技术主要分为∶禁止类医疗技术、限制类医疗技术、非限制类医疗技术。其中非限制
类技术分为一类、二类;限制类技术必须向卫健委医政处报备同意后才能开展;禁止类技术禁止开展。我院未开展禁止类医疗技术、限制类医疗技术
。全院临床科室及部分医技科室2.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止淘汰的技术适用范
围问题1高风险诊疗技术的管理范围？管理机构？高风险诊疗技术管理范围：高风险诊疗操作、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术。医疗技术三级管
理机构：科室医疗技术管理小组、医务科、医院医疗技术临床应用管理委员会。其中医务科为常设执行部门全院临床科室及部分医技科室2.3.2
.2对开展母婴保健技术服务进行监督管理适用范围问题1我院开展的母婴保健技术服务有哪些？产前诊断、助产技术、结扎与终止妊娠技术全院
临床科室问题2相关技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》的流程产前诊断人员首先参加省卫健委组织的产前诊断人员资质培训并考核合格
，凭考核合格证明及其他申请材料到市卫健委申请《母婴保健技术考核合格证书》（分为临床、检验、超声、放射）助产技术人员，取得妇产科执业
医师资格或护士执业资格后，经培训助产相关技能及相关法律法规并考核合格后，凭考核合格证明及其他申请材料到市卫健委申请《母婴保健技术考
核合格证书》，结扎与终止妊娠技术人员，获得执业医师资格并在妇产科专业工作满3年，经培训相关技能及相关法律法规并考核合格后，凭考核合
格证明及其他申请材料到市卫健委申请《母婴保健技术考核合格证书》，全院临床科室2.3.3.1有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术
损害处置预案，并组织实施适用范围问题1医疗保健技术损害处置预案流程？一、当患者无生命危险时，应立即采取以下措施1.立即暂停原医疗保
健技术操作，并根据当时具体情况采取适宜应急补救。2.立即上报科室负责人，必要时上报医务科，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次
或继续发生医疗保健技术损害。3.必要时医务科负责组织相关技术专家根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免和（或）减少其他并发症
发生。4.操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。二、当患者有生命危险时，应立即采取以下措施：1.医疗保健技术操
作立即以抢救患者生命为主。2.在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人及医务科。3.科室负责人及医务科接到报告后，应立即在事发地
点组织相关技术专家抢救患者生命。同时讨论和采取损害补救处理对策。4.待患者生命危险解除后，再进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策
。补救对策应防止患者发生进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。5.技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生
其他意外情况。6.收集并妥善保管有关原始资料，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、各种原始记录等。7.当发
现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材并对其认真地进行研讨和重新评估
，必要时报告市舟山市卫生健康委医政处。2.3.3.2有诊疗新技术准入与风险管理适用范围问题1新技术新项目准入流程填写申报表、提交医
务科审核、医疗技术临床应用管理委员会、医学伦理委员会审核通过，科室至少每半年一次进行报告自查、医务科监督问题2医院如何对新技术新项
目进行管理与监督?1.医务科作为审批部门，对新技术、新项目的准入进行严格把关。对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价。2.
新技术、新项目时限周期为一年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准之日起计算。3.至少每半年科室向医务科上交新技术、新项目季度工作
报告表，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等。4.各科室在开展新
技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务科汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《新技术、新项目年度工
作报告》。对于医疗风险小、有效性好，具有经济和社会效益的一类、二类新技术、新项目将不再纳人新技术、新项目管理，科室可继续开展应用。
限制类或重点监控技术应当自准予开展技术之日起2年内，依然按照新技术、新项目管理。问题3哪些情况要暂停新技术新项目的开展?新技术、
新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等
相应应急预案，科室主任立即向医务科报告。医患办负责处理相关纠纷，医务科根据实际情况报告院内医疗技术临床应用管理委员会，由医疗技术临
床应用管理委员会决定是否启动新技术、新项目中止流程。（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支
持条件发生变化，不能正常临床应用的;（2）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的;（3）发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的;（4
）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。2.3.4.1对实施高风险技术操作的卫生技术人员实行“准入制”适用范围问题1高风险技术人员资质的
复评和取消、降低操作权利的相关规定有哪些？每两年复评一次，当出现下列情况时，将取消或降低操作权限∶（1）复评考核不合格者;（2）未
达到操作许可授权所必需资格认定的新标准者;（3）对操作者的实际完成情况质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标砖规定的范围
者;（4）在操作过程中屡次违反操作规程。2.36.2.3按《医疗机构病历管理规定》保存病历资料，以保证病历及时归档，保障病历安全。
适用范围问题1病案归档的期限为多久？归档病历的保存时间?全院出院后3个工作日之内归档要求≥90%；归档病历保存不少于30年。2
.36.4.2建立出院病案信息的查询系统适用范围问题1如何申请检索病案首页数据？全院在电子病历系统？OA信息流程上填写《病案信息查
询申请表》，科主任同意，医务科审批，病案室经办。2.36.5.1有病案服务管理制度，有借阅、复印或复制病历资料的规定，为医院医务人
员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。适用范围问题1哪些人员有病案查（借）阅资格？（病案查阅、
借阅制度内容4）全院1.为患者提供诊疗服务的具有执业资格的本院医生、护士长，及医疗质控人员；或因执行工作职责而需要查（借）阅病历的
各类医师、护士、临床药师、医技、职能科室工作人员。实习生和进修生不能从病案室借走病历。2.因办理案件或理赔需查阅病案的公安机关，检
察院、法院、社保、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门。问题2查（借）阅的程序如何？1.为患者提供诊疗服务的具有执业资格的本院医生、护
士长及医疗质控人员，应携带工作牌，向病案室工作人员说明理由予查（借）阅，如需借出时，应在3个工作日内归还。2.因执行工作职责而需要
查（借）阅病历的各类医师（营养师、康复师等）、护士、临床药师、医技、职能科室工作人员必须提出书面申请，并经医务科审批同意，方可查（
借）阅。3.国家法律/法规允许的机构或部门，因工作需要查（借）阅病历，需提供单位介绍信、本人身份证后于病案室查阅。问题3申请归档病
历复印流程？答：申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与
患者关系的法定证明材料和授权委托书。由申请人持有效身份证件和相关证明材料，到门诊综合服务中心审批后至病案室复印。问题4病历未归档，
申请人提出复印该如何处理？病历尚未完成或未归档，原则上不复印除检验报告单以外的其他病历内容；如病人有复印需求时，申请人带好相关证明
材料，需经主管医生确认相关复印内容后，由科内医生携带病历陪同申请人到医务科进行审批后，至病案室办理复印。严禁病人及其家属自行携带病
历至病案室。2.4.1.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，为患者提供规范的同质化服务适用范围问题1患者评估资质
要求：执行患者评估工作者必须是本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。问题2门急诊评估怎样执行的？由门
急诊预检护士对就诊患者进行初步评估、分诊，首诊医师进行初步评估，评估内容包括患者基本情况、病史、查体、辅助检查、病情危重程度、诊断
、诊疗计划等，根据评估结果，制定治疗计划，决定患者去向：回家、留观、住院、转院等。评估情况记录在门急诊病历中。问题3医生是怎样实施
住院患者评估、再评估的？1.本院执业医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估，书写首次病程记录。2.当患者的评估部分或全部是在
院外完成时（例如，院外的会诊、检验、医学影像等），这些评估结果必须进行可靠性核实后方可使用。3.主治医师在患者入院48小时内评估患
者并记录，内容包括补充的病史和体征、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划等。4.最高级别医师在患者入院后72小时内评估患者并记录
，内容包括对病情的分析和诊疗意见等。5.主管医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率，再评估的结果记录在病程记录中。
问题4手术、介入治疗（有创诊疗）的患者评估是怎样实施的？1.在手术、介入治疗（有创治疗）前应完成初次病情评估记录，依据评估结果制订
相应诊疗、手术方案和风险防范措施，记录在病历中。2.手术医嘱下达前，主刀医师应根据患者的病情、各项检验、检查结果及相关专科的会诊结
果等情况，对患者进行手术前的综合再评估，判断有无手术适应症及手术风险，并制定手术计划，记录于病历的术前小结、术前讨论中。3.巡回护
士、手术医师、麻醉医师按规范在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前进行手术安全核查并签字。4.手术过程中若发现新情况、新问题，需术中
扩大手术范围或变更手术方式，必须进行术中病情评估，同时做好充分的知情告知（术中知情谈话），由患方签字确认。5.手术医师在患者出复苏
室前或到达病房时完成术后首次病程记录（包括术后谈话）并有医患双方签字。6.主刀医师必须在术前、术后24小时内查房评估，并记录。7.
主管医师及时对患者术后恢复情况、病理结果等进行再评估，依据评估结果制定下一步诊疗计划，并记录在病历中。问题5危重患评估应注意什么？
1.对危重患者评估，明确患者最紧急或重要的治疗需求，判断是否应进入重症医学科诊疗。2.对疑难危重患者诊疗决策起到重要影响的评估结果
，必须请示上级医师，上级医师有责任进行确认。3.危重患者转运前由三级医师组织相关人员对其病情进行充分评估（急诊危重病人由急诊科医师
及相关专科医师进行评估，必要时由主任主持评估）决定转运时机，转运中要做好持续的病情监测，包括各项生命体征（始终站在推床头侧）、保证
生命支持设备工作状态等情况的评估。4.转运后再次评估患者的病情，必要时采取相应处理措施。护理人员严格按照《危重病人转运交接单》的要
求逐项评估，及时完成交接签名，由转出科室存档保存。2.4.2.1按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径规范诊疗
行为适用范围问题12.4.2.2根据病情选择适宜的临床检查适用范围问题12.4.2.3遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范适用
范围问题1如何查阅激素类药物或血液制剂使用指南或规范？临床药学可通过美康MCDEX系统查询相关指南或规范。问题2医师开具糖皮质激素
的处方权限？开具全身使用糖皮质激素长期医嘱、使用甲泼尼龙冲击剂量（7.5mg-30mg/(kg.d)，需由主治及以上医师。紧急情况
下临床医师可放宽权限，但仅限3天内用量，并严格记录救治过程。问题3什么是血液制剂？是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液
成分和血浆源医药产品。这里仅指血浆源医药产品。问题4临床如何规范使用血液制剂？1.血液制剂临床应用严格按照药品说明书规定使用，不应
超适应证、超剂量使用、超疗程使用。对超疗程使用的药品，主管医师应有用药评估，并在病程记录中明确说明。2.使用血液制品应严格执行《诊
疗知情同意制度》和审批流程（必要时），并由患者或其委托代理人签署“血液制品治疗知情同意书”。住院患者的知情同意书保存在病历中备查，
门急诊患者的知情同意书由药剂科保管。3.加强血液制剂不良反应监测，掌握血液制剂的不良反应及相应的处置办法，发生药物不良反应及时妥善
处理并按医院相关规定及时上报有关部门。2.4.2.4肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用适用范围问题1我院有无肿瘤化学治疗等特殊药物的
使用指南或规范？有，可通过美康MCDEX系统查询相关指南或规范。问题2肿瘤化疗药物使用的基本原则？严格掌握化疗药物使用的适应症、禁
忌症、密切观察药物效果和不良反应。制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。2.4.3对住院患者均
有适宜的诊疗方案适用范围问题1诊疗方案是怎样制订并实施的？⑴科室安排专人对科室诊疗指南、诊疗规范进行梳理，提交科室讨论；⑵各科从实
际出发，依据诊疗规范/指南/专家共识，制订科室常见病种的诊疗规范；⑶科室组织学习，要求科里每人熟知每个诊疗规范，并按照诊疗规范为患
者制订适宜的诊疗方案；⑷医疗组长对涉及诊疗方案制定、变更的医疗文书及记录进行检查审阅签字；⑸主管医师依据患者评估、再评估结果，及
时调整诊疗方案，在病历中有相应记录；⑹科室对病历质量管理进行自查时，要求关注诊疗行为是否符合规范；⑺对于自查中发现的问题，在科室质
量管理小组会议中分析讨论，并制定切实可行的措施。2.4.4有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，提高会
诊质量和效率适用范围问题1门诊病人会诊制度？门诊会诊的流程？门诊会诊：是指本院各科医生在门诊诊疗过程中，对治疗效果不满意、治疗过程
中出现异常、三次未明确诊断的患者，可先请本科室上级医生（专家门诊）诊治，仍不能解决的，提出申请进行会诊。涉及多学科，可申请疑难病联
合会诊。门诊会诊的流程：首诊医生向门诊部提出申请，告知需参加会诊的科室，由门诊部安排会诊时间、地点，确定会诊医生，组织会诊并做好会
诊记录。问题2会诊制度1.会诊医师接到普通会诊申请后，应在24小时内亲自诊查患者，完成会诊工作。2.会诊医师接到紧急会诊申请后，应
在10分钟内到达申请科室进行会诊。3.院内普通会诊、急会诊要求为相应专科高年资住院医师及以上职称的医师承担，院内全院会诊要求为
相应专科高年资主治医师及以上职称的医师承担。外出会诊医师原则上具有副高以上医学专业技术职务任职资格。4.对未经医院批准私自外出会诊
，责任自负，造成后果的按《执业医师法》及医院的有关规定处理。2.4.5.1对患者的出院指导和随访有明确制度与要求适用范围问题1如何
对患者进行出院指导？1.患者出院前由主管医生完成出院小结，一式二份，经上级医生审核签名后，交一份给患者。出院小结应包含以下内容：入
院及出院时间、入院时主要症状及体征、所有诊断、诊疗经过（包括所有接受的手术和操作、药物和其它治疗）、出院时患者状况、出院医嘱包括（
出院带药、出院后复诊时间及地点），及出院指导（包括饮食指导、康复训练指导、出院后注意事项）。2.主管医生与责任护士根据患者或家属的
文化程度和理解能力，以简明易懂的方式，提供出院指导。内容包括：服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意事项。3.告知患者出院后
的的复诊预约方式。4.使用植入物的患者出院时要加强相关告知、宣教和指导；发生植入物召回事件时，医院要及时和患者取得联系。问题2如
何开展随访工作？1.随访责任：对于需要随访的患者，由主管医生告知患者随访时间、目的等，负责门诊复查；各病区护士负责电话随访。2.随
访时间：科室根据病种确定随访时间及随访内容，主管医生负责执行情况监督。如果随访时间地点不能确定须告知可随访的医疗机构和医疗条件。3
.随访方式：包括电话随访（由对应各病区对每一例出院患者进行随访），接受咨询（出院小结提供咨询电话），上门随访（产后访视），特殊患者
由主管医生负责。随访的内容可包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变
化后的处置意见等专业技术性指导。4.随访情况由对应各病区按要求填写在出院回访登记本中，内容包括：患者姓名、住院号、身份证号码、回访
日期、回访结果等，并根据随访情况决定是否与主管医师、科主任一起随访。5.医务科、护理部对随访管理进行督导核查，各责任科室按核查反馈
情况进行整改。6.随访相关事宜要在出院小结中有所体现。2.4.6.1由科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责本科
室医疗保健质量和安全管理适用范围问题1科室质量与安全管理小组工作内容有哪些？1.制定本科室质量与安全管理工作计划。2.召开管理小组
会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，有记录。3.定期检查、分析相关质量与安全指标，改进和落实执行，有记录。2.4.6.2
科室有明确的质量与安全指标，院与科室定期评价有持续改进的效果适用范围2.4.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控
与评价适用范围问题1如何实行病历质量评价?根据2014版浙江省住院病历书写质量评分表进行运行病历和归档病历的检查。问题2如何评价住
院病历质量?住院病历质量分为甲、乙、丙三等，甲级病历≥90分及以上;80≤乙级病历<90分;丙级<80分。涉及病历书写单项否决的指
标一共有几项?请举例说明。涉及病历书写单项否决的指标一共有29项，如病人信息错误、入院录主要诊断错误、非授权人签字、人院录未在24
小时内完成、首次病程录未在8小时内完成、首次主治查房未在48小时内完成、缺各类知情同意书及告知书、缺四类手术术前讨论及审批、缺手
术记录、缺术后首次病程录及谈话记录、术中改变术式未履行知情告知等。2.4.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求适用范围
问题1关于平均住院日的标准及缩短平均住院日的方法有哪些？1.各科室都有科室的平均住院日标准，全院也有标准值，由医务处监管，每月有考
核，每季度有公示。2.缩短平均住院日方法：①开展临床路径管理，开展日间手术，减少非必要医技检查检验单，检查检验预约；②每月科务会根
据数据提出持续改进方案；③加强对科室住院天数超长病人的管理。2.4.6.5建立住院患者多学科诊疗工作制度，提高患者诊断效率，改善患
者就医体验适用范围问题1多学科诊疗工作流程多学科诊疗工作流程（1）院内多学科综合会诊时，申请会诊科室必须向医务科递交《舟山的妇女儿
童医院院内多科室会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确多学科协作会议主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务科根据申请确定协作专家后
，将协作专家名单反馈给申请科室。（2）组织协作的科室须提前做好会诊准备;受邀专家需按时到达协作诊疗地点，认真负责的完成协作诊疗工作
。协作后，应及时书写院内会诊记录，并登记。应将协作意见以及执行情况在病程记录中详细记录。受邀请学科严格按照邀请学科确定的时间、地点
准时参加，对于紧急情况下发出的多学科联合会诊，按照急会诊时限要求（10分钟）到达现场。多学科联合查房，科室根据患者病情决定需要由多
学科联合查房时，向医务科申请，并将患者病历资料发送至相关科室。医务科协调相关专家并派人参加查房，做好记录。查房时按照三级医师查房标
准进行，查房后认真讨论，得出下一步诊疗方案。下列情况可申请医务科组织院内多学科综合会诊∶临床确诊困难（一般人院后超过3天不能确诊）
或疗效不满意的疑难、危重患者;恶性肿瘤患者;拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过2个专业）的病例;出现严重并发症的病例;（5）
已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。2.22.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件适用范围问题1手术资质准入
要求：1.各科手术资质准入技术标准采用医院规定的上级医师指导下主刀完成手术例数准入量化指标。2.申请人向科室提出资质认定申请前1年
内，在上级医师指导下主刀完成相应级别的手术例数（一级手术10例及以上，二级手术5例及以上，三级手术3例及以上，四级手术2例及以上）
，且近1年内未发生该项技术造成的严重医疗缺陷，可获得相应级别的手术权限。3.已取得相应级别的手术权限者自动授予低级别的手术权限。问
题2手术资质准入要求：1.四级手术资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；优秀的高年资副主任医师
（晋升副主任≥3年），经科、院两级批准，可破格开展部分四级手术。2.三级手术资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有
相应的临床工作能力；优秀的高年资主治医师（晋升主治≥3年），经科、院两级批准，可破格开展部分三级手术。3.二级手术资质：主治医师或
高年资住院医师（晋升住院≥3年），并有相应的临床工作能力。4.一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。2
.22.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案适用范围问题1所有手术都需要术前讨论吗？所有择期手术均
需要术前讨论，急诊手术需术前小结，术前讨论可以与术前小结合并书写并标注“术前讨论兼术前小结”。问题2术前讨论应在什么时候完成？1.
最迟在术前1天完成，讨论已超过3天的，应重新评估患者情况。2.择期手术，需完成术前检查、评估、讨论，履行手术知情同意手续后才可开具
手术医嘱。问题3术前讨论范围及要求？术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。其中，新开展手术、高龄患者手
术、高风险手术、损毁性手术、非计划二次手术，可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术，应进行全科讨论。
全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务处和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关
科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。问题4术前讨论的内容？术前讨论内容包括但不限于术前准备情况，术前病情及承受能力评估（包括但
不限于生理、心理和家庭、社会因素），临床诊断和诊断依据，手术指征，手术方案，拟行术式及替代治疗方案，术中和术后的注意事项，可能出现
的意外及防范措施，是否需要分次完成手术，围手术期护理的具体要求，麻醉方式与麻醉风险等，参加讨论着的姓名、专业技术职称，讨论日期，记
录着签名。2.22.3.1在患者手术前履行知情同意适用范围2.22.4.1有重大疑难手术报告审批制度适用范围问题1医院哪些手术需要
执行重大手术报告审批?答案（1.开展例数5例以下的IV级手术；2.损毁性手术；3.本院新技术新项目手术；4.病情危重又必须的手术；
5.无人陪同的急诊手术；6.有行政干预的手术如（患者系外宾、华侨、港澳台同胞；患者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者知名人
士、民主党派负责人等）；7.外院医师来本院参加手术者；8.涉及法律问题，可能引起医疗纠纷的手术；9.非计划再次手术；10.高风险手
术（患者年龄超过70岁、基础疾病较多）；以上手术，必须经医务科、主管院长审批同意后方可开展。2.22.4.2有急诊手术管理措施，保
障急诊手术及时与安全适用范围问题1如何争取实施急诊手术？答案经治医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或科主任。决定手术后，
立即电话通知手术室、麻醉科，同时填写急诊手术通知单送手术室。主刀或第一助手完成详尽的知情告知。尽快完成术前讨论、术前检查、配血、术
前准备，由手术医师、手术科室护士共同护送病人进手术室。（4）手术室保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用；同时有二台以上急
诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排；非危及生命的急诊手术，手术室根据
情况安排接台，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。2.22.5.1按规定完成手术记录与术后首次病程等病
历书写适用范围问题1术后首次病程录术后即时完成如何理解？患者离开复苏室前完成术后首次病程记录；但如有医生陪同下进入下一个复苏场所，
可在下一个复苏场所完成术后首次病程记录。介入手术或内窥镜室术后首次病程记录在患者回病房后半小时内完成。2.22.5.2手术离体组织
必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录适用范围问题1主管医师接收到常规病理报告与术中冰冻诊断不一致时该怎么办？答案主管医师接收到常
规病理报告与术中冰冻诊断不一致时，病历中要求补充记录，记录时间、病理结果、诊断修正、后续是否特殊诊疗、注意事项等并告知患方，如恶性
肿瘤，需再次谈话。2.已出院的患者，主管医师应在病程中补充记录上述内容，并记录告知对象及告知方式，如电话通知应记录联系电话。病案首
页及出院记录不要求修改。2.22.6.1做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中适用范围问题1术后患者诊疗护理
管理相关与流程答案1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或
病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后
病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（麻醉恢复室、病房、外科监护室），并对重点病人实行术后24小时随访且有记录
。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接。3.手术者应在病人术后24小时内查看病人，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天连续
观察记录患者恢复情况，在病程记录中体现，特殊情况随时记录。4.缺护理方面2.22.6.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位适用范
围问题1常见术后并发症有哪些？答案术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后肺部感染、术后呼吸衰竭、术后败血症、手术伤口裂开、术后出血或血肿
、术后骨折、术后人工气道意外脱出、术后生理/代谢紊乱、麻醉并发症、手术死亡患者等2.22.7.1有“非计划再次手术”的监测、原因分
析、反馈、整改和控制体系适用范围问题1什么叫非计划再次手术?答案非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外
再次手术（特殊操作），原因分为∶医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;2、非医源性因素，即由于患者病情发
展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。问题2如何进行非计划再次手术上报?我院有"非计划再次手术管理制度。择期手术术前24小时上
报医务科，急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。2.22.8.1开展日间手术，提高医疗卫生资
源的利用，缩短住院患者等待时间适用范围2.25.1.1根据相关法律、法规要求，对患者开展诊疗护理活动，有相对独立的诊室，单独隔离病
房或集中隔离病房保障物理隔离措施到位，设施设备符合相关规定适用范围问题1哪些感染性疾病需要隔离？采用何种隔离措施？答案1.接触隔离
：多重耐药菌、肠道感染、皮肤感染等。2.飞沫隔离：百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等3.空气隔离：肺结核、
麻疹、水痘；及对疑似结核及SARS的病人进行可产生气溶胶的操作时。2.25.2.1对感染性疾病诊治的相关工作人员进行岗前及在岗培训
适用范围2.26.1.1实施临床路径管理适用范围问题1医院如何进行临床路径管理？答案1.我院有临床路径管理组织的相关制度，有管理制
度和考核制度2.我院临床路径管理实行院科两级管理，科室由科主任为第一负责人。问题2科室如何进行临床路径管理？答案1.我科的监管员
是XXX，我科开展了x条临床路径，分别是……2.科室的临床路径每月有监控指标，包括：出院患者临床路径管理率（入径率）、入组率、
入组后完成率、平均住院日、平均住院费用，并有科室分析总结报告，每月科室临床路径完成情况OA医务栏上有公示3.监管员每月检查X份临
床路径相关病历，检查结果在科会上有反馈及整改问题2科室如何制定新临床路径或修改？答案1.科室有临床路径监管员XXX，负责科室临床路
径开展情况的指标情况及制定新路径、维护旧路径。2.临床路径的制定与修改要经过科主任审核，并通过医务科审核，提交临床路径管理委员会通
过才执行。2.26.1.2实施单病种管理适用范围问题1科室如何进行单病种管理？答案1.科室目前有X条单病种需要上报，分别是：……2
.每科室都有专门的负责上报人员，我们科是XXX3.单病种每月上报情况在OA医务科数据公示栏有公示4.科室单病种监管员是XXX，每月
查X份病历，并在科会中有汇报自查情况2.26.1.3实施院内静脉血栓栓塞症防治管理适用范围问题1静脉血栓栓塞症（VTE）定义：答案
包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）在内的一组疾病，它的特点是：好发于大型手术后即内科具有VTE风险的患者，严
重时发生猝死，是医院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一。问题2深静脉血栓预防的具体措施？答案基本预防、药物预防、机械预防问题
3哪些科室需要评估？答案除普儿病区外所有住院患者、普儿病区及门诊有危险因素的患者都要进行血栓风险评估，视评估情况采取相应诊疗或预防
措施。4.3.1.1完善患者入院、出院、专科、转院服务管理工作制度和标准，对床位进行统筹管理，改进服务流程，方便患者。适用范围问题
1有转科、转院区、转院流程吗？答案有。转科流程：主管医生告知患者或其家属转床/科，履行知情同意手续并开医嘱。责任护士通知患者或其
家属转床/科，并协助整理个人物品。如需转科至另一楼层，则应处理如下：责任护士通知转入科室，联系转床/科时间，负责结算本楼层费用。责
任护士转运前评估患者并记录，检查护理记录是否完整，准备合适的转运工具。接到可转运通知后，责任护士电话通知转入科室应做的准备工作。危
重患者需责任护士携带患者的所有医疗护理记录与护理队人员一起护送患者转运，责任护士与转入楼层的护士交接班。转入楼层责任护士立即通知医
生，并立即评估患者，并记录评估结果。转科小结：由转出科室医生在患者转出前完成，内容包括：说明患者住院及转科原因、症状体征及重要的阳
性发现、诊断、所接受的手术及其它操作、病情进展、药物及其它治疗情况及当前患者健康状况等；转出科室负责完成患者转出前的所有医疗记录并
由上级医生审核修改签名，如没有及时完成，转入科室有权拒绝转入（危重患者除外）。转院患者管理∶（1）因医院技术、设备等条件的限制、国
家有关规定要求，在本院不能继续诊治的患者（包括门急诊），由专科医生提出，报请科主任，与患方沟通，取得患方同意后方可转院。（2）传染
病人应转人定点诊治医院。（3）非本院诊疗科目的疾病患者，接诊医生需评估患者病情状况，如非急危重患者，应给予适当的就医建议;如评估为
急危重症需抢救患者，则应按照《急危重患者抢救制度》进行诊疗，待病情稳定后再考虑转院。（4）急危重患者转院需慎重，待生命体征相对稳定
后方可转出。（5特殊情况难以救护车护送危重患者转院时，必须有医务人员陪同，转运前再次评估病情，充分评估转运过程中的风险，根据病情开
通和维持静脉通路，备有氧气装置、心电监护、氧饱和度监测仪、急救转运箱、简易呼吸囊等。（6）在患者转运过程中，应严密观察病情变化，按
医嘱完成治疗，及时做好诊治记录。（7向接收医院（科室）的医务人员交待病情、治疗及护理等情况，做好交接班工作。（8）患者转院时，应向
患者提供相关病历资料。（9）应各种原因主动要求转院的患者，专科医生应评估并尽到告知义务，并在病程中记录且有患者或授权人签字。（10
）转院患者的终末消毒同转科患者。问题2我院是否有入院准备中心或具备入院一体化便捷服务功能？1.工作时间入院准备中心提供入出院一体化
服务，非工作时间急诊收费处提供入出院一体化服务。2.入院准备中心负责协调全院床位，统一办理床位预约、入院缴费等各类入院所需事项。3
.支持不少于2中途径出院费用结算，在病区提供住院清单、出入院小结等自助打印服务。4.3.2.1为急危重症患者办理出入院手续提供个性
化服务和帮助适用范围问题1急危重患者重点病种范围答案急危重患者重点病种范围：高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转
、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、新生儿危重症、心力衰竭、意识障碍、急性冠脉综合征、中毒、呼吸衰竭、大咯血、
休克、高血压急症、脑卒中、高血糖急症、消化道大出血、严重创伤、胃肠严重梗阻或穿孔。问题2优先就诊及住院的工作要求及诊疗程序？答案1
.医院开通24小时急诊服务，实行当班医生全天应诊和首诊负责制。2.护士接诊急危重患者后应立即优先安排患者挂“急诊号”，并在相应病历
资料、单据上标明“急危重”标记，需要缴费、检查、处置、住院、治疗、手术等时优先安排。3.凡是接诊直接危急生命、需要立即抢救的患者
，执行"先抢救,后结算”,不需办理挂号、候诊等手续，立即组织抢救，标明“绿色通道”标记，提供全程服务。必要时通知总值班联系转诊事宜
。4.对于优先就诊及住院的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。5.急危重患者优先入院抢救，安排
导诊人员全程陪同，协助家属办理交费、住院等手续，护送入院。6.接诊急危重症患者同时做好其他候诊患者的解释工作，维持接诊秩序。7.全
院职工必须执行医院设立急诊“绿色通道”的决定，凡对进入“绿色通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定
处理外,将视对病人抢救的影响程度追究其它责任。8.对需要多学科配合治疗的急危重患者，当班医护人员在积极救治的同时要上报医务科（非上
班时间报总值班，必要时同时上报医务科、业务院长），协调处理相关科室的配合。4.3.3.1加强转科、转院区、转院患者的交接，及时传递
患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务适用范围4.5.1.1患者对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相
关制度保证医务人员履行告知义务。适用范围问题1患者的合法权益有哪些？答案享有平等医疗权、知情权、选择权、隐私权、获得权、投诉权、生
命健康权、有权获取正确的医疗资讯和享受安全的诊治等4.5.2.1向患方说明病情及治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容
有记录适用范围问题1我院有哪些特殊的知情告知谈话？答案包括但不限于：72小时诊疗知情谈话、深静脉血栓告知、手术知情同意、麻醉知情同
意、术中谈话、术后谈话（即术后首程）、输血治疗前谈话、自体输血治疗告知、高值医用耗材/贵重药品、自费项目使用前谈话、有创诊疗操作前
谈话、特殊检查/治疗知情同意（如肾上腺皮质激素治疗、免疫抑制剂治疗、肿瘤放化疗、抗凝治疗等）、自动出院知情告知、拒绝检查/治疗知情
告知、病重（病危）告知等。问题2住院期间，哪些特殊情况需要及时沟通？答案包括但不限于：1.患者病情变化时。2.有创检查及有风险处置
前。3.变更治疗方案前。4.贵重药品和高值耗材、内植材料使用前。5.危、急、重症患者疾病变化时。6.输血前7.术前和术中改变手术方
式时。8.麻醉前（应由麻醉师完成）。9.对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前4.5.3.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
适用范围问题1有保护患者隐私、民族风俗和宗教信仰制度吗？答案有。1.隐私保护是患者的一项基本权利，患者隐私、民族风俗和宗教信仰都应
该得到尊重和保护。2.门诊、医技叫号系统不显示患者全名。3.设有一米线的窗口科室及相关科室员工，应提高隐私保护意识，并主动提醒患者
。4.无论在教学、科研、临床总结等需讨论患者相关资料时，如未事先征得患者的同意，必须删除能直接表明患者身份的特征性信息。5.患者在
院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务，不得嘲笑、歧视和在公共场
所议论。4.5.4.1有保护患者隐私的设施和管理措施适用范围问题1尊重和保护患者隐私体现在哪些地方？答案就诊时要求做到一人一诊室，
就诊时防止其他患者及家属围观。各科室多人病室各病床间有隔帘或屏风等间隔设施。医院各科室的医患沟通及知情告知场所一般设在科室谈话室或
医生办公室，可以给患者足够的私密空间和诊疗环境。在给患者做检查时，应及时拉上床帘，要保护好患者的隐私部位，尽量减少或者避免患者隐私
部位的暴露。医务人员由于职业原因获知的患者隐私在法律上具有不得泄露和不当使用的义务。患者病历资料的查阅根据医院制度《病案复印管理制
度》、《病案查阅、借阅制度》之规定。不在公共场所谈论患者病情、知情告知，如电梯、餐厅、走廊等。男医生为女患者检查时，必须要有女性医
护人员或家属在场。在临床教学中需要患者配合时，应及时跟患者沟通，解释说明情况。医院做人流手术，妇科检查治疗等，医生在未事先征得其同
意的情况下，严禁见习医生介入。否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检总
表交给体检单位领导。设定计算机权限，不同等级的人员享有不同的信息权限。使用完电脑终端后要及时退出界面。4.6.1.2妥善处理医疗纠
纷适用范围问题1患者要求投诉时应该怎么处理？答案投诉人向医护人员投诉的，对现场能协调处理的，应给予现场协调解决，现场无法解答的，引
导其至纠纷投诉室投诉，投诉人不愿意到纠纷投诉室投诉的，应该做好解释疏导并记录投诉意见，反馈至各职能部门。上班时间打0580-206
5041，非上班期间找行政总值班620001。问题2医院有无开展医疗安全培训或讲座答案有，全院范围每年一次，全体员工均参加。有无医
疗风险防范的相关培训？有，全院范围每年至少一次。问题3纠纷处理的流程有哪些？答案①双方协商：低于1万自行协商；②人民调解：1—10
万至医调会调解；10万以上需通过鉴定后调解；③直接通过法院诉讼（无金额限制）5.1.1.1对就诊患者身份施行唯一标识适用范围问题
1患者身份信息识别方法答案1.询问患者姓名、性别、出生日期、核对病案号（门诊号）等身份信息。身份确认至少同时使用两种患者身份识别方
式，医院目前采用姓名+病案号（门诊号）确认患者身份，不得仅采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。?2.对身份无法识别的无主患
者实施编号管理，由急诊医护人员共同对患者进行检查后，对患者腕带信息进行编号，根据就诊日期及当日无主患者序号（如日期w000000编
号00，例：w19050102，指2019年5月1日就诊的编号为02的无主患者）。??问题2贵院哪些环节可以实名认证患者信息答案目
前，我医保病人、居民电子健康卡就诊都是实名就诊；自费患者可以在门诊就诊卡、收费窗口凭身份证进行实名认证就诊。5.1.2.1在诊疗活
动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两项患者身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的操作。适用范围问题1实施诊疗活动中，如如何
核对、识别患者身份信息使用两种以上方法确认患者身份，全院使用统一的身份确认方法∶患者姓不名＋住院号。问题2患者身份识别的方法?门诊
患者1.询问患者姓名"请问您叫什么名字"2.查看就诊卡号问题住院患者∶1.询问患者姓名"请问您叫什么名字"2.查看住院号问题3哪些
情况需进行患者身份识别?请举例问题在医院所有场所进行标本采集、给药、输血、发放特殊饮食及诊疗活动时。问题4检查、治疗查对方法?检查
/治疗时，①身份核查，②项目核查确保正确的检查/治疗给予正确的患者。问题5采集输血血标本时的查对制度执行要求?1.由两名取得执业资
格的护士或医生共同进行。2.双人到床边进行核对。问题6医护人员双人核查的时机？为无名氏患者进行诊疗活动配血采集血型、交叉配血、输血
时适用化疗药、使用麻醉药医嘱查对、双人摆药；部分高警示药品，例如高浓度胰岛素静脉微泵，高浓度肝素静脉微泵；判断皮试结果；发放口服药
物。5.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方适用范围5.2.2.1按照有关规定，在紧急抢救的情况下适用口头医嘱适用范围问题1口头医
嘱在什么情况下可以使用？如何执行？1.除抢救或手术中，不得下达口头医嘱；2.医师下达口头医嘱后，护士要复诵医嘱并查对一遍后方
可准备药品、器械；3.护士对医嘱必须复核，复诵医嘱经医师确认后执行；4.医师要在6小时内补开医嘱。5.3.1.1规范执行手术部
位识别标识适用范围问题1手术部位标记由谁来完成？手术部位标记的规范是什么？答案1.急诊病人：急诊手术标记可在急诊室或病房由值班手术
医师取得病人及家属同意后做标记，同时与主刀医师交接确认，或外科主刀医生取得病人及家属同意后做标记。住院病人：手术前一天由主刀医生或
一助取得病人及家属同意后做标记。2.标记原则：手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，征求病人的同意，并在病人和/家属的参与下共
同完成。凡有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，均应对手术侧或部位应做标记。标记方式：主刀医师在术
前用不褪色记号笔或龙胆紫等对手术部位进行标记，医院统一标记记号为“画箭头（↓）、划切口线和画圆圈（并标注L、R）”三种形式。3.病
区护士应在病人送手术室前核对标记。标记有疑问时，应联络医生，确认或完成手术部位标记。病人送至手术室护理站，护理站工作人员应确认手术
部位。5.3.2.1规范执行手术安全核查适用范围问题1手术安全核查有哪三个重要时间点，分别由谁核查、谁主导？答案1.麻醉实施前：由
参与手术的本院医师主持发起，参与手术的麻醉医师与及巡回护士进行的三方核查。2.手术开始切皮前：必须开展Timeout作业，麻醉
医师主持发起，护士及麻醉师等所有手术医务人员参加。3.患者离开手术室前：由手术室巡回护士主持发起，三方参与核查。问题2什么是Tim
eout？答案Timeout作业：准备划刀(检查)前，应有一段短暂作业静止期(Timeout)。由麻醉医师主持发起，所有手术医务
人员参与，共同确认病人、手术部位和手术方式等相关内容，无麻醉医师参与的手术由主刀医师主持发起。5.5.2.1处方或用药医嘱在转抄或
执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和执行者签名确认适用范围5.6.1根据医院实际情况确定临床“危急值”项目，建立临床“危急值”
管理制度和工作流程适用范围问题1危急值项目、流程哪里可以查询？各临床、医技科室答案医院OA网医务科-文件通知问题1危急值有哪几大类
?1.检验科危急值项目2.放射科危急值项目3.超声科危急值项目4.胎心监护项目6.心电图室
危急值项目问题3我院最新一次更新危急值时间答案2020年2月12日；问题4病区医师接到危急值后如何处置？答案1.主班（值班）护士接
到“危急值”报告并复述确认后在科室《危急值报告登记本》上作相应登记，5分钟内向经管医生报告（非上班时间向值班医生报告）。2.经管（
值班）医生接到“危急值”报告后在《危急值报告登记本》上确认签字，并确认“危急值”与临床表现相符后，30分钟内给予有效的干预措施或治疗，6小时内在病程录中记录，必要时向上级医生或科主任汇报，护士根据医嘱积极处理并记录，如患者检出“危急值”后，临床医生及时处理，同一天内多次复查，结果均呈现“危急值”，临床医生可在下班前只记录一次综合诊治记录，如“危急值”与临床表现不符，需要再次检查或重新采样进行复查。问题5门诊、体检中心危急值处理答案1.开单医师或体检中心护士接到危急值通知后立即通知患者来院进行处理，遇有困难可向门诊部或总值班请求协助；2.如遇联系不上病人时，报告方负责联系门诊部（夜间/双休/节假日汇报总值班），由其帮助寻找病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。问题6危急值报告注意事项？答案1.工作人员接到危急值报告后必须在30分钟内处理。2.时间记录精确到分钟。3.床边检查或手术室内发现危急值项目，检查人员应立即通知主管/专科值班医生，确认危急值后及时处理并记录。4.如危急值与临床情况不符，应重新留取样本进行复查。5.对于转科患者，危急值报告方在得知转科信息后，应及时通知转至病区。6.患者已出院，经管医师接到危急值后，必须电话通知患者或家属，及时到就近医院或来院进行处理，病历中要补记危急值处置记录。5.8.1.1建立健全主动报告医院安全（不良）时间的相关制度和流程并落实适用范围问题1什么是医疗安全事件（不良事件）全院答案指医疗机构中发生的、未预料到的、不期望的或者有潜在危险的事件。分为警讯事件、不良后果事件、未造成后果事件和临界差错事件。问题2哪些安全事件必须上报？警训事件、不良后果事件。非计划再次手术、跌倒、坠床、压疮、非计划拔管、给药错误、手术/操作异物遗留、手术/操作并发症：手术/操作并发症具体包括以下项目：出血或穿孔、伤口裂开、败血症、动静脉血栓/肺栓塞、猝死、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、临近组织器官损伤、各种内置物松动/断裂/故障等、输血相关事件、31天内非计划再次入院等。问题3安全事件（不良事件）有无奖惩？安全事件（不良事件）是非惩罚的上报，漏报有惩罚（绩效考核、职称晋升），积极上报安全事件（有积极意义和价值的）有奖励。问题4我院有无不良事件（医疗安全事件）的上报途径？有。医院内网的电子病历系统中或OA系统中。问题5医疗安全（不良）事件的上报时限？警讯事件与SAC1、2级事件：发生人或发现人立即（30分钟内）电话报告科室负责人，科室负责人报告相关职能部门或行政总值班，相关职能部门负责人或行政总值班即时报告至分管院长，分管院长报至院长。发生人或发现人在12小时内登陆医院安全事件上报系统进行无责上报。其他不良事件与临界差错事件：在24小时内登陆医院安全事件上报系统填报信息。5.8.2.1定期分析医院安全（不良）事件信息，利用信息资源改进医院安全管理适用范围5.9.1.1主动邀请患者参与医疗安全活动适用范围问题1主动邀请患者参与医疗安全活动主要包括哪些方面？答案1.患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或适用药物治疗前、或输液输血前，让患者陈述自己的姓名、手术部位。2.参与健康教育及康复训练3.参与用药安全4.参与自身病情检测5.参与安全管理：鼓励患者和家属参与预防坠床跌倒管理，手术部位标记；6.参与控制感染；7.参与手术决策8.参与疫苗接种6.3.1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格适用范围6.3.2.2外来（国内外、境内外等)工作人员的技术资质管理适用范围6.4.1.1按照《浙江省妇幼保荐机构绩效考核实施》，推进绩效考核工作适用范围 |
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