腹腔镜局部进展期胃癌D2根治术中南大学湘雅二医院胃肠外科雷三林腹腔镜胃癌根治术发展史1991年kitano完成第一例腹腔镜早期胃癌根
治术1999Uyamal报道腹腔镜进展期胃癌根治术3D,4k....2002年Hashizume报道机器人辅助胃癌根治术199
5年年长海医院国内第一腹腔镜胃大部切除腹腔镜局部进展期胃癌手术适应证分期为ⅠB、Ⅱ期部分Ⅲ期（限经验丰富）肿瘤浸润深度cT2~4
aN0~3M0期适应证术前临床分期推荐全腹增强CT（饮水扩张胃腔，层厚10mm或以下；如造影剂过敏时，仅行CT平扫或MRI）及超声
内镜（EUS）。腹腔镜胃癌手术禁忌证禁忌证操作基本原则无瘤原则按照一定顺序探查避免术中对肿瘤的触碰及挤压消化道重建前冲洗残胃手术结
束前冲洗术区。操作基本原则切除范围根治性手术时，膨胀性生长肿瘤（BormannⅠ/Ⅱ型），近切缘距病灶边缘至少3cm；浸润性生长肿
瘤（BormannⅢ/Ⅳ型），近切缘距病灶边缘至少5cm，确保切缘10mm以内无肿瘤浸润。远切缘通常在幽门前静脉以远2cm以上的十
二指肠球部操作基本原则TROCA分布CompanyLogo方法No4sb→4d→10No6→14v→No12a→8a→7→11→
9No5→3→1路径自下而上由左及右先大弯后小弯最后断十二指肠和胃以胰腺为中心标志通过使用以上淋巴结清扫的路径和方法，利用4k操
作系统平台，使手术操作更方便，更有利于达到彻底的淋巴结清扫清扫No.9、7、11p组淋巴结右半清扫No.8a、8p组淋巴结清扫
No.11d组淋巴结离断大网膜、横结肠系膜前叶切断胃体，完成吻合清扫No.4sb、4d；裸化胃大弯至预切平面清扫12a，5组淋巴结
清扫胰腺被膜清扫No.1、3组淋巴结清扫No.14v、6组淋巴结；裸化十二指肠腹腔镜远端胃癌根治术流程离断十二指肠腔镜远端胃动画.
mp4视频清扫No.12a、12b、12p、5组淋巴结切断胃网膜左血管，清扫10、4sb组淋巴结4sb，4d.avi视频机器人剪辑
\4sb+第10组.mp41沿结肠中静脉及其分支分离分开横结肠系膜与胃系膜间的融合筋膜幽门下区.avi视频机器人剪辑\6组14v淋
巴结清扫.mp42剪开肝胃韧带，显露胃右动脉、肝固有动脉、门静脉、胆总管肝十二指肠韧带.avi视频机器人剪辑\12组淋巴结清扫.
mp44紧贴胰腺上缘分离、暴露、脾动脉，腹腔干、胃左动脉，肝总动脉胰腺上区.avi视频机器人剪辑\7、8、9组淋巴结清扫.mp43
沿胃小弯分层清扫1,3组清扫.avi视频机器人剪辑\第一组淋巴结清扫.mp45最后切断十二指肠，胃体腹腔镜在胃癌根治术消化道重建的
应用毕Ⅱ重建脾门淋巴清扫欲先工其事，必先利其器操作基本原则标本取出及处理建议取上腹正中切口（长度<10cm），经切口保护套取出标本
，避免挤压肿瘤。确认大体病灶的切缘，如有疑问则行快速病理检查。标本淋巴结由外科团队立即分组挑拣，至少送检16枚淋巴结。操作基本原则
消化道重建重建方式由手术医生根据自身经验和术中具体情况决定，通常在Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、残胃空肠Roux-e
n-Y等吻合方式中选择；推荐器械吻合，是否对吻合口和残端进行加固，由手术医生决定。手术质量控制手术质量控制4k腹腔镜手术在胃癌手术
中可提供更好的视角操作协调度、视敏度、颜色分辨率，使术者对解剖层次的把握和精细结构的辨认更精准，从而提高手术质量和效率4K腹腔镜胃
癌手术的手术体验令人满意，提倡开展关于4K腹腔镜的前瞻性多中心临床研究，促进其更加规范化的开展与推广。病检结果ThankYou
!我国所有恶性肿瘤中，胃癌的发病率位居第2位，死亡率居第3位，严重威胁国民健康[1-2]。以手术为主的综合治疗是胃癌的主要治疗手段
。近年来，以腹腔镜为代表的微创手术逐渐成为胃癌治疗的发展方向。腹腔镜治疗早期胃癌的安全性和疗效已得到高级别临床研究的证实[3-8]
；并被JGCA、CSCO等指南推荐用于临床[9-10](1)镜头孔C:12mm口径，置于脐右上方3-4cm处。(2)机械臂
操作孔R1:8mm口径，置于右侧麦氏点，即脐与右骼前上棘连线外1/3处。(3)机械臂操作孔R2:8mm口径，置于左锁骨中线，平镜
头孔处。(4)机械臂操作孔R3:8mm口径，置于左腋前线，平镜头孔处，多用于辅助低位直肠的分离。(5)机械臂操作孔R4(用于游离
结肠脾曲):8mm口径，置于剑突下方3-4cm，中线和右锁骨中线中间处。(6)辅助孔A:5mm或12mm口径，置于过机
械臂操作孔R1的垂线，平镜头孔处。镜头孔的位置相对固定，其余trocar位置依据肿瘤部位、病人体型及术者习惯进行调整，注意保持操
作中心在肿瘤部位。相邻trocar间距8-10cm,避免机械臂交叉磕碰。大小均应以气腹后有张力的情况下为准。机械臂采取“环抱”姿
态:镜头臂居中，双侧器械臂关节向外充分伸展，器械臂上数字应正对前方，以免交叉磕碰。患者头高脚低15度，助手牵拉胃结肠韧带，主刀牵拉
横结肠，紧贴网膜在结肠的附着处，向结肠脾曲游离大网膜，显露脾脏下极和胰尾，定位胃网膜左血管，裸化胃网膜左动、静脉根部，保留脾最下极
血管，在其稍上方完成结扎并离断，清扫No.4sb淋巴结。助手继续牵拉已部分游离的胃体大弯侧网膜，主刀紧贴胃大弯游离大网膜至胃窦区域
，清扫No.4d淋巴结，设计远端胃大部切除的横断线。患者左低右高15度，助手牵拉胃结肠韧带，主刀向结肠肝曲游离大网膜。以胰颈下缘为
参照，从左向右进入胃系膜与结肠系膜间隙，向外侧扩展层面至十二指肠球降交界外侧壁，显露胰头。定位胃网膜右静脉并清扫其根部的淋巴脂肪组
织，在胰十二指肠上前静脉汇入点稍上方结扎胃网膜右静脉；定位胃网膜右动脉，确认胃十二指肠动脉与其关系，在根部结扎后离断；在十二指肠球
部下后壁定位幽门下动脉，并在其根部结扎离断，裸化十二指肠球部下壁、外侧壁，完成No.6淋巴结清扫。以胃十二指肠动脉为线索并在其前方
向幽门上方后壁游离。小纱块放置在胰腺与幽门上方软组织之间，转至幽门上缘前方继续游离裸化十二指肠球部上壁。决策重建方式：可选择先用直
线切割闭合器离断十二指肠球部，设计胃空肠侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合；或先不离断球部，待辅助小切口设计胃十二指肠圆形吻合
。继续解剖肝十二指肠韧带前叶并定位胃右动脉，于根部结扎并清扫No.5淋巴结。助手牵拉胃胰皱襞，在胰腺上缘的胰后间隙游离腹腔干前方及
两侧、肝总动脉前上方、脾动脉近段和胃左动、静脉根部，结扎胃左血管，清扫No.7、No.8a、No.9和No.11p淋巴结；显露门静
脉左侧壁，清扫No.12a淋巴结。沿胃小弯游离清扫No.1和No.3淋巴结，设计远端胃大部切除的横断线。4K腹腔镜系统可提供更好的
分辨率、视角操作协调度、视敏度、颜色分辨率，3D腹腔镜系统可提供更好的纵深感及及术中操作感，与传统系统比较，均可为手术医师带来更好
的手术视野［1］。当前有关4K超高清腹腔镜设备相关临床报道并不少见，但多为临床实践后的经验体会，而真正采用前瞻性方案的临床研究鲜有报道。因此，为更好地将超高清手术设备纳入临床实践中，提倡开展关于4K腹腔镜的前瞻性多中心临床研究。随着科学技术发展，在微创外科领域应用推广超高清的手术设备是必然趋势，亦是科技进步的必然结果。腹腔镜外科医师应在这一新技术平台上加以实践并论证，促进其更加规范化的开展与推广。 |
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