尿失禁的全方位诊断和特色调理
1.尿失禁类型：尿失禁大部分是尿道口漏
1.1常见的分类按年龄分类:小儿性、成年性、老年性尿失禁。按性别分类:男性、女性尿失禁。按尿失禁特点分类:持续性、间断性、完全性、夜间性尿失禁。按病因分类:神经原性、梗阻性、创伤性、精神性、先天性尿失禁。按尿流动力学分类:真性压力性(尿道括约肌功能不全)、逼尿肌反射亢进或不稳定(急迫性/充溢性)、假性(尿潴留性充溢性)、先天性尿失禁等。
1.2根据国际尿控协会第一次(1975年)和第五次(1979年)会议制定的标准化名词定义,尿失禁分为以下类型。
1.2.1真性尿失禁GUI)膀胱失去控制尿液的能力,膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌受损、先天性或后天获得性神经原性疾病。
1.2.2压力性尿失禁(SUI)1926年Howard首先将咳嗽、大笑、喷嚏及运动时发生的尿失禁称为压力性尿失禁。国际尿控协会明确规定,在腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁称为压力性尿失禁,是由于括约肌机能不全所致。除了结缔组织薄弱,其他病因还包括可能与多次分娩后子宫脱垂有关的骨盆底部和括约肌的解剖结构改变。
1.2.3急迫性尿失禁伴有强烈尿意的不自主性漏尿。急迫性尿失禁进一步分为两种类型:①当不自主的漏尿是由于逼尿肌不自主收缩引起的称为运动型急迫性尿失禁;②当感到有强烈的排尿感而不伴有逼尿肌收缩时则称为感觉型急迫性尿失禁。临床中,尿急或膀胱激惹是指不正常的排尿次数增加,伴或不伴夜尿症和不可抑制的排尿感,但尚未尿失禁。区分压力性尿失禁和急迫性尿失禁很重要,因为它们的治疗方法不同。急迫性尿失禁能成功地用抗胆碱能药物治疗。而压力性尿失禁,除了轻度可以通过骨盆底部肌肉锻炼或理疗得以改善外,通常需要外科手术。
1.2.4混合性尿失禁是指压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时存在,并伴随着膀胱括约肌机能不全。诊断急迫性尿失禁对治疗很重要,因为在对压力性尿失禁进行任何手术尝试前,逼尿肌不稳定性必须得到药物治疗,以免影响或危及随后的(手术)疗效。
1.2.5充溢性尿失禁膀胱过度充盈引起尿液溢出。见于各种原因引起的慢性尿潴留,膀胱内压超过尿道阻力时,尿液持续或间断溢出。
1.2.6反射性尿失禁指因神经性疾病产生的逼尿肌反射亢进作为主要动力引起的尿失禁。这类患者均有不同程度的逼尿肌反射亢进和低顺应性膀胱。
1.2.7不稳定性尿道储尿期尿道自发或有发性下降,无逼尿肌收缩,伴有尿失禁称为不稳定性膀胱。病因不清,可能是骶髓逼尿肌中枢或(和)阴部内神经中枢病变,致使尿道外括约肌不自主松弛;盆神经节病变,引起尿道平滑肌不自主松弛;特发性尿道括约肌松弛。尿失禁的表现可为压力性、急迫性、混合性,有的在性高潮时出现尿失禁,有的在不明诱因下尿失禁。
1.2.8完全性尿道关闭机能不全尿道关闭压呈持续负值,无膀胱压升高,尿失禁为持续性时为完全尿道关闭机能不全,也有称之为完全性尿失禁或括约肌缺失性尿失禁。也有学者将此类尿失禁视为真性压力性尿失禁中最严重的一种类型。多见于先天性尿道括约肌发育不全或缺失;外伤、产伤及医源性尿道括约肌损伤;冰冻尿道亦称之为管状尿道如尿道外伤和外伤后尿道周围血肿机化,广泛纤维化、反复多次不适当的耻骨后手术等
女性尿失禁的检查和诊断
一、病史要点：1.注意询同尿失禁的发生时间、程度、频率、诱发因素及伴发的症状。2.了解既往孕产史、泌尿生殖系统的外伤手术史，有无神经系统病变。
二、体格检查1.注意阴道、会阴情况，盆底是否松弛，有无子宫脱垂及尿道膀胱膨出。2.有无尿路畸形、尿道异位开口、尿道上裂、膀胱阴道瘘。3.神经系统检查时注意有无周围神经炎、脊髓炎、脑脊髓外伤引起的感觉运动障碍。
三、辅助检查1.残余尿测定可鉴别压力性尿失禁与溢出性尿失禁，前者无残余尿而后者有残余尿。2.尿流动力学检测可测定膀胱内压，明确功能性尿道长度、尿道合压力，有助于诊断压力性尿失禁。3.膀胱镜检可了解膀胱、尿道情况，有无膀胱、尿道的炎症、膀胱有无瘘孔、结石或肿瘤。4.尿道膀胱造影可发现尿路畸形。
四、诊断
(一)压力性尿失禁1.多见于尿道括约肌、膀胱支持组织退行性变的老年人或分娩时盆底支持组织受损的患者。2.特点是当患者咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压突然增高时，尿液不自主流出，而平卧时无症状(二)紧迫性尿失禁1.逼尿肌不稳定、不自主收缩所致的尿失禁，可伴有尿频、夜球增多，甚至遗尿。2.常见于有神经系统疾患或者精神紧张、情绪烦躁等心身疾病患者。3.亦可见于膀胱局部病变如炎症、结石、肿瘤等导致致逼尿肌结构、功能损伤。、
(三)溢出性尿失禁1.膀胱过度膨胀、尿液缓慢流出，与腹压、尿意无关，常发生于下尿路梗阻、慢性尿潴留患者。2.下腹部可扪及充盈的膀胱是其特点。3.膀胱测压有助于诊断。
(四)膀胱过度活跃综合征：一般是指膀胱逼尿肌动力学过度活跃所致的膀胱不自主收缩，表现为尿频，甚至尿失禁。每日排尿次数>8次，但亦可合并尿急和(或)紧迫性尿失禁。多见于40岁以上妇女。(五)真性尿失禁1.由于损伤性尿瘘或先天性尿路畸形引起，患者不自主持续流尿。2.先天性尿瘘自出生后即有漏尿。3.损伤性尿瘘患者有滞产、产科手术、妇科手术或盆腔恶性肿瘤放射治疗史。4.体检可发现瘘口有尿溢出。5.尿路造影有助于诊断。
鉴别诊断尿失禁的鉴别诊断尤为重要，很多时候尿失禁的治疗无效是因为诊断不清楚，尤其是要做有创性治疗之前，确定诊断非常重要。从疾病鉴别的角度上讲，容易与尿失禁混淆的疾病分为尿路功能和尿路结构的异常。下面将从临床常见疾病谈谈鉴别诊断。2.1??不同类型尿失禁之间的鉴别???压力性尿失禁是由于腹压升高并下传到膀胱，膀胱内压升高超过膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力而导致的漏尿，膀胱本身无收缩，主要表现为尿道闭合功能不全。具有典型的腹压增高时漏尿的症状。需要说明的是压力性尿失禁是症状性诊断，对于典型的压力性尿失禁，尿动力学检查并非必需。急迫性尿失禁主要为膀胱的感觉异常和逼尿肌不自主收缩引起，病因可为“特发的”或大脑退化、泌尿道炎症或肿瘤以及特殊的服药史。典型症状表现为尿频、尿急、日间排尿次数增多和夜尿、尿急性失禁等。压力应激试验咳嗽后延迟或持续出现漏尿，常提示逼尿肌过度活跃。尿动力学检查常可发现膀胱过度敏感以及膀胱充盈期的逼尿肌异常收缩，但也可能检查阴性。混合性尿失禁指同时具有压力性和急迫性尿失禁的症状，症状间具有相互影响相互加重的的倾向。充溢性尿失禁是指膀胱过度膨胀时发生的非随意性排尿，患者可无排尿感觉，排尿后膀胱内仍有很多剩余尿，因此，又称为慢性尿潴留或假性尿失禁。此种尿失禁常继发糖尿病、骶神经和阴部神经损伤等。尿动力学检查一般表现为膀胱容量大，残余尿多，膀胱感觉减退或消失，充盈过程无逼尿肌收缩。真性尿失禁是由于膀胱颈括约肌和尿道内括约肌功能失调，尿液持续不断地从尿道口滴出，患者无排尿感觉，膀胱始终处于空虚状态。2.2???膀胱脱垂???一般来说，膀胱脱垂的女性患者可陈述一系列症状，范围可从尿潴留到严重压力性尿失禁。在这两个极端之间还有其他症状：尿急、急迫性尿失禁、尿频、腹压排尿、尿线滴沥等。排尿症状轻重并不直接与膀胱脱垂的大小相对应，一些患者在仰卧或膀胱脱垂减轻时症状减少，而某些通过阴道前壁加压来排尿的患者较重。另外需要注意的是有些膀胱脱垂患者脱垂纠正前没有尿失禁的情况，而脱垂手术纠正后出现尿失禁，主要是压力性尿失禁，这种情况称为隐匿性尿失禁。在行体格检查时，需要恢复膀胱正常解剖后诱发尿失禁。2.3???神经源性尿失禁???是由神经系统疾病所致的膀胱尿道功能障碍，属于尿路功能异常。常见于脑血管疾病、糖尿病、盆腔脏器术后和脊髓损伤等。根据疾病种类的不同，可出现逼尿肌反射亢进的急迫性尿失禁或反射无力的充溢性尿失禁两种。这一类疾病的鉴别需要从病史、体格检查和辅助检查三个方面进行诊断。若有上述疾病病史，需要警惕神经源性尿失禁的可能。体格检查中神经系统检查必不可少，其中神经反射最为重要。最后，尿动力学检查能进一步明确膀胱尿道功能状态，尤其是尿动力学参数膀胱顺应性和膀胱内压力非常重要，这些参数异常很多时候是尿道手术的禁忌。2.4?膀胱挛缩???结核所致的严重膀胱炎或高度膀胱挛缩及盆腔放疗术后膀胱性，也有尿不断从尿道中流出。但该类疾病从病史结合泌尿系影像学检查易于鉴别。2.5???输尿管异位开口???输尿管异位开口是指输尿管开口于正常位置以外的部位，女性开口于前尿道、阴道、前庭及宫颈等处，双肾双输尿管并输尿管口异位80%以上见于女性。此类患者除有正常排尿外，还于阴道、前庭、尿道口等部位见到持续性点滴漏尿或尿液喷溅而出，这种漏尿与增加腹压无关。仔细检查可在女性的前庭、阴道和尿道等处找到针尖样细小的开口，尿液呈水珠样持续滴出。静脉尿路造影可了解异位输尿管开口的类型及开口的位置、异位输尿管开口的相应的重复肾上肾部的发育及积水情况，还可了解并发重肾双输尿管情况。此外，CTU、MRI亦具有良好的鉴别诊断价值。2.6???尿道憩室???指尿道周围与尿道相通的囊性腔隙，位置主要在中段尿道约占52％，近端尿道(19％)和远端尿道(27％)。尿道憩室以女性多见，发生率1%～6％，好发于40岁左右的妇女。因下尿路症状而诊断的患者约占40%，其中1.4％合并尿失禁的问题。仔细的尿道窥查非常重要。小的憩室无临床症状，不易被发现。憩室较大，在排尿时由于尿液灌入憩室内，可在尿道腹侧看到或触及肿块，肿块可压缩，压缩时可有尿液自尿道口滴出。经阴道超声、MRI能够明确诊断。需要注意的是少部分患者为尿道憩室合并压力性尿失禁，对于该类患者笔者认为可以先行处理尿道憩室，术后根据压力性尿失禁的程度再决定是否行抗尿失禁手术，原因为（1）尿道憩室多合并感染，若同期行吊带抗尿失禁手术增加术后感染、植入物不愈合的可能性（2）部分患者在行尿道憩室术后尿失禁症状得到缓解，可免去抗尿失禁手术。当然，也有文献报道同期手术的可行性。
2.7?尿瘘尿瘘是泌尿系统与其他系统和器官之间存在异常通道，主要包括膀胱阴道瘘尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘等。当尿失禁程度较重，即在行走、站立和卧位时也有尿液溢出时，需与尿瘘进行鉴别，但压力性尿失禁患者阴道检查时，不能发现瘘孔，美兰实验可以进一步明确诊断。在实际临床工作中，对于有既往妇科手术史，尤其是经阴手术史的尿失禁患者，需要谨记尿瘘的可能。总之，对于尿失禁的诊断与评估应首先从病史采集和体格检查入手，初步评估的目的是为了确定尿失禁的性质、尿失禁的程度、诱因、既往史及尿路结构与功能异常。在此基础上通过神经肌肉和盆底检查、尿动力学检查及影像学检查等进行疾病别。女性压力性尿失禁诊断
压力性尿失禁（SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参考国际上相关的尿失禁诊疗指南，结合我国国情，经过充分讨论，根据临床应用情况和研究进展在2011年指南基础上进行了修订，加以完善，形成了“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）。诊断概述如下：一、病理生理机制
表1?病理生理机制
二、SUI的诊断
SUI的诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。
?表2?SUI的诊断
对于非复杂性SUI初次手术前仅需要进行上述6个方面的评估：
（1）病史；（2）查体；（3）SUI的证据；（4）评估尿道活动度（包括指压试验、棉签试验）；（5）残余尿量的测量；（6）尿液分析。
为了临床简化评估方法，2015年提出了非复杂性SUI和复杂性压力性尿失禁（complicatedSUI）。非复杂性SUI不必在术前评估尿动力学。见表3。
表3?非复杂性SUI和复杂性SUI的术前评估
三、SUI严重程度的评价
1.临床症状主观分度
表4?
2.?客观检查
采用尿垫试验，推荐1h尿垫试验。试验时膀胱要充盈，持续1h，从试验开始患者不再排尿。预先放置经称重的尿垫。试验开始15min内患者喝500ml白开水；之后的30min，患者行走，上下1层楼的台阶。最后15min，患者应坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1min，拾起地面物体5次，再用自来水洗手1min。试验结束时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量。漏尿量≥2g为阳性。
轻度：2g≤漏尿量<5g；中度：5g≤漏尿量<10g；重度：10g≤漏尿量<50g；
极重度：漏尿量≥50g。
四、SUI的分型诊断
对于临床表现与查体不甚相符，以及经初步治疗效果不佳的患者，建议进行尿失禁的分型诊断。主要分为尿道高活动型SUI和ISD型SUI。
腹部漏尿点压（ALPP）结合影像尿动力学检查进行分型：
型SUI：ALPP≥90cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；型SUI：ALPP60~90cmH2O；型SUI：ALPP≤60cmH2O。型和型为尿道高活动型SUI，型为ISD型SUI。
2.?以最大尿道闭合压（MUCP）进行分型：
MUCP>20cmH2O（或>30cmH2O）提示尿道高活动型SUI；MUCP≤20cmH2O（或≤30cmH2O）提示ISD型SUI。
压力性尿失禁的治疗?
在压力性尿失禁的女性患者中，物理治疗方案包括盆底的物理治疗、生活方式和行为治疗，以及药物治疗，也包括对患者的教育等，总结见表1。
非手术治疗1.保守治疗：许多疾病与尿失禁相关，包括心衰、慢性肾脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、神经系统疾病（包括中风和多发性硬化）、抑郁和代谢综合征等。因此应积极治疗这些疾病。
2.生活方式改变：许多饮品包含咖啡因，尤其是茶、咖啡和可乐。减少咖啡因的摄入可以改善尿频和尿急症状。规律锻炼可能加强盆底肌力量，减少尿失禁风险。适度减少液体摄入也可以缓解尿失禁的症状。肥胖患者应该积极减肥。戒烟可以改善尿急、尿频和尿失禁。
3.行为治疗膀胱锻炼：膀胱锻炼可以改善急迫性尿失禁和混合性尿失禁，但锻炼结束后改善效果随之减弱。盆底肌锻炼：盆底肌锻炼可以改善压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁，生活质量。电刺激：单独应用电刺激治疗是否可以改善尿失禁仍是未知。盆底肌锻炼时同时应用电刺激可以增加盆底肌锻炼的效果。磁刺激：缺乏足够的证据支持磁刺激可以有效治疗尿失禁。经皮胫神经刺激：经皮胫神经刺激可以改善部分急迫性尿失禁女性患者的症状。
1）盆底物理治疗在压力性尿失禁的治疗中，最常用的治疗是盆底肌肉训练（PFME），或是针对提肛肌进行特异性力量训练。进行这项治疗的理论基础在于提肛肌强有力的收缩能改善尿道的闭合，以及增加对盆内脏器的支持。假设盆底肌肉收缩力足够强大并及时的话，那么就能压迫尿道从而中断漏尿。由于提肛肌是由I型和II型肌纤维共同组成的，因此针对性的肌力训练能影响II型肌纤维，从而辅助尿道括约肌防止尿失禁的发生。可在治疗师的口头指导或触诊下进行Kegel训练，促进提肛肌收缩。PFME的重点在于针对构成腹壁的肌肉进行力量训练和运动控制协调训练，从而使得腰骶部肌肉稳定。在压力性尿失禁的女性中，PFME训练的有效性取决于训练的频率和强度。例如，既往的研究提示，在轻度至中度压力性尿失禁的女性中，每次进行2至4秒的肌肉收缩，重复15次为1组，每日进行3组训练，持续8周，这一方案能显著缓解患者的失禁症状。Knack或对角支撑技术也能在腹内压增高时预防漏尿，一般指导患者在压力增高之前（如打喷嚏之前）收缩盆底肌肉来预防漏尿。然而，在压力性尿失禁患者中，这些干预方式（PFME或应用Knack原则的行为治疗）的原理目前还不甚明了。并且由于肌力训练的最大疗效通常在训练后5个月达到顶峰，因此，研究的训练时间略短也是一项不足。在Cochrane上针对PFME进行检索，当女性接受训练至少3个月后，治疗的效果更佳。值得一提的是，除了考虑PFME疗法的强度和持续时间，也需要考虑患者训练时的姿势。Borello-France等比较了在两种不同姿势下进行PFME训练的有效性，如在直立体位如坐位或站立位时进行训练以及在仰卧位时进行训练所带来的不同疗效。结果提示，PFME训练中体位并不是一项重要的影响因素。但是本文的作者认为还需要的研究来进一步验证训练姿势对PFME疗效的影响。在临床上，针对盆底肌的物理治疗一般遵循的顺序如下，首先采用消除重力姿势进行训练，之后则在抗重力姿势下进行训练，最后在不稳定支撑平面（如应用瑞士球）上进行训练（详见图1）。同时也必须牢记的是当运动任务越接近功能性任务，那么患者的获益也就越大。
训练的顺序（从上至下难度逐级增加）针对压力性尿失禁的物理治疗总结如下：需要让患者认识到盆底肌肉的存在；需要在功能性姿势下针对盆底功能进行评估和训练；教导患者在进行可能导致漏尿的活动之前进行盆底肌肉收缩；教导患者PFME项目，并纳入快纤维收缩和慢纤维收缩的训练；PFME训练必须出现肌肉疲劳，每日训练数次，持续12周至20周；患者在治疗开始时每周至治疗师处随访一次，之后需要考虑患者可利用的资源；
2）PFME联合生物反馈治疗通过生物反馈或触诊可以明确患者的肌肉收缩是否正确。在女性中，可以在肛周放置小电极片或应用内置于阴道内的电极来获取反馈信息。应用生物反馈技术能使得患者在训练中即刻感受到肌肉的输出。根据既往文献中的信息，PFME联合生物反馈的有效性不如PFME单独治疗。然而，PFME联合生物反馈治疗或许是一种有效且可接受的治疗方案。一项实用的治疗策略是，在那些难以理解如何收缩或无法收缩盆底肌的患者中，在开始PFME训练时可结合生物反馈治疗。3）PFME联合电刺激物理治疗师也能利用电刺激治疗来减少尿失禁的发生。电刺激的目的在于增加肌肉的体积、使下尿路的反射活动正常、改善肌肉和毛细血管系统的循环。对阴部神经进行刺激能通过激活盆底肌肉来改善尿道的闭合。最近的一篇荟萃分析指出，在尿失禁症状改善的情况下，与假刺激或PFME相比，电刺激的疗效与其相差无几。然而，在最初无法自主收缩盆底肌的患者中，可以首选电刺激治疗。4）盆底肌训练的预防作用目前并没有研究将盆底肌训练作为压力性尿失禁的预防治疗。从理论上来看，通过特定的训练增强盆底肌肉的力量能预防压力性尿失禁的发生及盆腔器官的脱垂。如果盆底具有一定强度的话，那么肌肉收缩有可能抵消体力活动时的腹压增高。既往的研究所关注的是在妊娠时或生产后进行PFME治疗对尿失禁的预防作用。研究者发现在不具有失禁症状的女性中，她们的盆底肌肉力量要强于失禁女性。其他的两个研究则提示在妊娠时或生产后进行PFME训练无预防作用。但是需要注意的是这两个研究证据的强度较弱，原因在于他们的训练项目仅包含在助产士或物理治疗师的指导下进行一次治疗，对后续的治疗并无监督和指导。5）物理治疗成功实施的障碍一般而言，压力性尿失禁的女性患者每周接受一次物理治疗，持续4至8周。在尿失禁的治疗中，家庭治疗联合物理治疗或是一种有效的治疗方案此外，患者的教育程度、活动水平、产次、吸烟状况、生产的类型和骨盆疼痛等因素或许会影响患者正确完成PFME的能力。4.结论因此，在压力性尿失禁的女性中，应制定个体化的物理治疗方案，并包含标准的物理治疗干预措施。正如表1所总结的，这些干预方式能减轻疼痛。PFME联合/不联合生物反馈或电刺激能改善盆底肌肉力量和协调性、稳定性训练能改善腹肌和/或腰部稳定肌肉的力量，患者教育包括膀胱和/或直肠训练、液体管理和饮食计划。
无论是那一种原因引起的压力性尿失禁，都会给患者造成很大的心理压力，如精神苦闷、丧失自尊，也给生活带来不便。所以对于尿失禁患者除应进行内外科的治疗加以矫正外，还应做好以下护理工作和饮食工作。
一、压力性尿失禁的护理1.心理护理尊重患者的人格，给与安慰和鼓励，使其树立信心，积极配合治疗和护理。2.摄入适量的液体向患者解释多饮水能够促进排尿反射，并可预防泌尿道感染。如无禁忌，嘱患者每日摄入液体量2000ml。入睡前限制饮水，以减少夜间尿量。3.持续进行膀胱功能训练向患者和家属说明膀胱功能训练的目的，说明训练的方法和所需时间，以取得患者和家属的配合。安排排尿时间，定时使用便器，建立规则的排尿习惯，促进排尿功能的恢复。初始白天每隔1~2h使用便器一次，夜间每隔4h使用便器一次。以后逐渐延长间隔时间，以促进排尿功能恢复。使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿。4.锻炼肌肉力量指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力。具体方法：患者取立位、坐位或卧位，试作排尿动作，先慢慢收缩肛门，再收缩阴道、尿道，产生盆底肌上提的感觉，在肛门、阴道、尿道收缩时，大腿和腹部肌肉保持放松，每次缩紧不少于3s，然后缓慢放松，每次10s左右，连续10遍，以不觉疲乏为宜，每日进行5~10次。同时训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，以及在任何“尿失禁诱发动作”，如咳嗽、弯腰等之前收缩盆底肌，从而达到抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感程度、频率和溢尿量。病情许可，鼓励患者做抬腿运动或下床走动，以增强腹部肌肉张力。5.皮肤护理保持皮肤清洁干燥，经常清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、衬垫等。6.外部引流必要时应用接尿装置接取尿液。女患者可用女式尿壶紧贴外阴部接取尿液;男患者可用尿壶接尿，也可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此法不宜长时间使用，每天要定时取下阴茎套和尿壶，清洗会阴部和阴茎，并暴露于空气中，同时评估有无红肿、破损7.留置导尿对长期尿失禁的患者，可采用留置导尿管，定时放尿，避免尿液浸渍皮肤，发生压疮。
美国《女性性健康杂志》现任主编、医学博士斯坦芬尼·布勒说：“我不断地向患者强调，要提高性生活质量，必须将锻炼盆底肌肉放在第一位。”下面介绍他推荐的一套盆底肌肉训练法，需要14周。
第1—2周包括三组动作：缓慢收缩并放松盆底肌肉，一收一放为一组，每组维持10秒，每天练习3次，每次10组;快速收放，每组2秒，每天练习3次，每次10组;尽可能久地收紧盆底肌肉，每天一次，每次10—30组。
第3—6周臀部向外转动;尽量将臀部往上提;扭胯，使之尽量向一侧倾斜。以上三组动作每天练习一次，每次10—30下。
第7—10周站立，缓慢收放盆底肌肉;站立，快速收放盆底肌肉;两腿分开，与肩同宽，缓慢收放盆底肌肉;两腿分开，相当于肩宽的两倍，缓慢收放盆底肌肉;在收放盆底肌肉的同时，完成起立、下蹲的动作。以上动作每天练习一次，每次5—10下。
第11—14周提肛时小步跳跃;提肛时大步跳跃;提肛时大步冲刺跑。
??以上三组动作每天练习一次，每次10下。
???如果想要锻炼盆底肌，不妨试一试上述的办法，坚持14周，就可以让自己的盆底肌收缩能力增强;还可以采用提肛练习的方式，让自己的盆底肌收缩能力更强，而且这种锻炼方法可以随时随地的进行，很方便，朋友们不妨试一试
【膀胱功能训练操作流程及要点说明】
操作流程要点说明
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新的盆底肌锻炼方式治疗女性压力性尿失禁
新的盆底肌锻炼。患者双膝分开、身体向前倾坐、想象站立姿势进行提肛运动并持续10s的时间，10s后坐直且放松腰部。每天重复200次，分早中晚3次进行，重复收缩5次后休息10s。
1.4治疗效果评价标准[3]治愈：自觉尿失禁症状消失，尿垫试验呈阴性。有效表示患者自出现明显好有效：自觉尿失禁症状好转，尿垫试验＞3次有阴性。无效：自觉尿失禁症状无改善且个别患者有病情加重表现。
4结语综上，新的盆底肌锻炼治疗女性SUI整体效果显著，具有推广应用价值
艾灸神阙、关元治疗遗尿
【摘要】艾灸神阙、关元穴治疗遗尿，是用针灸学传统的艾灸法中间接灸法，选用十四经穴任脉经穴神阙、关元两穴，并用附子、艾叶和食盐作为辅助材料，利用艾灸的温热性刺激，以振奋、激发肾中之阳气，起到温补肾阳，恢复并加强肾和膀胱的气化功能，从而使遗尿痊愈。此法的优点是：疗效快捷，取穴少，操作简便，易推广，费用少，无痛苦，老少患者皆宜，实可谓中医的传统疗法，亦是中医之特色疗法。
【关键词】遗尿；艾灸；神阙；关元
1.方法
1.1临床表现：主要以经常在睡眠中不自觉排尿为主症。4～10岁及55～70岁以上的病人一夜入睡9h左右，隔夜或每夜遗尿1次，甚则每夜遗尿，55～70岁以上的重病人有时在白天尿频、遗尿，甚则咳嗽时亦有遗尿现象。
1.2治疗方法取穴：神阙、关元穴［1，2］，每日1穴，两穴隔日交潜选用。疗程：7天为1个疗程。操作方法：令病人仰卧，将食盐粉放入脐中铺平，再放置附子饼，将艾炷［3］放置于附子饼上，用卫生香点燃，关元穴亦放置附子饼，再将艾炷放置于附子饼上，用卫生香点燃，两穴每次灸10～15壮。附子饼制作法［3］：将生附子研成细末，用水适量，加凡士林或棒棒油少许，制作成软硬适中的附子饼，用针扎透密集的针眼，附子饼需保持湿软，不可干硬。艾炷制作法：将艾绒制作成黄豆大小的艾炷，备用。
2治疗结果
2.1疗效标准痊愈：艾灸后4～10岁，一夜入睡9h左右，起夜小便0～1次，且能自动醒来小便而无遗尿现象；55～70岁以上，一夜入睡9h左右，起夜小便1～2次，白昼、夜间均无遗尿现象。显效：一夜入睡9h左右，夜间需他人叫醒方可起夜小便0～1次，1周左右偶有遗尿0～1次。好转：一夜入睡9h左右，无他人叫醒起夜小便，1周内有1～2次遗尿。无效：艾灸7个疗程以上，1周内遗尿2～3次，为无效。
2.2结果经艾灸治疗，本组1200例中，痊愈666例（55.50%），显效334例（27.83%），好转172例（14.33%）；总有效率97.66%。无效28例（2.33%）。总有效率中艾灸1个疗程痊愈者40例（3.33%），艾灸2个疗程痊愈者110例（9.16%），艾灸3个疗程痊愈者330例（27.50%），艾灸4个疗程痊愈者362例（30.17%），艾灸5个疗程痊愈者216例（18%），艾灸6个疗程痊愈者114例（9.50%）；艾灸7个疗程以上28例（2.33%），为无效。3典型病例
例1：患者，女，16岁，学生。自幼遗尿，家人以为年幼，未重视治疗，读小学后遗尿逐渐加重，每周遗尿2～3次，严重时每夜遗尿，经多种方法治疗，有所好转，但时轻时重。因家住农村，中学毕业后，面临读高中需住校，该生因有遗尿病史羞臊而不愿读高中，平时亦不愿在亲戚家住宿。用艾灸法，每日艾灸神阙、关元两体会穴，艾灸10天时，已不再发生遗尿现象，连灸22天时，一夜睡眠8～9h左右，无需他人叫醒，能自动醒来小便0～1次，而无遗尿现象，停止艾灸，观察1个月，亦无遗尿现象。其后就读高中期间，身体健康。3艾灸治疗遗尿，疗效显著，方法简便，费用少，老幼皆宜，特别适用于小儿，避免了针刺怕痛的恐惧感。中老年病人，配服中药，温补肾气，约束膀胱，针药并用，能明显提高治愈率。
温灸气海穴治疗中老年女性应力性尿失禁
治疗方法病人取平卧位,暴露下腹部,先切1.5cm大小、3cm厚鲜姜片，三棱针刺孔数个，置于气海穴上,将直径1cm的艾柱置于姜片上点燃，依次施灸7枚为1次治疗，每日1次，10次为1疗程，每个疗程间休息3天，治疗3个疗程后评价。艾灸以病人自觉有温热感,不引起灼痛为度。局部知觉减退患者,通过医生手指的触觉来测知患者局部受热程度,以随时调节，防止烫伤。对于局部知觉迟钝的患者,应防止烧伤后化脓感染,若施灸过重,皮肤可出现水泡。若水泡较大,可用无菌针头刺破水泡,放出渗出液,再涂以龙胆紫。
体会应力性尿失禁的病因与盆底肌松弛、膀胱颈部及括约肌功能不全有关。女性骨盆出口前部宽大,盆底肌肉较为平坦，加之尿道外括约肌也不及男性有力，故应力性尿失禁多发生于女性。资料显示，一生从事重体力劳动的老年妇女、并慢性支气管炎患者的患病率均较高,这与长期腹压增加压迫膀胱颈,膀胱颈不能关闭而发生应力性尿失禁有关。分娩次数的增加，可使尿道括约肌、盆底肌受到损害。当膀胱充盈时，由于尿道周围支持结构的减弱，尿道与膀胱颈的正常位置和角度发生变化，膀胱和尿道下垂，使功能性尿道长度发生改变而出现应力性尿失禁。本病属中医学“小便失禁”、“遗溺”范畴，多见于中老年女性，主要由于脾肾气虚、膀胱失约所致。若脾气亏虚，中气下陷，水液失摄，除小便自遗外，往往伴有面色萎黄、倦怠乏力、纳呆食少、舌淡胖嫰、苔薄白、脉弱等临床表现。若肾气亏损，不能化气行水，除小便自遗外，往往伴有面色淡白、腰膝酸软、四肢不温、神倦畏寒、乏力气短、舌淡胖嫰边有齿痕、苔白水滑、脉沉弱等临床表现。据笔者临床观察，中老年女性应力性尿失禁以脾、肾两脏气虚者为多见。这是因为，年过半百，阴气自半，阳气已衰，先、后天俱亏，以致脾气失摄，肾气不固，因而小便自遗。灸疗与针刺都是通过刺激穴位,激发经络的功能而起到治疗作用。艾灸疗法有着悠久的历史，《灵枢·官能》曰“针:所不为,灸之所宜。”《医学入门》也言：“药之不及,针之不到,必须灸之。”可见，灸疗具有促进机体功能活动恢复正常的功能。气海穴是任脉的腧穴，位于腹部正中线上，脐下1.5寸处，乃强壮要穴，是治疗小便失禁的常用穴。中老年女性的小便失禁,是由于脾、肾阳气不足，膀胱气化失常所致,通过灸气海穴,可以取得补气温阳，调理气机之功,再加生姜的温化作用，从而达到温脾升清，温肾助阳，化气行水以治遗溺的治疗目的。
中医特色艾灸法在膀肤过度活动症患者延伸护理中的应用
方法所有患者均予行为训练指导,并学会记录排尿日记,记录排尿间隔时间与排尿量。药物治疗给予口服托特罗定片【酒石酸托特罗定Zgm(鲁南康欣制药厂生产,国药准字日2000061,)]Zgm,每天2次。观察组患者给予中医特色延伸护理方法:所谓延伸护理是指在患者住院治疗结束后,仍旧对患者进行持续性护理与随访,可以采用门诊就诊的方式或者家访的形式进行。每天隔徐长卿药饼灸1次;两组治疗均为4周1个疗程。共观察3个疗程。具体方法:取徐长卿烘干、粉碎后过80目筛,装瓶备用,每次取徐长卿粉放人小碗,加人约徐长卿体积一半面粉(做粘合用)倒人适量冷开水调成糊状,制成直径约2。m、厚约0ts。m的药饼,用牙签制成若干小孔,阴至7成干,置于相关穴位上,把艾柱置于药饼上点燃行隔物灸,在中极、关元、中骼、’肾俞四个穴位各灸5壮,每天1次。艾绒为普通艾绒由康美药业提供,徐长卿为徐长卿的干燥根茎部分,由康美药业提供
隔盐隔姜灸神阙穴治疗脑卒中后急迫性尿失禁的效果观察
隔盐隔姜灸神阙穴观察组同时行隔盐隔姜灸神阙穴治疗。患者取仰卧位，暴露脐部。把生姜切成厚度约0.6~0.7cm、直径约4~5cm近圆形的姜片，用牙签扎10~15个眼孔，有利于温热向下透发。将艾绒捏成直径3cm、高3cm的圆锥形，置于姜片之上。食用盐填满神阙穴，再将姜片置于填满食盐的神阙穴上。点燃艾绒，待其全部烧尽。连续灸3壮，每天1次，每周5次。疗程为4周
隔姜灸配合盆底康复训练治疗压力性尿失禁
方法．采用隔姜灸配合盆底康复训练治疗。取中极、关元、气海、神厥及膀胱经的肾俞、膀胱俞、关元俞等穴，切取０．３～０．５ｃｍ厚的鲜姜片，用针在姜片上扎数小孔，上面放点燃的自制圆锥型的艾炷，艾炷高约１ｃｍ，底面直径约１．５ｃｍ，分别放置在相关穴位上施灸，每穴施灸５～７壮，如患者感到灼热或微痛就换下一艾炷，以局部皮肤潮红为度，每次１５ｍｉｎ，每日１次。每次灸完后采用Ｋｅｇｅｌ法进行盆底康复训练。患者可采用站位、卧位或坐位，吸气时尽量收缩肛门及阴道等，同时保持腹部、臀部及大腿部肌肉松弛，盆底肌每次收缩持续时间应＞１０ｓ，随后放松１０ｓ，反复进行连续练习，每日３组，每组训练１５次；为强化刺激效应，可于患者会阴部施加痛觉刺激或刺激阴道壁，还可在盆底肌收缩期间做咳嗽、起立等增加腹压动作
2讨论现代医学认为，中老年女性较易发生ＳＵＩ的主要原因在于，女性控尿功能主要由盆底肌肌力、尿道阻力和盆腔脏器的正常解剖位置决定，其中以盆底肌肌力为首要因素［５］。女性经过妊娠、流产、阴道分娩、会阴损伤、及便秘等诱因，使女性的盆底损伤及机能退化，盆底支持薄弱，造成患者的尿道管腔封闭作用减弱，尿道压缩区缩力减小，膀胱颈与尿道组织薄弱以及膀胱颈与尿道的形状和位置发生改变等引发ＳＵＩ［６］。盆底康复训练通过对盆底肌及周围肌群及其深层小肌肉进行力量、稳定、平衡等的训练，有助于增强反射性逼尿肌及尿道括约肌收缩功能，使反射弧敏感性提高，抑制逼尿肌的过度兴奋。通过一系列措施改善膀胱逼尿肌、盆底肌肌力，从而达到促使盆底肌肉运动的协调性、收缩性、自控能力增强，达到恢复盆底肌功能，提高尿道闭合压，增加膀胱逼尿肌的稳定性。因而增强患者的控尿能力，缓解尿失禁的症状及恢复自主排尿的功能，以治疗中老年女性ＳＵＩ。中医学认为尿失禁属于中医学“小便不禁”，“淋证”，“遗尿”的范畴。病位在膀胱与肾。治疗采用益气固摄，温阳补肾之法。中极、关元、气海、神厥均为任脉之补气要穴，有治小便不禁，遗尿，尿频的功效。关元为人体元气关藏出入的地方，可温肾壮阳，培补元气。气海为人身生气之海，主一身之气，可升阳补气，益肾固精。神厥穴为神气出入处，可固脱。膀胱经的肾俞、膀胱俞、关元俞均为取双穴。“经脉所过，主治所及”，《黄帝内经》指出：“针所不为，灸之所宜”。取上诸穴位通过姜及借助灸火的温通经络作用，延长对相关经络腧穴的温热刺激，充分发挥艾灸与姜的双重作用，起到温肾助阳，调节膀胱气化作用［７］。通过腧穴接受适当的温热刺激，可使热气内注筋骨，温煦气血以通其经络，调气气血，使阴阳平衡，益气固摄，扶正培之。改善组织营养，促进组织再生能力，增加膀胱逼尿肌肌肉的收缩力，及神经反射弧的建立，恢复膀胱气化功能。隔姜灸配合盆底康复训练治疗ＳＵＩ疗效明确，操作简单，适宜在基层临床中推广使用。
隔姜灸配合中药敷贴老年尿失禁
诊断标准国际尿控协会(ICS)将尿失禁(Urinaryincontinence)定义为:客观存在的不自主性尿液流出。压力性尿失禁:当咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩、腹内压升高，以致不自主地排出少量尿液
4护理干预与持续管理对照组参照孙建萍、孙自红等［1］推荐的护理干预方法，
行盆底肌锻炼，具体方法是患者取站、坐或卧位，试做排尿动作，先慢慢收紧盆底肌肉。再缓缓放松，每次10s左右，连续10次。每日进行数次。治疗组在进行盆底肌锻炼的基础上采取隔姜灸神阙穴位后予中药贴敷，具体方法为:用鲜新生姜切成直径为2～3厘米，厚为0.2～0.3厘米的薄片，中间以缝针穿孔数个，姜片上放艾柱置于神阙穴上，然后点燃施灸，艾柱燃尽后易柱再灸，每次5柱，灸后以陈醋调五倍子细末填脐，外用纱布封后用胶布固定，每日更换1次。患者住院期间对照组由护理人员指导患者进行盆底肌锻炼，出院后家属提醒督促;治疗组住院期间由护理人员施行操作，出院前鼓励患者家属参与操作，后由护理人员指导家属操作并于出院后持续治疗，整个干预过程满15天。
3讨论中医理论认为老年患者多肾阳虚衰，肾阳虚则气化固摄失职、膀胱失约而致小便失禁。治疗宜采用益气固摄，温阳补肾之法。神阙穴是任脉上补气要穴，可以通达百脉有温阳救逆固脱作用，可治小便不禁，遗尿，尿频［3］;隔姜灸神阙穴，通过姜及灸火的温通经络作用，加强对相关经络腧穴的温热刺激，充分发挥艾灸与姜的双重作用，起到温肾助阳，调节膀胱气化作用［4］;五倍子药味酸，涩，性寒，归肺，大肠，肾经，起收敛元气，固摄下焦之功效，五倍子粉末加食醋调糊敷于神阚，可通过任脉之任养作用，以调和阴阳，固本培元固涩止漏。神阙穴隔姜灸后以陈醋调五倍子细末填脐，借助姜及灸火的温通经络作用，通过穴位渗透进入经络，导入脏腑，提高了五倍子的生物利用度。姜、火与药三者同用，借助火力加强药力，使膀胱能够气化有权，开合有度，从而缓解尿失禁症状。目前我国对尿失禁的了解和关注还处于初级阶段，缺乏一个医护连续性康复管理模式，国外有资料表明:规则和谐的盆底肌锻炼必须持续6周以上，才能达到较理想效果［5］，且盆底肌锻炼受患者认知程度及依从性影响，难以坚持;甘敏、黄巧等［6］介绍的香港医院老年人尿失禁持续性管理，通过健康教育、设立训练目标、行为治疗等干预方法，在病房中实行尿失禁管理能改善老年人尿失禁状况，但患者出院后就无法完成干预措施。神阙穴隔姜灸配合五倍子穴位贴敷疗效确切，安全可靠，作用缓和，不良反应少，不受患者认知程度及依从性的影响，操作也简单易学，准备用物简单，只要有家属配合，能在家庭持续进行，为一种值得推广的从住院到社区的老年功能性尿失禁持续管理措施之一艾灸联合穴位贴敷治疗中风后尿失禁
纳入标准主要参照国际尿控学会及瑞典MasnusFall关于急迫性尿失禁尿动力学的诊断标准[2]：①尿道、膀胱功能障碍主要由脑卒中所致；②临床症状主要表现为尿急、尿频及尿失禁，无自主性漏尿及排尿、控尿困难；③尿流动力学检查：逼尿肌不稳定；逼尿肌稳定但膀胱充盈期逼尿肌无收缩性、自发性收缩；逼尿肌反射亢进。1.3治疗方法对照组给予常规西医治疗，给予常规盆底肌训练（持续收缩盆底肌2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次，每天训练6～8次）、饮水计划、生活指导、行为矫正、基础护理等。观察组常规西医治疗外应用中药基本方：山茱萸10g，麻黄10g，山药10g，细辛6g，黄芪10g，党参10g。以上中药打成粉末状，醋调后穴位贴敷于中极、关元、神阙、气海，穴位均位于前正中线上，神阙位于脐窝正中，气海位于脐下1.5寸，关元位于脐下3寸，中极位于脐下4寸。协助患者取合适卧位，将艾条点燃后置于三孔艾灸盒内对准穴位贴敷的穴位2～3寸进行温和灸，固定于应灸之处，使患者局部有温热感而无灼痛，可视温热程度调整距离和热度，艾灸结束后穴位贴敷继续6小时，每日1次，每次30分钟，连续治疗满2周。操作时注意人文关怀，保护患者的隐私，注意保暖。如有局部皮肤疼痛或过敏及重大病情变化等症状及时停用，避免发生医源性的皮肤损伤[3]。
3讨论西医学认为中风后尿失禁主要因脑桥的排尿中枢被大脑抑制作用所致，使得膀胱过度活动，继而影响膀胱功能，当其充盈至一定程度时，患者可能出现不自觉性排尿反射、逼尿肌反射亢进，导致急迫性尿失禁发生。在中医
学上，《素问·灵兰秘典论》曾有记载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，“久络膀胱，约下焦，实则闭塞，虚则遗溺”，认为其病证主因为脑窍受损，并有经络不通、肾气亏虚，进而导致膀胱气化不利。同时，中风患者多为年老体弱者，再因疾病影响长期卧床，均影响肝肾气血，使得肾阳不足、肾气不固，导致膀胱失约之证加重，常表现为尿失禁[4]。中极穴是膀胱的募穴，三阴经脉由此和任脉交汇，而募穴则为各脏腑经气结聚之穴，在此穴艾灸、敷贴可有效治疗脏腑之病，还使膀胱气化得以温阳提升，通畅水道，补中益气，消於散结，可良好地调节膀胱失约之证，提高膀胱控尿、排尿功能。神阙穴可培补中气、健脾胃益气血而扶正固本。关元穴为任脉与足三阴经交会穴，为人体元气之根，具有培元固本、补益下焦之功，用以振奋肾气。气海穴益气助阳、调经固经，为元气聚集之处。四穴合用，补肾培元、温肾益精、通利水道，从而让膀胱开合有度，使小便得以正常地储存和排泄，从而治疗膀胱失调功能。对尿失禁患者予中药敷贴、艾灸穴位，可使药效通过穴位有效作用于机体，而中药方可增强了补肾健脾、益气固摄等功效。通过药物、穴位二者有机结合作用，可疏通经络、气血，并增强其脏腑功能，还使膀胱局部肌肉神经协调性有所提升，进而增加了对尿液的固摄作用，从而提高了疗效。综上所述，艾灸联合穴位贴敷有助于增加中风后尿失禁的治疗效果，且该疗法安全性好，依从性强。盆底肌功能训练联合艾灸关元穴治疗女性压力性尿失禁
压力性尿失禁(StressUrinaryIncontinence，SUI)是指腹压突然增加时，如大笑、咳嗽、喷嚏、运动等，尿液不自主从尿道外口漏出［1］，在各型尿失禁中发病率最高［2］，多发生于中老年女性及多产女性，其特点是正常膀胱容量下，膀胱压高于尿道压，且不伴有膀胱逼尿肌收缩［3］。随着我国二胎政策的出台和人口老龄化的到来，SUI的发病率呈逐年上升趋势［4-6］。严重影响了女性的社交生活和生命质量［7-8］。本研究采用盆底肌功能训练联合艾灸关元穴治疗女性压力性尿失禁，取得满意疗效，
1.2诊断标准参照第五届国际尿失禁咨询委员会(ICUD)关于女性尿失禁的推荐意见“INCONTINENCE”(4thEdition2009)中的诊断标准［9］。1)症状:大笑、咳嗽、喷嚏或快走等腹压增加时尿液不自主流出，而停止动作时漏尿随即终止;无尿频、尿急等伴随症状。2)体征:a.压力诱发试验(+):增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道流出;b.1h尿垫试(+):尿失禁量≥1g;3)伴随症状:无尿频、尿急伴随症状。
1.4排除标准1)急迫性、充盈性、真性等其他类型尿失禁不符合上述纳入标准者;2)合并膀胱过度活动症、严重感染、妊娠、脑卒中、脊髓损伤等疾病;3)体内安装心脏起搏器等;4)正在接受其他压力性尿失禁的治疗方法;5)压力性尿失禁手术史。1.5治疗方法采用常州瑞海英诺医疗科技有公司生产的盆底肌功能锻炼仪，治疗前先用该治疗仪测试患者骨盆肌力，根据肌力情况，个体化选择训练等级，30min/次，1次/d，共治疗8周，治疗期间严格记录患者的训练时间、训练强度、游戏等级及得分。艾灸关元穴采用同一厂家生产的艾灸条，关元穴定位用手指同身寸定位，由固定的经过专业培训的医务人员进行艾灸采用回旋加雀啄手法进行20min/次，1次/d，以患者皮肤红晕为度。3讨论压力性尿失禁是困扰中老年女性的常见疾病，近年来其发病率呈上升趋势，但由于传统观念束缚患者羞于启齿、认识不足、求医无门等原因，导致就诊率反而不高，有研究表明我国压力性尿失禁的患病率达22.9%，而就诊率为3.69%，不同程度影响患者性生活、户外活动、正常工作、精神心理、生活方式等方面［14］。本疾病属于中医“遗尿”范畴，多由于气虚失于固涩，与肾、膀胱、肺、脾、三焦有关，其治疗的根本在于培元固本、温肾补虚、固摄止遗。关元穴为任脉的要穴，居下腹部膀胱附近，与人体元气的升发密切相关，正如《医经正解》提出关元穴为“人生之关要，真元之所存”，是故艾灸关元穴有培补真元、补肾固涩的作用。现代医学认为本病多与年龄、妊娠、多次分娩、肥胖、雌激素水平下降等有关，对于轻中度压力性尿失禁患者，主要采用非手术疗法，包括药物治疗、盆底肌训练、生物反馈电刺激疗等。药物治疗常出现睡眠障碍、心悸、高血压、口干、便秘、恶心呕吐等不良反应，患者依从性低。生物反馈电刺激治疗则需要将电极植入阴道内暴露隐私，常不被患者接受。盆底肌功能训练又称Kegel训练，作为女性压力性尿失禁的一线治疗，具有经济实惠、简便有效的特点，但由于文化程度、理解力的差异，临床工作中发现许多患者在进行传统盆底肌训练时，并不能掌握正确的姿势，使得大腿部肌肉及腹部肌肉代偿而未起到锻炼盆底肌的作用，不能达到预期目的，又因为训练过程单调，缺乏趣味，患者很难坚持，在临床研究中有较高的脱落率［20］。本研究盆底肌功能训练采用(常州瑞海英诺医疗科技有限公司生产的)盆底肌训练仪，不仅能测试盆底肌肌力，还能客观的引导患者根据显示器的提示进行盆底肌的锻炼，而且以玩游戏的方式完成训练过程，不需要宽衣解带不暴露患者隐私，简便有趣、安全卫生，有利于患者长期坚持训练，本研究中未出现脱落现象。而艾灸也具有价格低廉、操作简单的特点，患者易于接受。本研究结果显示:1)盆底肌功能训练、艾灸关元穴都是治疗女性压力性尿失禁的有效方法，均能降低ICI-Q-SF评分，提高盆底肌肌力，改善患者症状，2组疗效相当。2)盆底肌功能训练联合艾灸关元穴疗效明显优于单用盆底肌功能训练、单用艾灸关元穴。3)3组患者6个月后随访疗效均较治疗8周后疗效降低，但ICI-Q-SF评分及盆底肌肌力仍较治疗前改善，有文献报道盆底肌训练需长期坚持，停止锻炼，病情可能会复发［21］，本研究也证实了这一观点。而本研究所采用的盆底肌训练仪小巧轻便，艾灸仅选用一个关元穴操作简单，患者可以不拘泥于时间、地点限制在家自行完成治疗过程，有利于长期坚持，临床值得推而广之。
推拿治疗女性压力性尿失禁
治疗方法治疗组基础手法:①卧位:自12胸椎开始至骶骨下端做掌推法;按揉腰骶部要有微热感,使其肌肉松弛;腰骶部行擦法,透热为度;点按三焦俞、肾俞、气海俞、关元俞、膀胱俞、八穴;按揉双下肢,点按承山、承筋、委中、殷门等穴。②仰卧位:点按头部百会穴,自上脘至曲骨穴做掌推法;按揉小腹部达到微热舒适感,在小腹部行震颤法要达到微热感。点按中极、气海、关元、归来、天枢穴;拿揉双下肢脾经路线,点按阴陵泉、三阴交等穴。隔日1次,10次1疗程,共行3个疗程。药物组使用盐酸米多君,1次2.5mg,1d3次,口服;利维爱,1次1.25mg,1d1次,口服。共用8周
讨论祖国医学认为本病主要是肾气不足,下元不固,导致膀胱失约;或先天禀赋不足、体虚多病、或妇女多产、耗气伤阴,久之阴阳俱损,膀胱不得温煦无以气化,而致小便失禁。故治疗关键在于补肾为主。百会为督脉经穴,位于巅顶,督脉起于胞中,下出会阴,联络膀胱,对膀胱的气化开合有调理作用,且百会有升提阳气益气固脱之特殊作用。气海、关元属任脉,同于胞宫,可调补冲任,其中,气海为诸气之海,有大补元气和总调下焦气机的作用,关元为小肠募穴,为临床医家所公认的补肾壮阳要穴,尤适于真阳不足,下元虚寒者。《难经·六十七难》曰:“阴病行阳,俞在阳;阳病行阴故令募在阴。”故取关元俞、肾俞温补肾阳,阴陵泉、三阴交则补脾益肾,扶正固本。诸穴相配,能起到补益肾气,固脬止遗之功。根据现代医学原理,尿道括约肌主要受阴部神经的支配引起阴部神经功能的节断性脊反射反应包括几种脊髓节断的参与。参与此反射的传入神经纤维具有节断性和脊髓上通路所以阴部感觉神经受到刺激时,阴部运动神经元会出现双模式反应[1]。通过手法刺激穴位效应器官的直接作用,激活神经反射功能,对神经通路的影响而改变膀胱、尿道括约肌的功能状态,改善排尿功能。推拿治疗本病是遵循中医辨证施治之总原则,针对不同的人,不尽相同的病症,制定不同的治疗方案。手法治疗属于一种可以倡导的绿色治疗,容易被患者接受。另外,推拿治疗有其本身之特点,年龄越小,病程越短,疗效越好。反之或合并子宫膀胱脱垂者疗效较前者稍差。因此,只有做到治病求本,灵活施治,遂能与临证得心应手。
奥昔布宁透皮贴剂
【项目名称】奥昔布宁透皮贴剂【产品类别】药品（泌尿系统）【适应证】膀胱过动症，表现为尿急、尿频、尿失禁、夜尿和遗尿【药品分类】处方药，后期可转非处方药【活性成分】奥昔布宁（Oxybutynin）
【规格】36mg/39cm2【用法用量】一周两贴，每3~4天换一次，敷贴在腹部、髋部或臀部处的干燥、未破损皮肤上【项目状态】临床研究即将完成，产品上市倒计时【注册分类】化学药品3类
【项目简介】膀胱过动症(Overactivebladder，OAB)是指非神经原性因素引起的逼尿肌不稳定性收缩以及神经原性因素引起的逼尿肌反射亢进而导致的一组尿频、尿急和急迫性尿失禁症候群，是一种常见的慢性病，严重影响人们的生活质量。OAB在中国也有较高的发病率，北京地区调查显示50岁以上男性急迫性尿失禁的发病率为16.4%，18岁以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的总发病率高达40.4%。目前，中国尚未有奥昔布宁透皮贴剂批准上市。本公司向SFDA申报并获批所进行的临床试验已进入收尾阶段，产品即将上市。本品的上市将为我国为数众多的膀胱过动症患者提供新的、更优的选择，这也是我国市场上第一种用于膀胱过动症的透皮贴剂。江苏康倍得药业股份有限公司
固泉贴治疗女性压力性尿失禁疗效观察。
取生黄芪、补骨脂、桑螵蛸、金樱子、菟丝子、肉桂各等份，将以上药物研成粉末，用麻油浸泡后，用特制的铁锅反复煎熬，提炼成膏剂，置于4cm×6cm网状纸胶膏中心部分内径为1cm垫环内即成固泉贴。将固泉贴敷于病人神阙、关元、命门、双足三里、双三阴交。每隔5d贴敷1次，每次贴敷24h，10次为1个疗程。同时指导病人每日进行盆底肌锻炼具体方法：先缩紧肛门3s并屏气，然后放松并呼气。每次30min每日进行2次，连续50d3护理3．1心理护理SUI病人因长期漏尿刺激，害怕咳嗽，害怕打喷嚏，且有尿臭，常有焦虑、抑郁、自卑等负性情绪，内心痛苦失望。护理人员详细收集病人社会资料，根据其文化程度、心理特点做好针对性的人文关怀，用不同方式向病人详细介绍SUI的病因及局部解剖、治疗方法、同类病人的治疗效果，以消除病人不良心理，树立信心，积极面对疾病。同时，病人对中医治疗SUl技术缺少了解，存有怀疑、紧张心理，因此应向病人耐心细致地介绍固泉贴治疗目的、效果及注意事项，使病人积极配合治疗。此外，护理人员还应主动关心、体贴病人，鼓励病人表达自己的感受，并保护其隐私和自尊，为其提供舒适、安静、整洁的住院环境，尽量满足病人的合理要求。3．2会阴护理由于长期尿液刺激，较多病人有会阴部湿疹、阴道炎症，指导病人穿着宽松棉质内衣，用质地良好的成人尿不湿，尿湿后随时更换，每日用温水轻柔洗涤会阴，不抓挠，不使用刺激性强的肥皂，可用婴儿护理用品。症状严重者局部使用炉虎洗水剂(本院自制剂)治疗。注意保暖，避免风寒，同时指导病人避免咳嗽、打喷嚏，尽量减少尿液刺激。3．3饮食护理制订合理饮食计划，指导病人适量增加蛋白质含量丰富的食物，如瘦肉、鱼、豆类；适量增加维生素和矿物质含量丰富的食物如新鲜蔬菜和水果等；鼓励病人每天适当的饮水，合理安排饮水时间；限制钠盐摄入，禁食生冷、辛辣、刺激性、肥甘厚腻等食物；避免食用对膀胱有刺激性的食物，如腌、熏、烧的肉类及鱼类、咖啡、葡萄酒。并指导病人服用健脾补。肾益气的药膳，如芡实淮山粥、党参核桃煎、车前饮、莲子芡实瘦肉汤等。3．4皮肤护理贴敷前后用温水擦净局部皮肤，保持干燥，穴位不宜敷贴过久，以免刺激皮肤，敷药后若出现红疹、瘙痒、水疱等现象应暂停使用。红疹、瘙痒勿搔抓，小水疱不必处理任其自行吸收，大水疱可用一次性注射器抽出疱液，外涂碘伏，无菌敷料包扎。3．5健康教育宋岩峰对女性压力性尿失禁发病危险因素的研究显示，我国女性压力性尿失禁患病与年龄、高体重指数、便秘、高血压、流产次数、阴道分娩、会阴损伤有关，其中会阴损伤、年龄、高体重指数、便秘与压力性尿失禁密切相关。中老年女性要养成良好生活习惯，控制体重，防治便秘，避免重体力劳动；指导病人进行盆底肌肉锻炼[6“]，避免增加腹压的因素，进食富含纤维素的食物，保持大便通畅，避免长久站立及久蹲、负重；加强排尿训练，多饮水，勿憋尿，也可在排尿中段有意识突然中断，以锻炼括约肌功能；保持会阴清洁干燥，每日更换内裤；鼓励病人积极参加各类社交活动，摆脱疾病影响，恢复信心，获得高质量生活。提高公众意识，增加对该病的了解和认识，早期发现，早期处理，提高病人生活质量。4讨论女性尿失禁大致属于中医学“淋证”的范畴，主要与水液的代谢输布失常有关。中医学认为，人体水液的代谢与脾、肾二脏的关系最为密切。肾主水液，肾中精气的气化功能对于体内水液的输布和排泄、维持体内水液代谢的平衡起重要的调节作用。《素问·逆调论》称：“肾者水脏，主津液”。膀胱的储尿和排尿功能依赖于肾的气化。脾主运化，运化水液，具有对水液的吸收、传输和散布作用。随着人的年龄增大，肾气会逐渐亏虚，脾气亦随之损耗，日久形成脾肾两亏，气虚失于固摄，水液输布失常，膀胱开合失司，就会出现小便失禁的现象。故治疗的关键就在于健脾补肾，益气缩尿。固泉贴中用生黄芪大补中气，升阳举陷；补骨脂、桑螵蛸、菟丝子补肾助阳、固精缩尿；金樱子收敛元气、固摄下焦；肉桂温补命火，且气香走窜，能宣导百药，引诸药直达病所。诸药合用，共奏温肾补脾、益气缩泉之效。此外敷贴穴取任脉之神阕、关元，有益气强壮之功效；命门是督脉之穴位，有固本培元、强健腰膝的作用；三阴交为足太阴、少阴、厥阴经之交会穴，功能理脾胃、益肝肾，对下焦有明显调解作用，主治遗精遗尿；足阳明胃经之足三里有健脾益气之功效，为强壮保健之要穴。以上诸穴合取，补脾与温肾相济，有助于津液生化与固摄，膀胱开阖正常，改善排尿功能。中药穴位敷贴疗法是中医学的重要组成部分，是结合穴位和药物作用创建和发展起来的一种独特的治疗方法。中医认为：穴位是人体经络脏腑之气聚集和出入体表的部位，是脏腑气血汇集之处凹】。中药穴位敷贴疗法一方面通过间接作用即药物对机体特定部位的刺激，调整阴阳平衡，以改善和增强机体的免疫力，从而达到降低发病率和缓解症状的目的。另一方面，即药物的直接作用，当药物敷贴于穴位之后，通过渗透作用，透过皮肤进入血液循环，达到脏腑经气失调的病所，发挥药物“归经”和功能效应口…。固泉贴穴位敷贴疗法是目前治疗轻中度女性压力性尿失禁较好的方法。该疗法疗效显著、操作简便、易于坚持、无痛苦、无不良反应，能被病人及家属接受，护理人员也容易掌握，值得在临床推广运用。温肾固涩贴敷治疗女性压力性尿失禁
治疗方法2组患者均进行凯格尔(Kegel)训练。它是英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)建议对SUI患者使用的一线治疗方法。该锻炼方法通过患者自身有意识地反复收缩和放松盆底肌群，增强盆底肌张力和耐力，能为膀胱尿道提供稳固的支撑作用
并且在一定程度上加大括约肌的力量，在腹压增加的情况时患者有意识地通过收
缩盆底肌群关闭尿道，进而可预防尿失禁的发生。具体方法:收缩盆底肌不少于3s，放松休息2～6s，连续做15～30min，在练习最后几分钟进行3～5次快速收缩放松。每日3次，连续8周。治疗组患者在此基础上联合“固泉脐贴”贴敷治疗。“固泉脐贴”主要由益智仁、金樱子、覆盆子、乌药、五倍子、黄柏、肉桂、丁香组成，通过现代中药制剂方法制成中药敷贴剂型，用特制防过敏透气胶贴固定于神阙穴。每日贴敷6～8h，连续贴敷8周。
阴道雌激素与盆底康复联合应用治疗女性压力性尿失禁
患者均接受电刺激、生物反馈及阴道哑铃训练。将电刺激治疗针头放置在患者阴道内，根据每一位患者实际情况调整合适的频率，进行电刺激治疗及生物反馈治疗。根据患者治疗耐受情况依次进行场景生物反馈、A3反射训练及会阴部、腹部收缩快等训练，每次训练30min，每天至少训练2次，连续治疗5周(1个疗程)。同时，在上述治疗基础上给予阴道哑铃训练，训练过程中重量从轻到重，每天训练1次，训练时必须严格遵循循序渐进的原则。观察组:联合阴道雌激素治疗。每次治疗后经阴道壁涂抹0.5g雌三醇软膏［Organon(Ireland)Ltd.(爱尔兰)，批准文号:H20140803］，每天1次，两组均连续治疗1个月，治疗完毕后对患者治疗效果进行评估。讨论从人体解剖学角度来说，女性盆底包括:盆底器官、肌肉、韧带及神经等组成构成的整体，当上述结构或功能出现障碍将会影响患者尿道闭合力量，使得膀胱内压高于尿道内压，造成SUI［11］。女性压力性尿失禁是指患者在咳嗽、喷嚏或用力等引起的腹压增高下造成的不自主漏尿，严重影响我国女性健康及生活。因此，加强女性SUI临床治疗对改善患者预后具有重要的意义［12］。近年来，阴道雌激素联合盆底康复治疗在SUI患者中得到应用，且效果理想。本研究中，观察组与对照组治疗后1个月MUP、MUCP、SFL及ALPP水平，高于治疗前，差异有统计学意义(均P＜0.05);观察组治疗后1个月MUP、MUCP、SFL及ALPP水平，高于对照组，差异有统计学意义(均P＜0.05)。提示:阴道雌激素联合盆底康复用于名女性SUI患者中有助于改善患者尿动力学水平，利于患者恢复。盆底康复是女性SUI患者中常用的治疗方法，包括:电刺激、生物反馈及阴道哑铃治疗，治疗过程中患者配合相应的盆底肌群训练有助于提高肌纤维收缩，实现对盆底肌肌力的有效锻炼［13］。将哑铃放入患者阴道内有助于让患者阴道夹住哑铃，保证在任何运动下不会脱出，从而能提高盆底肌力，利于患者恢复。国内研究表明［14］:将盆底康复训练用于女性SUI中有助于改善患者尿动力学水平，降低尿失禁发生率。本研究中，观察组与对照组治疗后1个月子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组与对照组治疗后1个月漏尿量、尿失禁量表评分，低于治疗前，差异有统计学意义(均P＜0.05);观察组治疗后1个月漏尿量、尿失禁量表评分，低于对照组，差异有统计学意义(均P＜0.05)。阴道雌激素也是SUI患者中常用的治疗药物，药物能刺激尿道上皮的生长，增加尿道黏膜厚度，有助于促进尿道血管的生成，在维持女性尿道平滑肌紧张度、长度方面发挥了重要的作用。临床上，将阴道雌激素联合盆底康复训练用于女性SUI患者中效果理想，能发挥不同治疗方法的协同作用，并且不同治疗方法的使用安全性较高，能提高患者治疗依从性、配合度，有助于促进患者早期恢复［15］。本研究中，观察组与对照组治疗后1个月局部痛痒感、灼热感及阴道溢液增多不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。但是，女性SUI患者采用阴道雌激素联合盆底康复训练治疗时应加强患者病情监测，正确指导患者治疗方法，盆底训练时必须遵循循序渐进的原则，使得患者的治疗更具科学性、合理性。
综上所述，阴道雌激素联合盆底康复训练用于女性SUI患者中有助于改善患者尿动力学水平及SUI症状，不会对子宫内膜产生影响，安全性较高。局部应用雌激素治疗绝经后压力性尿失禁的临床观察
治疗方法使用结合雌激素软膏(商品名倍美力软膏0.625mg/g,14g/支,惠氏-百宫公司)每晚阴道局部应用0.5g,共2周,以后每周使用2次,每次使用0.5g,共10周。1.4疗效判断标准主观指标:依据产生SUI的诱因分为4级,0级为无尿失禁;1级为强压力时发生;2级为中等压力时发生;3级为弱压力下发生;4级为最小压力下发生。显效:2级以上的改善;有效:1级改善;无效:无变化;加重:症状在治疗期间加重。客观指标:治疗前后行1h尿垫试验以定量评估漏尿量。
尿失禁诊治流程
核对
患者床号、姓名
→1.如心理因素、排尿习惯、中枢神经系统疾病、泌尿系结石和肿瘤、外科手术、外科检查以及使用影响排尿的药物2.观察有无少尿、多尿、尿失禁、尿潴留，膀胱刺激征
评估
有无影响排尿的因素
患者的排尿活动
告知
患者/家属：膀胱功能训练目的和方法，指导
患者配合
准备
1.私密，安静环境
2.用物：便器
准备
秘密、安静环境
用物：便器
实施
使用便器习惯训练：定时使用便器，建
立规律的排尿习惯
饮水训练：在日间给予饮水，每小时进
水100~150ml
骨盆底肌肉运动训练：视患者情况取卧
位、站位、坐位，试作排尿或排便动作，先慢
慢收紧肛门，再收缩阴道、尿道，使骨盆肌上
提，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收缩不小
于3s，放松时间10s，连续10次，每日5~10
次
留置尿管患者：间断夹闭导尿管，每4h
开放一次
日间每2h给予便器排尿，夜间每隔4h予便器排尿
每日摄入水量1500~2000ml，限水患者如心功能不全、水肿等不宜进行饮水训练。注意入睡前限饮水，减少夜间尿量
训练过程询问患者感受，观察患者有无气促、心悸症状。询问患者感受，排尿时有无疼痛感
限水的患者严格记录进水量
观察及记录
观察训练效果，记录进水量
行为治疗
康复治疗
药物治疗
盆腹动力检查、神经电生理检测、尿动力学检查、B超、MRI
随访
建立盆底功能册
体检、问卷、尿失禁分类及分度
尿失禁可能？
轻度
重度
行为治疗
康复治疗
药物治疗
复诊
中度
筛查、防治和诊治中心
手术治疗
寻找引起和加重尿失禁的原因：
器质性病变
药物因素
妇科感染
生活卫生习惯
自体认知障碍
问诊
体检：排除膀胱-阴道瘘确定尿失禁类型，评估会阴体的收缩力量，如怀疑神经系统受损，则进行神经系统检查，全身检查
建立排尿时间表
尿常规、ECBU
如怀疑排尿后残留尿量较多或为老年病人，及在抗乙酰胆碱类药物使用前，进行耻骨上超声检查。
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