功能性便秘和腹泻与相关危险因素的调查问卷
您好，麻烦完成下面相关问题！
基本信息
1、姓名：________
2、性别：1）男2）女
3、年龄：________（岁）
4、体重：________（kg）
5、身高：________（cm）
二、饮食习惯
1、您是否暴饮暴食：A、较多或一般B、较少或无
您是否经常挑食:A、较多或一般B、较少或无
您是否常吃生食:A、较多或一般B、较少或无
4、您是否常吃烫食：A、较多或一般B、较少或无
您是否常吃辛辣食品：A、较多或一般B、较少或无
您是否常吃干硬食物：A、较多或一般B、较少或无
您是否常吃奶制品：A、较多或一般B、较少或无
您是否常吃蔬菜：A、较多或一般B、较少或无
您是否常吃水果：A、较多B、一般C、较少D、无
您是否有忌口食品：a、有b、无
您现在是否在减肥：a、是b、否
您是否曾今减过肥：a、是b、否
您是否饮酒：a、是b、否
工作学习特点及生活习性
您的休闲娱乐次数：A、较多B、较少或无
2、您的休闲娱乐内容：A、较多B、较少或无
您一次上网的时间：A、2小时以上B、2小时以下
4、您一次看电视的时间：A、2小时以上B、2小时以下
您一次打扑克的时间：A、2小时以上B、2小时以下
您晚上睡眠时间：A、6小时以上B、6小时以下
您一次运动的时间：A、1小时以上B、1小时以下
8、您的学习特点：A、白天学习B、熬夜学习
9、您一天的学习时间：A、10小时以上B、10小时以下
10、您的学习强度：A、很重或重B、不重或轻
11、您的学习压力：A、很重或重B、不重或轻
12、您周末休息时间：A、多休息B、少休息
13、您是否吸烟：A、吸烟B、从不吸烟
四、过敏、药物、创伤和肠道感染病史
1、您是否有药物过敏：A、有B、无
2、您是否有食物过敏：A、有B、无
3、您是否有经常服用药物：A、有B、无
4、您是否有外伤手术：A、有B、无
5、您是否得过痢疾：A、有B、无
6、您是否有肠胃炎：A、有B、无C、不清楚
6、您是否有肝胆胰病史：A、有B、无C、不清楚
7、您是否有家族类似症状史：A、有B、无
1、近3个月，您是否感到紧张或“易激动”？
A、无B、偶尔C、有时D、经常E、绝大多数时间
2、近3个月，您是否感到沮丧或情绪低落？
A、无B、偶尔C、有时D、经常E、绝大多数时间
消化症状是否与精神刺激、精神紧张或情绪不好有关系：
A、没有关系B、不一定C、肯定有关系（症状：________）
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