11-手术安全核查制度.docx

一、目的通过建立手术(含有创操作)安全核对程序，减少操作过程错误风险，建立本制度。二、适用范围本制度适用舟山市妇女儿童医院手术相关科室。三、
编制依据1.《医疗质量安全核心制度要点释义》国家卫生健康委员会医政医管局组织编写、中国人口出版社出版内容1.名词定义1.1手术：
指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善
机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。1.2手术安全核查：指手术实施过程中为确保患者安全需要进行的核查，包含麻醉实施前、手术
开始切皮前、患者离开手术室前核查。1.3Timeout作业：准备划刀(检查)前，应有一段短暂作业静止期(Timeout)。由手
术主刀/操作医师主持发起，所有手术医务人员参与，共同确认病人、手术部位和手术方式等相关内容。2.作业内容2.1手术室内手术安全核
查。2.1.1手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。2.1.2手术安全核查由主刀医师总负责，参与核查三方填写《手术
安全核查表》。2.1.3实施麻醉前、手术切皮前、患者离开手术室前开展安全核查。2.1.3.1麻醉实施前：由参与手术的本院医师主
持发起，三方参与核查，按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手腕带、手术方式、手术部位与标识、手术知情同
意书、麻醉知情同意书、麻醉方式、麻醉设备安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾
病筛查结果、术前备血情况、假体及其它相关内容，由核查三方共同核查确认并签名。2.1.3.2手术开始切皮前：必须开展Timeou
t作业，由麻醉医师参与的由麻醉医师主持发起，无麻醉医师参与的由手术主刀医生主持发起，所有手术医务人员参与，确认内容：病人姓名、性
别、年龄、手术方式、核对影像学资料确定手术部位与标识、体内植入物、预计手术时间、预计失血量、手术关注点、麻醉关注点、物品灭菌合格、
仪器设备、术前术中特殊用药、预防性抗生素使用、相关影像学资料及其它相关内容。术前暂停程序执行完毕应予以签名，手术医师在手术结束时签
名。如该次手术涉及多部位，毎次划皮前均应行Timeout作业，核对患者姓名、手术方式、手术部位及标识。2.1.3.3患者离开
手术室前：由手术室巡回护士主持发起，三方参与核查。由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)
、实际手术方式、用药和输血情况，清点手术用物，包括器械、敷料和缝针的数量，确认手术标本无误且已粘贴标签，并大声读出标签内容，检查皮
肤完整性、动静脉通路、气管插管、伤口引流管、胃管、导尿管及其他管路固定并通畅，确认患者去向。2.1.3.4三方核查人确认后分别签名
，麻醉前由手术组医生、麻醉医生、巡回护士签名；手术切皮前（Timeout）由麻醉医师、主刀医师（术后补签）、巡回护士签名；离开手术
前由手术组医生、麻醉医生、巡回护士签名。2.1.4手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得
提前填写表格。2.1.5术中用药的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。2.1.6
手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照査对制度的要求进行逐项交接。2.1.7手术科室、麻醉科负责人是实施手术室内手术
安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。2.2手术室外手术(含有创操作)安全核查2.2.1手术(含有创操作)前安全核查程序
是一个持续收集信息确认的过程，包含(患者身份、手术部位、手术方式、仪器设备情况、知情同意)，这些均在进入手术/操作室前完成。2
.2.2手术医师、护士、麻醉医师(如有)在手术开始前开展Timeout安全核查，确认内容：患者身份、手术部位、手术方式、仪器
设备准备情况、知情同意书，术前暂停程序执行完毕后应予记录。如涉及多部位操作，每次操作前均应行Timeout作业，核对患者姓名、
病案号、操作方式、操作部位。2.2.3手术医师、护士、麻醉医师(如有)在手术结束离室前开展安全核查，确认内容：手术名称、手术用
物、标本标签粘贴正确(如有)、任何需要处理的设备问题(如有)。2.2.4手术室外操作如有内植入物，应在《手术安全核查表(手术室外
)》基础上增加核对术中所需内植入物是否已配备。2.2.5手术室外手术(含有创操作)的区域均应执行手术安全核查，例如心血管介入中心
、放射介入中心、内镜中心、各治疗室等区域进行的介入诊疗、内镜操作、治疗性诊断性的穿刺/活检等。2.3医务科、护理部等医疗质量管理
部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。2.4产妇分娩核查另行制定。2
.5本制度自下发之日起，原《手术安全核查制度》自动废止。3.手术安全核查流程图：见附件附件1.附件2.舟山市妇女儿童医院手术安全
核查表手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手
术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：
是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是
□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有
□无□术前备血：有□无假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式
确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术
关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它
□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：
是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认
：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□
气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：历次修订日期：2019年2月手术安全核查制度5/6制度编号：生效日期：2020年4月1日修订日期：2020年3月页码：