脾与胃病辨证一、脾的生理、病理特点和常见症状脾为气血生化之源，脾的生理主要有脾主运化，脾主统血，脾主升清，喜燥恶湿，与长夏相应，开窍于口，在
体合肌肉、主四肢、其华在唇，等等。这都是《中基》应该讲过了的，我们不讲了。下面我们介绍一下脾的病变：第一个，脾主运化，所谓运就是运
输、运送。化就是变化、消化。脾将胃受纳和腐熟的东西消化变为水谷精微，然后再运送到全身各处。运化之物主要就是食物和水。如果脾不能很好
的消化、吸收食物，便会出现营养物质不足，生血无源，水湿潴留，可见身体倦怠、面色萎黄、身体消瘦等；如果脾不能很好运化水液或者说运化水
湿的功能减退，就会出现水津不能布散至全身，上不能输于肺，或下不能归于肾及膀胱，出现多种水湿停留的病变，或者停于身体的一些脏腑，比如
停于胃，可见恶心、腹胀、呕吐痰涎；停于肺，可见咳嗽、咳吐痰涎等；停于肠，可见肠鸣腹泻、便溏；停于肌肤，可见肌肤水肿，叫做“脾虚水肿
”。正如《素问·至真要大论》：“诸湿肿满皆属于脾”。所以，脾主运化的功能失常，会出现脾病的特征性症状——纳少、腹胀、便溏。这三个症
状是需要必须记住的，在后面我们会常常提到。第二个，脾主统血是指脾具有统摄、约束血液在脉中正常运行而不溢出脉外的功能。脾一方面是血的
生化之源，一方面他也统摄着血液运输的整个过程。中医认为，血之所以会在血管里面运行而不溢出脉外是因为有气，而这个气就脾气。它统摄着血
液，使血能够在脉管中运行，血液跟着气走，如果脾气不能统血则会出现各种出血，比如大便有血、小便出现血、妇女月经量过多等等，归纳起来就
是吐血、衄血、便血、尿血、崩漏、紫斑。当然不是一出血就认为是脾，出血的原因有很多，这个需要大家认真的辨证。那么脾的出血有什么特点呢
？带着这个问题，我们继续听讲。脾气主升是脾的生理特性，主升包括升清和升举内脏两个方面。所谓升清是指脾气运输水谷精微，上输心肺头目，
并通过心肺的气化作用，化生气血，营养全身，当脾不升清以后，影响水谷精微的输布作用，从而出现头目眩晕、神疲乏力、久泻不止等症状。所谓
升举，西医认为内脏的位置靠网膜韧带吊着，而中医则认为，内脏之所以能够维持在一个正常的位置是靠脾托着。当脾气虚弱，无力升举内脏，会出
现内脏下垂。内脏下垂大部分不好看到，除了阴挺和脱肛，其他很难通过肉眼看到。那我们怎么知道内脏是否下垂了？主要当患者自觉腹部重坠时即
考虑是否出现内脏下垂，它有什么特征呢？第一个，这种症状一般是站着行走的时候较为明显，躺着、坐着会好转，这主要由重力导致。第二个特征
就是一般是吃过饭以后比较明显，因为吃过饭以后胃的东西就多了，受到的重力也增加了。第三个呢？一般来说下垂的人体型比较瘦高，因为他有一
个空间下垂。大家可以想象一下，如果一个人矮矮胖胖肚子里都是油，那么它的内脏么它的内脏要怎么垂。随着现在科技的进步，判断内脏下垂变得
比较简单，一般是通过仪器设备来检查，比如CT?MRI?B超等等都可以看到内脏的位置，但是大家在临床诊断的时候不能一概而论，认为没有
内脏下垂，即使患者有脾虚气陷的症状也不能诊断，或者一看到内脏下垂，不辨证就认为全部都是清阳不升引起的。脾主四肢、肌肉、其华在唇实质
上都由脾主运化的功能拓展延伸而来，所以，脾气健运则肌肉坚实丰满、口唇色泽红润而有光，反之，则四肢肌肉、口唇失于水谷精微和津液的营养
滋润，表现出肌肉瘦削、四肢软弱无力、口唇淡白无华等。除此之外，脾在窍为口。饮食口味与脾主运化的功能关系密切。脾失健运会出现口淡、口
臭、口甜、口腻等口味的异常。因此，临床常常根据口味的不同判断脾气是否虚弱、是否有热、是否有湿气。脾在液为涎，因此，脾功能正常，则涎
液分泌适量而不溢出，脾失健运则可导致涎液的分泌量异常增多，甚至口涎自出。此外，脾在志为思，当思虑过度，则多导致脾胃之气郁结而影响脾
胃的运化。脾其时为长夏，长夏是阴历六月，雨水较多，湿气较盛，若长夏湿气过盛，则湿易困脾，容易肢体困重，脘腹痞闷、便溏泄泻。总的来说
，脾的证候可分为虚实两个方面，虚是气虚，实是湿困。脾病的辨证下面我们来介绍一下脾虚证。脾虚证主要由脾气证，脾阳虚证，脾不统血证，脾
虚气陷证四个组成。脾气虚证是另外三证的基础，这四者经常将相互联系。脾气虚证是由于脾气不足，运化失常所表现的证。为什么会导致脾气虚呢
？脾虚证的原因主要有两个，那就是生成不足，或者消耗太过。脾气虚有什么临床表现？主要是由脾和气虚两个方面构成。这里我们来分析一下，脾
主运化水谷，脾气虚弱，运化无力，水谷不化，故不欲食或纳少，腹胀，便溏；食后脾气益困，故腹胀愈甚；气虚推动乏力，则神疲乏力，少气懒言
；脾失健运，气血生化不足，肢体、肌肉、颜面、舌失于充养，故肢体倦怠，消瘦，面色萎黄，舌淡；脾虚失于运化水液，水湿不运，充斥形体，泛
溢肌肤，则可见肢体浮肿或形体肥胖；脉缓或弱，为脾气虚弱之征。前面提到脾的特征症状，食少、腹胀、便溏，有的还加一个隐痛。这个很重要，
大家一定要掌握。诊断脾气虚证除了脾的症状外，应当还有气虚的表现。第二个是脾虚气陷证，就是脾虚无力升举，反而下陷所表现的证候。一般大
部分是由脾气虚进一步发展而来，因此产生的原因也与脾气虚相似。因为脾气虚是基本，因此临床表现病人往往都有吃得不多，腹胀，便溏。与脾气
虚证不同的是，脾虚气陷证具有气陷的特殊表现。中气下陷则可以见到便意频数，或久泻不止，甚或是脱肛；脾气升举无力，则内脏脱垂，则腹部重
坠，食后更甚，或者子宫的下垂，胃、肾的下垂。这是相关的图片展示，希望大家看了以后对脾虚气陷证有一个直观的感受。第三个是脾阳虚证，是
指脾阳虚衰，中焦阴寒内盛，是在气虚的基础上出现了阳气不足、温煦失职的证候。形成原因可以是脾气虚发展而来，也可以是过食生冷，损伤脾阳
，或者肾阳不足，火不暖土等等。脾阳虚有什么表现呢？因为脾气虚是基础，因此临床表现一定有脾气虚的证候，除此之外，还可见虚寒，这个很重
要。所谓虚寒，就是有寒但也有虚，如果没有寒的表现，那就是脾气虚，如果不是虚寒，那就有可能是寒湿困脾，属于实证。脾阳虚衰，中焦阴寒内
盛，寒凝气滞，则出现腹痛，由于这个冷痛是虚寒性的痛，故腹痛喜温喜按；运化失司，则纳少，腹胀，大便清稀、完谷不化；阳虚不能温煦肌表四
肢，则出现畏寒肢冷；中阳不足水湿不化，则见肢体浮肿，小便短少，带下量多舌淡胖或有齿印，脉沉迟无力，这里我们需要注意一下脾阳虚会见到
水湿内停的表现。也就是说可见一点浮肿、或者白带多，舌质淡胖、舌苔滑等等。当然这些都是次要症，为什么呢？因为如果湿成为一个主证，那就
不能辨为脾阳虚证了，这个我们在后面会详细说。临床辨证时，分清症的主次是很重要的。第四个是脾不统血证，是指脾气不足，统血无权，血溢脉
外所表现的证候。形成原因主要是久病或劳倦伤脾或忧思日久引起脾气不足，统摄失职。脾不统血证除了脾的表现外，即食少、腹胀、便溏，还可见
出血症状。前面我们提了一个问题，脾不统血所致的出血有什么特点？这里我们来回答一下，脾不统血所致出血是由虚所致，因此临床表现具有出血
时间长，慢性，反复发作，量少，色淡，质稀等特点。现在我们来复习一下这四个证。脾气虚证是基础，脾阳虚证、脾不统血证、脾气下陷证都是在
脾气虚的基础上发展而形成的。因此均有脾气虚的临床表现，只是程度有所不同。脾虚四证的差别是什么呢？脾阳虚以虚寒为主，脾不同血以出血症
状为主。脾虚气陷阵，以气陷证侯为主。这些是这四个证的鉴别，大家一定要掌握。讲完虚证，接下来我们讲脾的实证，它主要包括寒湿困脾证和脾
胃湿热证。第一个是湿热蕴脾证，是湿热内蕴中焦所表现的证候。从字面上理解，湿热蕴脾证病位在脾，病性是热与湿。这里大家需要明确一点，虽
然脾胃关系密切，两者临床表现多由类似之处，但是脾与胃还是有一定区别，所以只有当胃的症状比较明显的时候我们才称脾胃湿热证，脾胃湿热证
和湿热蕴脾并不是等同的。学完这个章节，大家一定不能搞混这点。什么原因导致湿热蕴脾呢？主要是感受湿热邪气，比如说天气挺热，突然又下了
一阵雨，这时候就容易感受湿热之邪。也可能是夏天，“暑多夹湿”，这时也容易感受湿热之邪，或者过食肥甘，积湿化热，或者是湿邪侵袭人体，
郁而化热。临床有什么表现？既然是湿热蕴脾，那一定有湿热证和脾的症状。脾有什么表现？还是前面讲的，食少、腹胀、便溏。这六个字大家一定
要记得。湿热蕴脾为实证，因此在用词来说一般用纳呆，是他不想吃饭、吃饭没有味。另一个就是湿热证，表现就是身热、困重、苔黄腻、脉濡数。
苔黄腻这说明有湿又有热，黄是热、腻是湿，脉象而言，濡脉或者滑脉主湿，这些在前面舌诊和脉诊都有讲过，大家学习的时候要串起来。身热，大
家要注意，这里不是壮热不退，而是身热不扬，因为湿包裹着热，湿热交织。有时候湿热蕴脾的病人还会出现黄疸，这个黄疸主要是阳黄，湿热蕴脾
为什么出现黄疸？因为脾属土，脾色本黄，这是正病正色。临床上有一些黄疸型肝炎的病人会看到黄疸，这时候我们不能仅仅因为是肝炎就认为是肝
胆湿热证，病位在肝，临床辨证应该从整体出发，根据症状进行判断，如果有胸胁灼痛或者口苦等等，那可能是肝胆湿热，如果没有这些症状，还出
现腹胀、纳呆、便溏还诊断肝胆湿热那就不对了。脾的第二个实证就是寒湿困脾证，是指寒湿内盛，中阳受困所表现的证候。为什么产生呢？可以因
为外界的气候环境湿度太高，比如淋雨、涉水、气候阴冷潮湿、居处潮湿等等，也可能是由于吃了生冷、瓜果，寒湿中阻，或者是过食肥甘厚腻产生
了湿，影响了脾的运化功能。临床表现除了脾的表现外，还可以见到身目发黄，黄色晦暗，带下量多，肢体浮肿，小便短少，舌淡胖，苔白腻，脉濡
数或脉沉细等寒湿表现。寒湿困脾与湿热困脾，临床表现相似，区别在于一个是热，一个是寒。大家需要注意的是寒湿困脾证与脾阳虚证的比较：两
证均属寒证，都有运化失职，水湿不化，可以见有纳少、腹冷痛、便溏、浮肿、带下清稀等的症状。但两者病性有虚实的不同，这点很重要。脾阳虚
证是虚证，多伴见阳虚症状；寒湿困脾证为寒湿内盛，中阳受阻，是实证。当然，这两个证也不是不完全没有关系，两证可以相互影响，寒湿困脾日
久可导致脾阳虚；而脾阳虚，温煦、运化无权，寒湿内生，出现寒湿困脾。胃病的辨证接下来我们介绍一下胃的病证。胃的生理功能主要为主受纳、
腐熟水谷。饮食物入口，经过食管进入胃中，容纳于胃的饮食物，经过胃气的磨化经过胃的腐熟，水谷才能游溢出人体所需要的精微物质，由脾气转
输而营养全身，人的气血才能充盛，脏腑组织才能得到水谷精微的充养而发挥其各自的生理机能，故又称胃为“水谷气血之海”，“五脏六腑之海也
”。脾与胃相表里，两者的关系简单的说胃也就相当于一个锅，脾相当于锅下的火。没有锅煮不了东西，没有火食物没有办法熟。若胃受纳腐熟功能
受损以后，就会出现胃气不和，从而出现纳呆、厌食、嗳腐食臭等症状；若胃失和降，则胃脘胀满疼痛，甚至胃气不降反而上冲，则会出现恶心、呕
吐、嗳气等胃气上逆的症状。胃病可分虚实，下面先来介绍一下为虚证，胃虚证主要有气虚、阳虚和阴虚3个。第一个是胃气虚证，胃气虚证是指胃
气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证候。形成原因主要为饮食不节，损伤胃气，或劳逸失度，久病失养引起。它的临床表现主要
有胃脘的隐隐痛、痞胀，食欲不振，或者嗳气、恶心、呕吐等胃病症状。归纳一下，胃病主要有四个方面，第一个，胃脘部的隐痛、痞胀，这个隐隐
作痛可以这样理解，把胃比作一口锅，这个锅装不下，装不下以后，有些人就会表现为脘腹胀、隐隐作痛。临床比较常见的是饥饿痛，饥饿的时候痛
，吃点饼干或者一些什么东西以后，疼痛就会缓解。还有些人表现为不能吃，吃一点肚子就胀、隐隐痛，这种也属于胃气虚；第二个食欲不振，这是
因为胃不能进行正常的受纳，就会出现不太想吃饭；第三个胃气上逆，出现嗳气、恶心、呕吐。如果因为胃不能很好的受纳腐熟水谷，胃气上逆，有
时候就会表现出嗳气，甚至有些人会有恶心、呕吐。胃脘隐痛、食欲不振、胃气上逆这三点是胃的一个基本特点。那么有了这些是不是就是胃气虚呢
？显然还差一个气虚。胃气虚证必须有气虚的特点，气虚的表现主要是一些无力的症状，比如神疲、乏力、倦怠、懒言，甚或是动则益甚。胃痛、食
欲不振、胃气上逆可见于实证和虚证，因此诊断胃气虚一定要有气虚的症状，当出现胃脘的胀痛时要多加询问与饮食的关系。饭后是否有缓解，还是
饭后更甚，通过详细的询问来综合判断虚实的状态。第二个是胃阳虚证，是指胃阳不足，虚寒内生，以致胃气失和。形成原因与脾阳虚有很多相似的
，因此主要为长期多吃生冷食物或者过用苦寒药物或者久病失养，其他脏腑病变伤及胃阳，或脾胃阳气素弱等原因所致。临床可以见到胃脘绵绵冷痛
，时发时止，喜温喜按，纳少，脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，舌质淡嫩或淡胖，脉沉迟无力这些表现。脾和胃关系密切，所以很多情况下脾胃的阳虚
是同时出现的，但我们也应该区分一下什么是脾，什么是胃？一个是病位不同，胃阳虚表现主要为剑突下隐隐冷痛。那么脾呢？脾的表现主要为大腹
或者说整个腹部疼痛，便溏，我们前面讲到脾病的症状时，特别强调了脾病的三个特征性症状，纳少、腹胀、便溏，我们在讲胃的症状时没有提过大
便的改变，而胃有病的时候主要为呃逆、嗳气这些胃气上逆的表现。第三个是胃阴虚证，是指胃阴不足，失去濡润，和降失常所表现的证候。什么会
导致胃阴亏虚呢？原因主要是温热病后期，胃阴耗伤，或气郁化火伤阴或者辛辣太过、吐泻太过，损伤胃阴所引起。这里需要注意几个问题，第一个
，这里讲的胃阴虚中的阴虚与平常我们讲的阴虚是有区别的，我们平时所讲的阴虚指的是五脏的阴虚，一般会出现五心烦热、午后颧红、午后低热等
等这样的全身性表现，胃为六腑，传化物而不藏，因此表现的病机和证候是不同的。临床表现一般只表现在胃脘，没有全身的阴虚症状或者说全身的
阴虚症状不是很明显；第二个，胃阴虚的表现主要为两个症状，一个是胃脘隐隐灼痛，为什么说隐隐呢？这其实是为了和实证进行区别。胃阴虚一般
是病程比较久，烧灼疼痛，但疼痛不是特别剧烈。另外一个是饥不欲食，这是胃阴虚的典型症状。（二）胃的实证下面我们介绍胃的实证。寒滞胃脘
证，它是一个里实寒证，主要是寒邪犯胃，阻滞气机而表现出来的一种证。发病的原因有时候是因为饮食不节，有时候是因为外感寒邪。大家可能都
有这种经历，天气热的时候，我们会贪凉，吃了很多凉的东西，之后你会突然胃痛，或者是呕吐。所以寒滞胃脘证有哪些临床表现呢？从字面上理解
，主要是两个：一个是寒，一个是胃。由于寒性凝滞，它可以阻碍气的运行，气运行不通畅，容易产生我们说的“不通则痛”的情况，所以胃的主要
症状还是疼痛，但是它痛是一种冷痛，相对于胃阳虚而言，这种疼痛往往表现为胃痛突然发生，比较剧烈，一般疼痛拒按，得温痛减，遇冷或者遇寒
痛甚。除了疼痛以外，由于胃气上逆还可见恶心呕吐。既然它是一个里实寒证，所以它同时还应该具备一些寒证的特点，就是我们一直在讲的，冷、
白、稀、润、静，舌是比较淡的，苔是白的，而脉紧、弦、迟。因为弦主痛，迟和紧都是主寒，这是它的临床特点。下一个要讲的证是胃热炽盛
证，它就是胃的实热证，这里的“炽盛”是形容这个热的程度的，它是一个里实热证。胃热炽盛证指的是火热壅滞在胃，胃失和降而表现出来的一种
证。主要是因为我们吃进去的一些辛热的食物导致的，比如油炸的、辛辣的，或者五志过极，“气郁化火”还有外来的火热邪气侵袭。胃热壅盛证有
哪些表现呢？一个是胃的问题。一个是热的问题。胃的问题是什么呢？第一个就是会有疼痛，胃脘痛有什么特点呢？热盛气壅所致灼痛，这和胃阴虚
证的灼痛不一样，胃阴虚的灼痛是“隐隐”的痛，这个灼痛比较剧烈，而且疼痛有拒按特点的。第二个就是呕吐，胃热壅盛的时候，有些人会出现呕
吐，而吐出来的通常是一些比较臭的，或者颜色比较黄的东西。除胃脘灼痛或者呕吐之外，还有一个很典型的症状是消谷善饥。这个“消谷善饥”一
般来说是出现胃火的一个特点，也就是说这个病人往往食欲比较亢进，吃得比较多，很容易饿。热有什么特点呢？有两个是比较典型的特点，第一个
就是便秘，大便是干干硬硬的。胃肠是同名经相互联系，胃热容易导致腑气不通，表现为便秘。第二个就是它的舌和脉。舌质红，苔是黄的，而且比
较厚，脉是数的。这是热证的特点，所以胃的特点加上热的特点，我们通常考虑这个证是胃热炽盛证。除了上面说的两个典型特点外，还有两个症状
和胃热炽盛证关系比较密切，一个是牙龈肿痛，因为胃经经过的部位有牙龈，在胃存在火热之邪的时候，会出现牙龈肿痛、齿衄的情况；另一个是口
臭，在临床上治疗口臭，有从清泻胃火这个角度来治疗口臭的。讲到这里，胃阴虚，以虚热为主，胃热炽盛证以实热为主。最一个要讲的证是食滞胃
脘证，食滞胃脘证指的是吃进去的食物，停在胃里而没有及时消化，就变成了一种致病的邪气或者因素。什么原因可以导致食滞胃脘呢？最主要的原
因就是吃太多了，就是我们常说的暴饮暴食。简单来说，就是一下子吃太多了，超过了胃的受纳腐熟能力，就出现了这个食滞胃脘。当然，每个人吃
的量是不一样的，没法给出一个具体的范围来界定。食滞胃脘证有哪些表现呢？和我们之前讲的胃热炽盛证相似，食滞胃脘证有胃的特点和食积的特
点，具体表现是什么呢？第一个就是胃脘胀，或者是胃脘痛。第二个就是拒按，因为它是一个实证，所以它是拒按的，一按它会更胀或者更痛，毕竟
肚子里装了太多东西，按它肯定会更难受。第三个就是厌食，就是闻到吃的东西他会害怕，通常我们会觉得很香，但是当食积时我们会觉得害怕，有
的甚至想吐，因为吃太饱了，就不想再吃了。第四个症状叫做嗳腐吞酸，就是打嗝打出来的有股还没有消化的食物的味道，有时咽下去了会有点酸馊
的感觉，更严重的话会觉得恶心呕吐。还有一些人会出现便秘或者拉肚子的情况。我们有时候还会看到一个词，叫做臭如败卵，就是拉肚子、便秘或者是放屁，它的气味都很臭，像臭鸡蛋的气味。还有就是舌苔经常为腐苔，脉经常为滑脉。讲到这里，我们就把脾胃病的辨证说完了。大家学习的时候一定要在理解生理功能的基础上，通过生理功能，推导其病理特点而不是死记硬背，今天将的内容希望大家下课以后好好复习掌握。下面我们一起来看一个临床脾胃病的一个案例吧。附：病案分析1.王x，男，47岁，本省农民，自述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗。一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。现腹痛喜温喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。八纲辨证：里证，虚证，寒证，阴证证名：脾阳虚证辨证分析：本证因过食生冷伤脾而致脾阳虚衰，中焦运化失健，故纳少腹胀；食后脾气益困，故食后尤甚；阳虚阴盛，寒凝气滞，故腹痛喜按。脾失健运，湿渗大肠则便溏；湿溢肌肤则肢体困重；阳虚温煦失职，故四肢不温；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，均为阳虚、水寒之气内盛之表现。6 |
|
