颅脑损伤的法医学鉴定作者：刘晶春来源：《医学信息》2014年第15期
????????摘要：人类的脑部是全身最重要的中枢器官，他控制着人体的各种高级指令和反射活动，脑部结构的复杂性使其成为了刑事案件中最易遭受打击的部位，同时也是其他非刑事案件中最易受损伤的部位。所以导致了颅脑损伤是全世界中损伤致死的最重要原因。近年来，随着经济案件的发展，颅脑创伤的发生率、致残率和死亡率只增不减，所以颅脑损伤鉴定成为了法医学鉴定中常见的情形之一。
????????关键词：颅脑；损伤；法医
????????1损伤的概念、性质和类型
????????从法医学角度，颅脑损伤是颅损伤和脑损伤的头部外伤的总称。颅损伤包括头皮损伤和颅骨骨折，脑损伤包括闭合性和开放性脑损伤。由于脑部结构的复杂性，导致了颅脑等各个部位的生理功能及解剖结构都不尽相同，同时也导致了颅脑损伤的类型种类很多。在颅脑损伤的同时，可能伴随着其他并发症的发生，所以颅脑损伤的法医学鉴定与医生的临床诊断在有些情况下不一致如果法医人员对医生临床诊断不细致的分析，则会导致法医鉴定错误的情形发生，致使案件的真相被掩盖。
????????2鉴定颅脑损伤所必备的条件
????????2.1意识障碍是脑损伤的重要症状之一意识障碍可分为原发性和继发性两种。原发性意识障碍是指由于头部遭到撞击而引起的脑部机能出现障碍，这种障碍是立即显现的，原发性的意识障碍与外力作用之间没有间隔期，而外力作用停止后的数小时或数日出现的意识障碍是典型继发性脑损伤的症候，这说明继发性障碍于外力作用之间具有一定的潜伏期。
????????2.2有神经系统局灶性的症状和体征大脑皮层的不同部位统称为脑功能区，大脑皮层的各部分相互协作，如果某一部分受到损伤，则会出现相应的不同程度的局限灶的，症状和体征，例如单瘫、偏瘫、失语，因而法医鉴定过程中，这不是困难的步骤。
????????2.3生命体征有改变体温、脉博、呼吸速度、血压等的变化是判别脑损伤程度和伤情变化的重要指标，大多数脑损伤体温有上升现象，严重脑损伤者的体温，脉搏，血压等会随着损伤程度的变化而变化。
????????2.4脑脊液的改变脑脊液不同程度血性改变可证实有脑挫伤或颅内出血，血液流人蛛网膜下腔的结果，作腰穿时只要能排除腰穿操作时造成的血染脑脊液、脑损伤即可认定。
????????2.5脑脊液外流或脑组织外溢是脑损伤的直观依据。
????????2.6CT扫描有脑损伤的影相低密度影提示脑挫裂后的脑水肿、坏死或液化，高密度影代表脑挫裂伤后的局灶性出血，颅内血肿可见占位性影相，对脑外功能区损伤CT扫描诊断更有价值。
????????31例颅脑损伤的法医学鉴定案例
????????3.1案情介绍某女，24岁。10月16日从摩托车摔伤后，10月19日入院，查体：左侧顶枕头皮压痛。头颅CT示：右侧颞叶及顶枕叶脑实质皮质区散在不规则小斑状异常密度灶，考虑脑挫伤，少量蛛网膜下腔出血，中线结构向左稍偏移。诊断为急性闭合性颅脑损伤：①右侧颞顶枕叶脑挫裂伤；②蛛网膜下腔有出血；③右顶枕头皮挫伤。行甘露醇脱水，神经营养疗法治疗。10月31日上午11：45患者呼吸急促，伴有咳嗽症状，心悸。此时正为患者注射静点阿奇霉素，考虑为输液反应，停用该药，患者气喘症状有所好转。17：00患者出现焦躁，自述口渴，对静脉点滴有恐惧感，随后癫痫发作，意识丧失，四肢痉挛，牙关紧闭，呼吸暂停，最终抢救无效死亡。
????????3.2尸体检查头皮表面未有大面积的损伤。切开头皮后，可见右顶枕部头皮下有片状出血，范围为大约为10cm×3cm。颅盖骨的右颞部经后枕部骨缝至枕骨左侧可见一横行条状骨折线，长约17cm，后枕部骨缝裂的开线长约5cm。右颞顶硬脑膜和脑组织的表面有局部粘连现象。脑重1490g，脑部的右颞顶部脑有挫裂伤，与硬脑膜有轻度粘连，脑组织的表面略粗糙，范围7cm×2.5cm，右前颞极有脑挫裂伤，其范围是3cm×2.5cm，右前额脑挫裂伤，脑部表面粗糙，范围是1cm×1cm，脑挫伤处局灶性蛛网膜下腔有出血，脑回略见变宽，色略苍白。小脑有扁桃体疝形成。喉头无明显水肿状况。
????????3.3病理学检查脑部略有淤血、严重水肿情况。挫伤处的脑组织神经细胞变性坏死，周围有少量增生的胶质细胞和成纤维细胞，多数大而圆的、吞噬有脂质的格子细胞（泡沫细胞），脑软化灶形成，脑膜纤维组织增生、变厚；脑干及小脑略有淤血，水肿状况。咽喉略有水肿，喉室粘膜见片状粘膜下稍有出血。脑膜血管扩张淤血，右额、颞、顶部多发灶性脑挫伤，脑室无扩张，中线的结构未偏移。小脑扁桃体压迹形成。
????????4讨论
????????4.1颅脑损伤大脑轻度淤血、重度水肿。挫伤处脑组织的神经细胞变性坏死，并有骨折现象。病理切片见脑挫裂伤周围带状出现大量泡沫细胞及少量胶质细胞和成纤维细胞，此为脑损伤恢复时病情出现恶化的情形。
????????4.2发热本案发热的原因考虑为一下几点：
????????4.2.1感染颅脑损伤后患者出现感染症状，导致患者体温升高，有调查显示，脑损伤患者在入院的72h内，体温升高的可能性极大，而且这种情形是随机的，不定时的，通常这些发热与是否感染无关。但是超过72h后，时间越长，感染的机率越大，感染后，患者的将出现发热症状。
????????4.2.2脱水热由于使用了脱水性药物，大量失水后导致汗量减少，甚至无汗，致使体内热量无法排解而引起体温升高。
????????4.2.3脑损伤后产生的致热源患者的颅脑受到损伤后，脑组织局部会出项发炎反应，会产生大量的前炎症细胞因子，这些因子是患者体温升高的首要原因，同时这些因子可以刺激人体下丘脑的控热区域，致使患者体温升高。综上，此三种原因皆可导致患者体温上升。
????????4.2.4过敏性休克尸检后，未有明显的咽喉水肿症状或其他的过敏性症状，同时免疫球蛋白也保持在正常范围内，这些都不符合过敏症状。但审查其临床过程，在输注阿奇霉素后出现呼吸急促、急躁等症状，在更换输液管之后，患者症状明显好转，所以还不能完全排除患者的过敏反应的可能性。
????????4.2.5脑水肿尸检有明显的脑水肿，小脑扁桃体疝形成。原因是治疗过程中对药物产生了过敏反应，导致脑部缺血，使脑损伤程度加深，导致脑水肿。
????????4.2.6死因分析审查其临床过程，在输注阿奇霉素后出现呼吸急促、急躁等症状，在更换输液管之后，患者症状明显好转，咽喉处未见肿胀，同时免疫球蛋白在正常范围内，不属于过敏性死亡。患者在接受治疗过程中，采取甘露醇等脱水药物治疗，并未出现脑水肿等症状，由此可以证明患者的脑损伤有一定好转。故尸检中所见的脑水肿并非脑损伤直接导致。但治疗过程中，药物的不良反应、停用脱水性药物等多种因素，皆可导致脑水肿。综上所述，患者因颅脑损伤后，治疗过程中对药物产生了过敏反应，使脑部缺血，使脑损伤程度加深，产生脑水肿，最终导致中枢性呼吸、循环衰竭而死亡。
????????52例颅骨骨折的法医学鉴定案例
????????5.1案情介绍案例1：2003年4月20日，王某(男，19岁)与人发生争执后，被人使用木棒打伤头部。头部受伤后，伤者身体失去知觉9h。查体：头部左顶有明显同感，但未见明显下陷。头颅CT：左顶骨属于凹陷性骨折。依据CT片骨折位于左顶、感觉区，骨折的深度约2cm，于局麻下行"左顶骨开颅碎骨清除钦板修复术"，颅骨凹陷的范围大约5×4cm2。咬除碎骨片，颅骨缺损范围约6×5cm2，予钛板5×5cm2，扩覆盖缺损。手术后，经过1个月，检查：伤者口诉头晕。脑胀，口齿清晰。脑部左顶枕部9.5×0.1cm蹄形的手术疤。头颅CT：左顶骨有凹陷性骨折，骨折深度约2cm。
????????案例2：2005年1月22日，张某(男，23岁)在一起聚众斗殴中被人用尖刀划伤到头部，张某立即陷入昏迷状态。大约25min后略有清醒，后呕吐1次，为胃内消化物，呕吐非喷射状态。查体：神智正常、口齿清晰，身体的四肢活动自如，脑右顶部皮肤裂伤，长约12cm。CT显示：右顶有凹陷骨折，深大约11mm。行"右顶凹陷骨折清除及清创缝合术"，手术时可见：头皮裂伤约14cm，深及颅骨，属于颅骨线性骨折，局部5cm内板下陷，下陷深度1.5cm。手术后1个月，检查：脑右顶部疤痕呈条状约9.5×0.3cm。头颅CT：右顶属于粉碎骨折，深度约为11mm。
????????5.2分析
????????5.2.1颅脑受伤机理：伤者的脑部受到较大力的外部作用，当外部作用力大于颅骨弹性时，可致使脑部出现骨折现象。若外部的作用力范围过大，远远大于脑部面积时，会出现颅骨的局部变形，出现凹陷性骨折。凹陷性骨折的概率约占颅盖骨折的1/3，较多发生在颖部，其次是额、顶部。
????????案例1中，硬脑膜未破裂，但颅骨凹陷>1.0cm，凹陷范围5×4cm2，位于功能区，头部受伤后，伤者身体失去知觉9h。行"左顶骨开颅碎骨清除钦板修复术"。手术的作用是为了防止凹陷的骨折片的刺激及损伤脑组织，防止癫痫和颅内水肿的现象产生。
????????5.2.2鉴定是否属于颅骨凹陷性骨折，其凹陷>1.0cm可以作为鉴定伤者病情的指标之一。凹陷骨折可在皮质功能区出现损害症状。凹陷骨折在静脉窦上可能会引起致命性大出血情况，或出现压迫静脉窦从而引起颅内血压上升的症状。颅骨骨折的危险性在于颅骨骨折同时可能引起其他并发症，特别是由于骨折线通过血管沟、静脉窦所致的颅内产生血肿以及颅内感染等。
????????6结论
????????颅脑损伤的临床医学诊断和法医学鉴定结论有着较为明显的区别，不能仅仅依靠医生的诊断结论或疾病证明书来评定死者的损伤程度。法医学鉴定人必须对临床医学诊断的所有材料包括病历，各种检查等，全面认真地复核，在确证某种类型的颅脑损伤后再作损伤程度评定。对一时弄不清的疑难案例或专科性的问题，必要时可聘请有经验的专科医生或专家共同会诊作出正确诊断，然后才评定损伤程度。对脑外伤综合症、外伤性精神症或一般外伤诱发的病症，法医学鉴定人必须首先鉴别是脑外伤引起还是社会心理因素的原因，不应当轻易的定下外伤性的结论。因为外伤只是作为一种诱发疾病的因素，与死亡也许不存在直接的因果关系，损伤程度评定只能依原始损伤来评定。参考参考文献：
????????[1]常林.法医学[M].北京：中国人民大学出版社，2008.
????????[2]赵子琴.法医病理学[M].北京：人民卫生出版社，2004.
????????[3]陈康硕.现代法医学[M].上海：复旦大学出版社，2004.
????????[4]陶华.颅脑损伤患者的社会功能及其相关因素研究[D].四川大学，2004.
????????[5]刘协和.法医精神病学[M].北京:人民卫生出版社，2004.
????????[6]赵经隆.法医学颅脑损伤[M].北京:群众出版社，2006.
????????[7]包朝胜，徐雷鸣.颅内血肿及其估算方法比较[J].法医学杂志，2003（2）.
????????[8]张玲莉.临床法医学鉴定指南[M].湖北:华中科技大学出版社，2008.
????????[9]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病的法医学鉴定[M].北京：法律出版社，2000.
????????编辑/孙杰
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
|
|
