诊断Graves甲亢治疗门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片（PTU）300mgtidpo，每月根据甲状腺功能水平调整药
物剂量。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过2013年8月因
“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊。体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，
HR110次/分，手震颤（+）；肝区压痛。心肺及其他脏器未见异常。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查
近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过生化检查-甲状腺功能-肝功能-其他尿常规：尿胆红
素3+，凝血常规：PT21.4s，PTA40%FT3FT4TSHTRAbTPOAb13.24pmol/L26.
58pmol/L0.001IU/ml20.2U/L108U/LASTALTGGTTBILDBIL2966U/
L1658U/L96U/L659μmol/L367.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊
辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过肝脏CT：显示肝密度广泛减低腹部B超：肝脏形态略饱满，各叶比例略失调。
甲状腺B超：甲状腺腺体回声减低、增粗，分布不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊
辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过1.Graves甲亢2.抗甲状腺药物导致肝损害基本情况既往诊治近
期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过收住入院并停用PTU保肝降黄治疗：入院后给予复
方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、舒肝宁、木糖醇氨基酸、高渗糖、维生素静滴，熊去氧胆酸口服。复查肝功出院：入院第21d
，凝血常规正常，患者要求出院。嘱每周复诊随访。时间ASTALTGGTTBILDBIL入院后6d2966U/L16
58U/L96U/L659μmol/L367.3μmol/L入院后14d211U/L275U/L118U/L
381μmol/L229.3μmol/L入院后20d60U/L92U/L114U/L114.3μmol/L8
5.3μmol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过出院后
1月肝功恢复正常复查甲功ATD治疗：换用赛治20mg/d。并嘱每月门诊随访。FT3FT4TSHTRAbTPO
Ab11.16pmol/L69.18pmol/L0.001IU/ml25.6U/L95U/L基本情况既往诊治
近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过本例病例小结?甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损
害发生率虽然很低，但仍需密切关注?本例患者使用PTU治疗后发生严重肝损事件，经保肝治疗后更换为MMI治疗，患者目前病情稳定7
.NakamuraH,NohJY,ItohK,etal.JClinEndocrinolMetab.2007
,92(6):2157-62.P=0.006P=0.057P=0.001治疗后FT4正常化患者比例来自日本的一项由4所
医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg/d组（n
=135）和PTU300mg/d组（n=114）研究1P<0.05血清T4正常化所需时间（M）来自日本的一项回顾性性协
作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=
64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.
75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）8.Sa
toH,MinagawaM,SasakiN,etal.JPediatrEndocrinolMetab,20
11,24(5-6):257-63.P<0.01研究2P<0.01ATD=抗甲状腺药物（anti-thyroiddr
ugs）来自美国国家健康营养调研数据：美国甲亢患病率为1.2%，临床甲亢0.5%，亚临床甲亢0.7%；甲减患病率为4.6%，
其中临床甲减为0.3%，亚临床甲减占4.3%。本次调查甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定，包括Graves甲亢在内的所有
甲亢均计算在内。（TSH<0.1mIU/L,T4>169.9nmol/L，亚临床和轻度甲亢则定义为TSH<0.1mIU/L,T4
<169.9nmol/L)。来自中国十城市调查显示，各种甲状腺疾病总的患病率分别为临床甲亢1.1%、亚临床甲亢2.6%、临床甲
减0.9%、亚临床甲减5.6%。甲亢患病率包括Graves甲亢在内的所有甲亢均计算在内。ATA=美国甲状腺协会ET
A=欧洲甲状腺协会JTA=日本甲状腺协会1991年对ATA/ETA/JTA的医生代表调研结果显示，在欧洲和日本，药物是甲亢治疗
的重要方式2011年对TES、ATA和AACE等三个协会的会员进行Graves病的临床治疗方式调研显示，ATD依然是甲亢治疗
的重要方式，占所有治疗方式的53.9%。其中亚太地区甲亢选择ATD治疗比例高达70.6%。TES：内分泌协会ATA：美国甲状腺
协会AACE：美国临床内分泌医师协会ATD：抗甲状腺治疗RAI：放射性碘治疗Surgery：手术治疗抗甲状腺
药物适应症抗甲状腺药物可以恢复人体内正常的甲状腺素水平，并可以保留甲状腺产生激素的功能我国常用的甲亢治疗药物包括：甲巯
咪唑即赛治和丙基硫氧嘧啶来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。诊断为Gra
ves甲亢的患者分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114），分别在治疗开始后第4周、8周和1
2周观察各组FT4或FT3正常化的患者比例。结果显示，MMI30mg/d组FT4正常化的患者比例显著高于PTU组。研究者总结，不
建议初始治疗中使用PTU。来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性13
3名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.
75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2
组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）主要终点：初始治疗中血清T4正常化所需时间、用药1年不良反应发生率和10年后临床结局。
结果：P1组血清正常化所需的时间显著多于其他组。P2组不良反应发生率显著高于其他组。结论：PTU可能不适于青少年GD甲亢的初始
治疗。来自日本的一项对照研究，将诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI组（15mg/d，n=69）和PTU组（3
00mg/d，n=7），比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。结果显示，MMI的TPO抑制率显著高于PTU，表示MMI通过
抑制TPO可强效抑制甲状腺激素合成。来自日本的另一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢
的疗效及不良反应发生率。诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=11
4），结果显示，MMI组不良反应总发生率显著低于PTU。不建议初始治疗中使用PTU。来自日本的另一项回顾性性协作研究，比较MMI
与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（
n=69），根据剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、
P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）主要终点：初始治疗中血清T4正常
化所需时间、用药1年不良反应发生率和10年后临床结局。结果：P1组血清正常化所需的时间显著多于其他组。P2组不良反应发生率显著高
于其他组。结论：PTU可能不适于青少年GD甲亢的初始治疗。来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PT
U治疗Graves甲亢的疗效及不良反应发生率。共396名诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）、P
TU300mg/d组（n=114）和MMI15mg/d组（n=147），结果显示，PTU导致肝损发生率显著高于MMI。研究者总
结，不建议初始治疗中使用PTU。这里我们可以很好地回答前面的安全性的问题，MMI的安全性优于PTUPTU仅推荐用于妊
娠早期、甲状腺危象以及MMI不良反应且拒绝放射性碘治疗或手术的患者。2012年TES/ATA/AACE数据显示：临床ATD治
疗中83.5%选择MMI基于以上MMI的优势以及来自权威指南的推荐和真实世界的使用数据等种种证据都支持我们在选择ATD时首
选MMI。谢谢大家。1.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.
JClinEndocrinolMetab,2002,87:489-499.2.滕卫平.2010年中华医学会第九次
内分泌学学术会议大会报告.?美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（1988-1994年），本次调研样本为17,353名≥
12岁各地区、各种族人群。甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定。?中国甲亢患病率数据来自中国医科大学内分泌研究所甲状
腺疾病调研（2010年）。10城市共15,181例城市社区居民（≥20岁）接受调查。3.WartofskyL,Glinoer
D,SolomonB,etal.Thyroid,1991,1(2):129-35.4.BurchHB,Burma
nKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.
数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与
者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.9%。备注：TES=内分泌协
会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘亚太地区：70.6%甲亢
选择ATD2011调研轻/中度甲亢轻度甲状腺肿大突眼妊娠和哺乳妇女年龄较轻者5.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾
病诊治指南（2007年版）硫脲分类化学名称常用名缩写剂量咪唑类甲巯咪唑赛治Thyrozol10mg甲巯咪唑
他巴唑MMI5mg嘧啶类丙基硫氧嘧啶丙塞优PTU50mg甲巯咪唑（MMI）被推荐为甲亢初始药物治疗的首选用于
甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙基巯氧嘧啶（PTU）仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者对MMI治疗不敏感，但仍
需继续抗甲亢药物治疗的患者5.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007版）6.BahnChairRS,B
urchHB,CooperDS,etal.Thyroid,2011,21(6):593-646.1.初诊或复发
甲状腺功能亢进症2.选择ATD治疗且治疗一段时间后出现肝功能损害不良反应3.ATD治疗前无肝炎史，肝功能正常入选标准基
本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过一般信息：女，49岁就诊原
因：2013年8月患者因“间断发热、恶心腹胀半个月”来院就诊家族史：其姑姑有甲亢病史既往史：颈椎病史，无病毒性和自身免疫性
肝炎史，否认传染病史、手术、外伤史2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心
悸体格检查：神清，甲状腺II-III°肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR110次/分，手震颤（+）家族史
：其姑姑有甲亢病史，否认药物过敏史基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗
经过生化检查-甲状腺功能-肝功能及血常规正常。甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。
FT3FT4TSHTRAbTPOAb22.15pmol/L45.70pmol/L0.001IU/ml21.5U
/L98U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过ATD=抗
甲状腺药物（anti-thyroiddrugs）来自美国国家健康营养调研数据：美国甲亢患病率为1.2%，临床甲亢0.5%，
亚临床甲亢0.7%；甲减患病率为4.6%，其中临床甲减为0.3%，亚临床甲减占4.3%。本次调查甲亢患病率数据根据血TSH水平和T
4水平判定，包括Graves甲亢在内的所有甲亢均计算在内。（TSH<0.1mIU/L,T4>169.9nmol/L，亚临床和轻度甲
亢则定义为TSH<0.1mIU/L,T4<169.9nmol/L)。来自中国十城市调查显示，各种甲状腺疾病总的患病率分别为临
床甲亢1.1%、亚临床甲亢2.6%、临床甲减0.9%、亚临床甲减5.6%。甲亢患病率包括Graves甲亢在内的所有甲亢均计算在内。
ATA=美国甲状腺协会ETA=欧洲甲状腺协会JTA=日本甲状腺协会1991年对ATA/ETA/JTA的医生代表
调研结果显示，在欧洲和日本，药物是甲亢治疗的重要方式2011年对TES、ATA和AACE等三个协会的会员进行Graves病的
临床治疗方式调研显示，ATD依然是甲亢治疗的重要方式，占所有治疗方式的53.9%。其中亚太地区甲亢选择ATD治疗比例高达70.6%
。TES：内分泌协会ATA：美国甲状腺协会AACE：美国临床内分泌医师协会ATD：抗甲状腺治疗RAI：放射性碘治疗
Surgery：手术治疗抗甲状腺药物适应症抗甲状腺药物可以恢复人体内正常的甲状腺素水平，并可以保留甲状腺产生激
素的功能我国常用的甲亢治疗药物包括：甲巯咪唑即赛治和丙基硫氧嘧啶来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PT
U治疗Graves甲亢的疗效。诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=
114），分别在治疗开始后第4周、8周和12周观察各组FT4或FT3正常化的患者比例。结果显示，MMI30mg/d组FT4正常化
的患者比例显著高于PTU组。研究者总结，不建议初始治疗中使用PTU。来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗
青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），
根据剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PT
U＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）主要终点：初始治疗中血清T4正常化所需时间、
用药1年不良反应发生率和10年后临床结局。结果：P1组血清正常化所需的时间显著多于其他组。P2组不良反应发生率显著高于其他组。
结论：PTU可能不适于青少年GD甲亢的初始治疗。来自日本的一项对照研究，将诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI组（
15mg/d，n=69）和PTU组（300mg/d，n=7），比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。结果显示，MMI的
TPO抑制率显著高于PTU，表示MMI通过抑制TPO可强效抑制甲状腺激素合成。来自日本的另一项由4所医院参与的前瞻性对照研
究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及不良反应发生率。诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=1
35）和PTU300mg/d组（n=114），结果显示，MMI组不良反应总发生率显著低于PTU。不建议初始治疗中使用PTU。来
自日本的另一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年
患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据剂量分为4个亚组：M1组（MMI＜0.75mg/kg，n=34）、M2组
（MMI≥0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU＜7.5mg/kg，n=24）和P2组（PTU≥7.5mg/kg，n=45）主要终点：初始治疗中血清T4正常化所需时间、用药1年不良反应发生率和10年后临床结局。结果：P1组血清正常化所需的时间显著多于其他组。P2组不良反应发生率显著高于其他组。结论：PTU可能不适于青少年GD甲亢的初始治疗。来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及不良反应发生率。共396名诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）、PTU300mg/d组（n=114）和MMI15mg/d组（n=147），结果显示，PTU导致肝损发生率显著高于MMI。研究者总结，不建议初始治疗中使用PTU。这里我们可以很好地回答前面的安全性的问题，MMI的安全性优于PTUPTU仅推荐用于妊娠早期、甲状腺危象以及MMI不良反应且拒绝放射性碘治疗或手术的患者。2012年TES/ATA/AACE数据显示：临床ATD治疗中83.5%选择MMI基于以上MMI的优势以及来自权威指南的推荐和真实世界的使用数据等种种证据都支持我们在选择ATD时首选MMI。谢谢大家。 |
|
