74
8
0.108108108108108
33
0.554054054054054
18
0.797297297297297
15
0.202702702702703
13
3
0.230769230769231
8
0.846153846153846
0
0.846153846153846
2
0.153846153846154
6
0
0
4
0.666666666666667
2
1
0
0
17
2
0.117647058823529
3
0.294117647058824
9
0.823529411764706
3
0.176470588235294
5
2
0.4
1
0.6
2
1
0
7
1
0.142857142857143
2
0.428571428571429
2
0.714285714285714
2
0.285714285714286
3
2
0.666666666666667
1
1
0
1
0
3
1
0.333333333333333
1
0.666666666666667
0
0.666666666666667
1
0.333333333333333
128
19
0.1484375
53
0.5625
33
0.8203125
23
0.1796875
28
6
0.214285714285714
13
0.678571428571429
6
0.892857142857143
2
0.0714285714285714
1
0.0357142857142857
15
9
0.6
4
0.866666666666667
2
1
0
0
19
7
0.368421052631579
5
0.631578947368421
4
0.842105263157895
2
0.105263157894737
1
0.0526315789473684
17
7
0.411764705882353
4
0.647058823529412
4
0.882352941176471
2
0.117647058823529
0
8
0
0
2
0.25
6
1
0
0
87
29
0.333333333333333
28
0.655172413793103
22
0.908045977011494
6
0.0689655172413793
2
0.0229885057471264
215
48
0.223255813953488
81
0.6
55
0.855813953488372
29
0.134883720930233
2
0.00930232558139535
74
10
0.135135135135135
41
0.689189189189189
21
0.972972972972973
2
0.027027027027027
13
4
0.307692307692308
9
1
0
1
0
6
4
0.666666666666667
2
1
0
1
0
17
11
0.647058823529412
2
0.764705882352941
1
0.823529411764706
3
0.176470588235294
5
4
0.8
1
1
0
1
0
7
1
0.142857142857143
2
0.428571428571429
3
0.857142857142857
1
0.142857142857143
3
2
0.666666666666667
1
1
0
1
0
3
2
0.666666666666667
1
1
0
1
0
128
38
0.296875
59
0.7578125
25
0.953125
6
0.046875
28
6
0.214285714285714
14
0.714285714285714
6
0.928571428571429
1
0.0357142857142857
1
0.0357142857142857
15
10
0.666666666666667
4
0.933333333333333
1
1
0
0
19
13
0.684210526315789
3
0.842105263157895
2
0.947368421052632
0
1
0.0526315789473684
17
9
0.529411764705882
4
0.764705882352941
2
0.882352941176471
2
0.117647058823529
0
8
5
0.625
2
0.875
1
1
0
0
87
43
0.494252873563218
27
0.804597701149425
12
0.942528735632184
3
0.0344827586206897
2
0.0229885057471264
215
81
0.376744186046512
86
0.776744186046512
37
0.948837209302326
9
0.0418604651162791
2
0.00930232558139535
医务、临床、医技
ABC
分布情况
医疗组
合计
A
占比
B
A+B
占比
C
A+B+C
占比
D
E
医务
产科
新生儿
麻醉
中医
急诊
ICU
生殖
医技组
A+B
占比
A+B+C
占比
药剂
放射
检验
血库
病案
医疗
+
医技
三类指标（评价指标）
责任科室
一、医院功能与任务
（一）依据医院功能与任务，制定医院的中长期发展规划
备注
医务科1
1.1.3
医院有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难
疾病诊疗服务
冲Ｃ
1.1.3.1医院具
备承担本辖区妇
产科、儿科急危重
症和疑难疾病诊
疗的设施、设备、
技术梯队与处置
能力
1.1.3.1.C.1
医院具备本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备、技术梯队与处置能力
需要妇产科、儿科提供
1.1.3.1.C.2
重症医学科负责全院重症医学患者的诊治
需要有相关制度
1.1.3.1.C.3
提供
24
小时急危重症诊疗服务
1.1.3.1.C.4
本辖区内建有危重孕产妇和危重新生儿救治中心
1.1.3.1.B.1
主管部门对危重孕产妇和危重新生儿的救治服务有监管
1.1.3.1.B.2
医院做好危重孕产妇和危重新生儿救治的统筹协调工作
1.1.3.1.A.1
持续改进有成效，医院对危重孕产妇和危重新生儿的诊治服务能力不断提升
医务科2
1.2.3
实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程
Ｄ冲Ｃ
1.2.3.1
实行分
级诊疗，医院应建
立与实施双向转
诊制度与相关服
务流程
1.2.3.1.C.1
实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并得到落实
1.2.3.1.C.2
与辖区内基层医疗机构建立双向转诊协议
1.2.3.1.C.3
医联体牵头医院、专科联盟之间有专门部门或人员负责双向转诊工作，制定转诊疾病诊疗目录以及轻易不
转疾病目录
1.2.3.1.C.4
建立基层医疗机构双向转诊信息平台，
规范开展
与基层医疗机构双向转诊工作，资料完整
１.确定双向转诊负责人？
1.2.3.1.B.1
主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈
1.2.3.1.A.1
持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位
（四）积极开展
“
双下沉、两提升
”
工作，全面推进城市医联体、县域医共体建设，整体提升基层医疗卫生服务能力
医务科3
1.4.1
积极开展
“
双下沉、两提升
”
工作，加快形成医疗资源依次梯度下沉的格局，努力提升医疗保健服务能力
Ｃ？？
1.4.1.1
积极开
展
“
双下沉、两提
升
”
工作，合作双
方有合作办医协
议，有专人负责，
目标明确
1.4.1.1.C.1
“
双下沉、两提升
”
的城市医院与县级医院、基层医疗卫生机构根据根据实际情况，签订合作办医协议（含
补充协议），制定年度工作计划，目标明确，操作性强
1.4.1.1.C.2
合作双方建立管理、学科、人才、技术、信息、文化纽带，
形成发展共同体、利益共同体、责任共同体
没有形成共同体，没有下派
1.4.1.1.B.1
主管部门对计划、方案和协议的落实、工作实绩有检查、分析、反馈
1.4.1.1.A.1
持续改进有成效，合作医疗机构的医疗服务能力有提高
医务4
1.4.1.2
承担合
作医院间的人才
下沉及人才培训，
制订相关的制度、
培训方案，并有具
体措施予以保障
1.4.1.2.C.1
根据全面托管、重点托管和专科托管等不同的合作形式，制定人才下沉及人才培训计划
1.4.1.2.C.2
建立下沉人员考勤、保障、考核激励等管理制度并加强管理
1.4.1.2.C.3
按计划接受下级医疗机构的人才进修及培训
1.4.1.2.B.1
主管部门对人才下沉及人才培训有检查、分析、反馈
1.4.1.2.A.1
持续改进有成效，任务有效完成，下沉及人才培训的效果达到第三方考核要求
医务科5
1.4.2
将城市医联体、县域医共体建设、对口支援基层妇幼保健工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划
Ｃ？
1.4.2.1
将城市
医联体、县域医共
体建设、对口支援
基层妇幼保健工
作纳入院长目标
责任制，有实施方
案，并有专人负责
1.4.2.1.C.1
将城市医联体、县域医共体建设、对口支援基层妇幼保健工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，
专人负责，根据基层医疗卫生机构的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实
施方案，并签订协议书。
妇幼保健网络管理体系稳定（保健部）
，与医共体建立分公负责、上下联动、应对有序、有
效衔接的预防
--
保健
--
治疗
--
康复全生命周期健康管理服务链
妇幼保健网络管理体系稳定（保健部）
1.4.2.1.C.2
组建由县级妇幼保健机构为主、医共体牵头单位共同参与的妇幼健康指导团队，职责明确，进行辖区内各
医共体妇幼保健工作的指导、培训与考核，县级妇幼保健机构与医共体牵头单位共同负责成员单位妇女保
健和儿童保健人员的培训、进修和轮训，每年每家单位（包括成员单位）指导考核不少于
4
次
保健部拿资料？
1.4.2.1.C.3
将基层医疗保健机构对下沉人员考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等
挂钩
1.4.2.1.B.1
主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈
1.4.2.1.A.1
持续改进有成效，实现对口支援责任目标
二、
医疗保健质量安全管理与持续改进
（一）质量管理组织建设与持续改进
医务科6
2.1.1
建立全院质量管理组织，实行院、科两级责任制
Ｂ
2.1.1.1
医院有
全院质量管理组
织，院长是医院质
量安全管理的第
一责任人
2.1.1.1.C.1
院长是医院质量安全管理的第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理
,
确保医疗质
量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全
工作
2.1.1.1.C.2
医院质量安全管理组织机构健全、人员构成合理、职责明确，主要包括医院质量与安全管理委员会、各质
量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会
(
经批准开展人类辅助生殖技术的妇幼保健院，
应设立独立的人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会
)
、
药事管理与药物治疗学委员会
、医院感染管理
委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部门、各职能部门、
科室质量与安全管理小组等
2.1.1.1.C.3
医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员会能在质量与安全管理中发挥决策作用
2.1.1.1.B.1
各相关管理委员会定期专题研究质量与安全工作，有分析总结和改进措施，并有记录
2.1.1.1.A.1
持续改进有成效，各相关质量与安全管理委员会能够执行三个层次的管理，责任落实到位
医务科
7
2.1.1.2
各主管
部门与职能部门
履行策划、指导、
检查、监督、考核、
评价和控制职能，
建立医疗、保健、
护理等多部门协
调机制
2.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与管理方案，建立医疗、保健、护
理等多部门协调机制
Ｃ
2.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能，并有履行职责的工作记录
2.1.1.2.B.1
各主管部门与职能部门能运用
管理工具统计
分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对质
量与安全工作实施监控，并定期分析、总结、反馈，并有记录
2.1.1.2.A.1
持续改进有成效，多部门协调机制顺畅，质量管理工作落实到位
医务科
8
2.1.1.3
科室负
责人是科室质量
安全管理的第一
责任人
2.1.1.3.C.1
科室负责人是本科室质量安全管理第一责任人，负责科室质量与安全管理小组工作
2.1.1.3.C.2
制定科室质量与安全工作计划，召开管理小组会议，研究解决科室存在的质量与安全管理问题，并有记录
2.1.1.3.B.1
管理小组对科室质量与安全进行定期检查，能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标
进行分析，对存在的问题有改进措施与落实执行
2.1.1.3.A.1
持续改进有成效，科室对质量与安全工作计划、问题改进落实到位
（二）质量管理与持续改进
医务科9
2.2.1
有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施
2.2.1.1
医院有
医疗质量管理和
持续改进方案
2.2.1.1.C.1
医院有医疗质量管理方案，包括医疗质量管理目标、医疗质量指标、考核项目、考核标准、考核办法以及
医疗质量管理制度等
2.2.1.1.C.2
有院、科两级医疗质量管理与监督工作流程
2.2.1.1.B.1
科室对质量指标考核项目有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录
2.2.1.1.B.2
主管部门对存在的问题有检查、分析、反馈
2.2.1.1.A.1
持续改进有成效，医疗质量实现目标管理
医务科10
2.2.2
建立并执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南
2.2.2.1
建立并
执行医疗质量管
理制度，重点落实
医疗质量安全核
心制度
2.2.2.1.C.1
有医疗质量管理制度
2.2.2.1.C.2
有医疗质量安全核心制度的培训
2.2.2.1.C.3
医务人员知晓本岗位相关制度
2.2.2.1.C.4
执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是落实核心制度
2.2.2.1.B.1
科室对制度执行与落实情况有自查及整改措施
2.2.2.1.B.2
主管部门对制度执行与落实情况有检查与监管
2.2.2.1.A.1
持续改进有成效，科室对核心制度的要求内容落实到位
医务科
11
2.2.2.2
应用临
床诊疗指南和规
范，指导和规范临
床医务人员的诊
疗行为
2.2.2.2.C.1
临床诊疗和医疗保健工作遵循临床诊疗指南和规范
2.2.2.2.C.2
有临床诊疗指南和规范的培训
2.2.2.2.C.3
相关人员掌握临床诊疗工作指南和规范
2.2.2.2.B.1
科室对诊疗工作的指南和规范执行情况有自查
2.2.2.2.B.2
主管部门对执行情况有监管，对存在的问题有分析和反馈
2.2.2.2.A.1
持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范和指南开展医疗活动，无违规执业事件发生
医务科12
2.2.4
建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案，确保患者安全
2.2.4.1
医院针
对医疗风险制定
相应制度、流程与
医
疗
风
险
管
理
方案
2.2.4.1.C.1
医院针对医疗风险制定相应制度与流程
2.2.4.1.C.2
有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容
2.2.4.1.C.3
落实相关制度和流程
2.2.4.1.B.1
科室有自查，对存在问题有改进措施
2.2.4.1.B.2
主管部门对医疗风险的防范有检查、分析、反馈
2.2.4.1.A.1
持续改进有成效，有
信息化的医疗风险监控与预警系统
，已经建立跨部门的协调机制
无信息化的医疗风险监控与预警系统
医务科
13
2.2.4.2
开展防
2.2.4.2.C.1
医院有防范医疗风险的培训计划
2.2.4.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训
2.2.4.2.C.3
针对共性及各科室的专业特点，制定相关教育与培训的课程内容
知识、技能的教育
与培训
2.2.4.2.B.1
主管部门对培训效果有检查与监管
2.2.4.2.A.1
持续改进有成效，培训计划落实到位，医务人员防范医疗风险的知识与技能普遍提高
医务科14
2.2.5
定期进行全员医疗质量和安全教育
2.2.5.1
定期进
2.2.5.1.C.1
根据年度医疗质量与安全管理目标，制定教育培训计划
行全员医疗质量
2.2.5.1.C.2
定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，并有记录
和安全教育，强化
医疗质量和安全
2.2.5.1.B.1
主管部门对教育和培训效果有检查与监管
意识，提高全员医
2.2.5.1.A.1
持续改进有成效，员工能够主动参与质量与安全管理
疗质量管理与改
进的参与能力
（三）医疗保健技术管理与持续改进
2.3.1
提供与医院功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目
范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效
医务15
2.3.1.1
依据法
律、法规开展与医
院功能和任务相
适应的医疗技术
服务
2.3.1.1.C.1
医疗保健技术服务项目符合医疗机构执业许可证中诊疗科目范围要求，与医院功能和任务相适应
2.3.1.1.C.2
有相关部门负责医疗保健技术管理工作，有统一的审批、管理流程
2.3.1.1.C.3
管理人员和医务人员知晓医疗保健技术管理要求
2.3.1.1.B.1
主管部门对医疗技术服务有监管
2.3.1.1.A.1
持续改进有成效，医院技术管理资料完整，均在有效期内
医务科16
2.3.2
医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》等相关规定，建立分级分类管理、监督评价
和档案管理制度
2.3.2.1
建立医
疗技术管理制度，
实行医疗技术分
级分类管理，不应
用未经批准或已
经废止、淘汰的
技术
2.3.2.1.C.1
按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》实行医疗技术分级分类管理，
对限制性技术和高风险技术有管理制度及相关技术规范
2.3.2.1.C.2
非限制性技术由本院审核批准；限制类技术按规定向卫生健康行政部门备案后方可开展
2.3.2.1.C.3
有本院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。不应用未经批准或已经废止、淘汰的技术
2.3.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术管理有检查与监管
应用追踪管理？？，重点是高风险技术项目？？
2.3.2.1.B.2
有技术临床
应用追踪管理？？
，重点是
高风险技术项目？？
2.3.2.1.A.1
持续改进有成效，根据监管结果的评价对医疗保健技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全（用
近三年案例）
医务科17
2.3.2.2
对开展
母婴保健技术服
务进行监督管理
2.3.2.2.C.1
凡开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前筛查、产前诊断、助产技术、施行结扎手术和终止妊娠手术技术
服务，必须经卫生健康行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》
2.3.2.2.C.2
相关技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，不得跨科目从业
2.3.2.2.B.1
主管部门对开展母婴保健技术服务有监管，有母婴保健技术分类目录，包括具有相应资质的人员目录
2.3.2.2.A.1
持续改进有成效，根据监管结果的评价对母婴保健技术准入、中止有
动态管理（无）
，保障母婴安全
动态管理（无）
医务18
2.3.3
有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进
行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗保健技术风险
2.3.3.1
有医疗
保健技术风险预
警机制和医疗保
健技术损害处置
预案，并组织实施
2.3.3.1.C.1
院长负责指定职能部门按照相关法规要求管理全院诊疗技术的应用，对用于临床诊疗的限制性技术与
“
新
技术
”
实施评估与再评估，有医疗保健技术风险预警机制与损害处置预案
2.3.3.1.C.2
职能部门管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程
2.3.3.1.B.1
主管部门对医疗保健技术风险预警有督查，对可能影响到医疗保健质量和安全的条件（如技术力量、设备
和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定
2.3.3.1.A.1
持续改进有成效，医疗保健技术风险预警与损害处置管理工作规范
医务科
19
2.3.3.2
有
诊疗
新技术准入与风
险管理
2.3.3.2.C.1
有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序
2.3.3.2.C.2
申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全的措施和风险处置预案
2.3.3.2.B.1
主管部门对新技术、新项目的实施情况（安全、质量、疗效、经济性等）进行全程追踪管理与评价
2.3.3.2.A.1
持续改进有成效，相关职能部门根据监管评价实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术，项目阶段
总结与监管等资料完整
医务科20
2.3.4
对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行
“
准入
”
制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价
2.3.4.1
对实施
高风险技术操作
的卫生技术人员
实行
“
准入
”
制
2.3.4.1.C.1
对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行技术准入的管理制度，有审批
流程及具体目录
2.3.4.1.C.2
对常见高风险手术有管理与授权制度
2.3.4.1.C.3
有医疗技术管理委员会，并履行相关职责
2.3.4.1.C.4
相关人员能知晓有复评、取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件
2.3.4.1.B.1
相关科室有自查，对存在的问题有改进措施
2.3.4.1.B.2
主管部门对从事高风险技术操作的卫生技术人员有监管
2.3.4.1.A.1
持续改进有成效，相关职能部门根据监管结果对授权情况实施动态管理，授权管理资料完整（用近三年
案例）
（四）住院诊疗管理与持续改进
医务科21
2.4.1
由具有法定资质的医务人员进行患者评估
2.4.1.1
由具有
法定资质的医务
人员按照制度、程
序进行患者评估，
为患者提供规范
的同质化的服务
2.4.1.1.C.1
有患者评估管理制度，至少包括：
患者评估项目及内容（本院无营养科？？）
、评估人及资质、时限及记录要求
（本院无营养科？？）
无营养科
2.4.1.1.C.2
有对医务人员进行患者病情评估的相关内容培训
2.4.1.1.C.3
患者评估结果作为诊疗方案的依据
2.4.1.1.B.1
科室对患者评估执行情况有自查，对存在的问题有改进措施
2.4.1.1.B.2
主管部门对患者评估落实情况有检查、分析、反馈
2.4.1.1.A.1
持续改进有成效，患者评估规范，质量不断提升
医务科22
2.4.2
根据现有医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、
药物临床应用指南
及临床路径规范诊疗行为；用单病种质量管理等质控
指标，监控临床诊疗质量
B冲Ａ
2.4.2.1
按照临
床诊疗指南、疾病
诊疗规范、药物临
床应用指南、临床
路径，规范诊疗
行为
2.4.2.1.C.1
医务人员能知晓本岗位应遵循的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和
药物临床应用指南
等
ＩＣＵ缺临床路径
2.4.2.1.C.2
有执行前的培训与教育，将指南、规范、临床路径用于指导医师的诊疗活动，规范诊疗行为
2.4.2.1.B.1
科室对临床诊疗指南应用有检查，每个病区至少执行一个临床路径
2.4.2.1.A.1
持续改进有成效，根据医学进展与循证医学原则，结合本院现有医疗保健资源，及时更新临床诊疗工作指
南或规范，保证其适用性和有效性
医务23
2.4.2.2
根据病
情，选择适宜的临
床检查
2.4.2.2.C.1
严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除
禁忌证
2.4.2.2.B.1
科室对适宜性检查结果有检查，进行需要知情同意的有创检查前，向患者或其授权委托人充分说明，征得
患者或其授权委托人同意并签字认可
2.4.2.2.A.1
持续改进有成效，依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性
结果的分析与评价意见应记录在病程记录中
医务24
2.4.3
对每位住院患者均有适宜的诊疗方案
/
计划（检查、
药物治疗
、手术治疗、康复治疗等），由高级职称医师负责评价与核准，并记入病历
冲Ａ
2.4.3.1
加强住
院诊疗工作的质
量管理
2.4.3.1.C.1
在科室负责人指导下完成住院诊疗活动，实行分级管理
诊疗小组组长任职需要发文
2.4.3.1.C.2
根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组。诊疗小组组长资质由主管部门负责认定
岗位职责与技能要求科室制定
2.4.3.1.C.3
对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，并执行。诊疗小组组长对本组收治患者的诊疗活动承担责
任，确保医疗质量与安全
2.4.3.1.B.1
主管部门对住院诊疗分级管理有督查，对存在问题及时反馈
2.4.3.1.A.1
持续改进有成效，分级管理措施得到有效落实
医务科
25
2.4.3.2
对每位
住院患者均有适
宜的诊疗计划，由
诊疗小组组长及
以上医师负责评
价与核准
2.4.3.2.C.1
根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理、康复计划等，由诊疗小组组长及以
上医师负责评价与核准，并记录
2.4.3.2.B.1
根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景
2.4.3.2.B.2
有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈
2.4.3.2.A.1
持续改进有成效，监管检查得到有效落实
医务26
2.4.4
有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，提高会诊质量和效率
2.4.4.1
有院内
会诊管理制度与
流程
2.4.4.1.C.1
有院内会诊管理制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实
2.4.4.1.C.2
对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，对须实施多学科联合会诊的
“
重症与疑难患者
”
有明确定义
2.4.4.1.B.1
相关职能部门履行监管职责
2.4.4.1.A.1
持续改进有成效，院内会诊制度得到有效落实
医务科
27
2.4.4.2
有医师
外出会诊管理制
度与流程
2.4.4.2.C.1
有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任，并落实
2.4.4.2.C.2
建立医师外出会诊管理档案
会诊及时性、是否解决问题
2.4.4.2.B.1
相关职能部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理
2.4.4.2.A.1
持续改进有成效，加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量
医务28
2.4.5
为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见
2.4.5.1
对患者
的出院指导与随
访有明确的制度
与要求
2.4.5.1.C.1
有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求
2.4.5.1.C.2
经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供
用药指导
、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或
工作中的注意事项等
保健部、护理部配合
2.4.5.1.C.3
建立完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实
2.4.5.1.C.4
有对特定患者（根据医疗保健
/
科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并有记录
2.4.5.1.B.1
相关职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价
2.4.5.1.A.1
持续改进有成效，患者随访质量不断提高
医务科29
2.4.6
科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊疗（检查、
药物治疗
、手术治疗等）计划
/
方案执行的因素，对手术非计划重返病例等患者
进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程
B冲A
2.4.6.1
由科主
任、护士长与质量
控制人员组成质
量与安全管理小
组，负责本科室医
疗保健质量和安
全管理
2.4.6.1.C.1
由科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗保健质量和安全管理
2.4.6.1.C.2
有科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
2.4.6.1.C.3
对科室人员进行质量与安全管理培训与教育
2.4.6.1.B.1
质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改
2.4.6.1.A.1
持续改进有成效，相关职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈
医务科
30
2.4.6.2
科室有
明确的质量与安
全指标，院与科室
定期评价，有持续
改进的效果
2.4.6.2.C.1
科室有明确的质量与安全指标，包括：住院
重点疾病
的总例数、死亡例数、非计划再入院例数、非计划再次手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；
合理用药监测指标
；医院感染控制质量监测指标
重点疾病科室自己定
2.4.6.2.C.2
定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平
2.4.6.2.B.1
根据院科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析
2.4.6.2.A.1
持续改进有成效，主管部门对科室质量与安全监督管理措施明确
医务科
31
2.4.6.3
根据《病
历
书
写
基
本
规
范》，对住院病历
质量实施监控与
评价
2.4.6.3.C.1
有住院病历质量管理制度
Ｃ冲Ｂ
2.4.6.3.C.2
将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率
100%
2.4.6.3.C.3
病历书写为临床医师
“
三基
”
训练主要内容之一
2.4.6.3.C.4
将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈
2.4.6.3.C.5
有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，并有记录
2.4.6.3.B.1
有住院病历质量监控与评价的
信息化系统
信息化系统无
2.4.6.3.B.2
相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施
2.4.6.3.A.1
持续改进有成效，甲级病历率≥
90%
，无丙级病历，病历质量不断提高
医务科
32
2.4.6.4
对各临
床科室出院患者
平均住院日有明
确的要求
2.4.6.4.C.1
有缩短平均住院日的具体措施：
(1)
有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者
预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）；
(2)
加强信息化建设；（
3
）应用
“
临床路径
”
控制患者平
均住院日
2.4.6.4.C.2
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施
2.4.6.4.B.1
主管部门有督查、分析及反馈
2.4.6.4.A.1
持续改进有成效，平均住院日达到
控制目标
平均住院日未达标
医务科
33
2.4.6.5
建立住
院患者多学科诊
疗工作制度，提高
患者诊断效率，改
善患者就医体验
2.4.6.5.C.1
医院建立针对住院患者的多学科诊疗工作制度，明确多学科诊疗工作的范围与流程
2.4.6.5.C.2
对医护人员进行培训，员工知晓多学科诊疗的工作流程与指征
2.4.6.5.C.3
对需要的患者及时完成多学科诊疗服务
2.4.6.5.B.1
科室有自查，发现问题及时改进
2.4.6.5.B.2
主管部门有检查与监管
2.4.6.5.A.1
持续改进有成效，多学科诊疗数量持续提升，患者就医体验得以提升
（八）人类辅助生殖技术管理与持续改进
生殖共3条
2.8.1
开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定
生殖
1
2.8.1.1
开展人
类辅助生殖技术
的机构和人员要
符合《人类辅助生
殖技术管理办法》
等文件的相关规
定，依照诊疗规范
进行各项诊疗及
操作
2.8.1.1.C.1
开展人类辅助生殖技术服务获得省级卫生健康行政部门批准文件，并每
2
年接受校验（提供批准和接受校验
文件）。按照规范要求建有覆盖辅助生殖服务全过程的管理制度、适应证、禁忌证、诊疗规范和操作常规
D
冲
A2019
年周期只有
142
；
2018
年
162
2.8.1.1.C.2
设置生殖医学伦理委员会，并接受医院医学伦理委员会监督监管，有明确的履职规范，有相关工作记录。
实施技术人员遵守《人类辅助生殖技术规范》中的行为准则，人员资质及能力要符合《人类辅助生殖技术
规范》和《人类精子库基本标准与技术规范》的要求，有
“
三基
”
等业务培训并有记录
2.8.1.1.C.3
严格掌握适应证，按规范查验不育夫妇相关文件并备案，避免人类辅助生殖技术的扩大实施和滥用。有措
施加强对实施供精体外受精
-
胚胎移植技术和供精人工授精技术的控制与管理
2.8.1.1.C.4
《人类辅助生殖技术规范》要求的质量标准完成情况：①机构每年进行的体外受精
-
胚胎移植（
IVF-ET)
不得少于
150
个周期；②受精率不得低于
60
％。③临床妊娠率在机构成立的第一年不得低于
15
％，第二
年以后不得低于
20
％
2.8.1.1.B.1
科室按期对工作情况进行自查，按要求向国家卫生健康委提供必需的各种资料及年度报告，每年按时向省
/
市级质控中心递交质控报告
2.8.1.1.B.2
主管部门有监督与反馈
2.8.1.1.A.1
持续改进有成效，人员资质等未发现有违规行为，也未发现有违规事件
实验室人员资质，曾芳不在，需要4个，少1个
2.8.2
实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交生殖医学伦理委员会讨论
生殖
2
2.8.2.1
实施人
类辅助生殖技术
应当遵循知情同
意原则，并签署知
情同意书。涉及伦
理问题的，应当提
交生殖医学伦理
委员会讨论
2.8.2.1.C.1
实施人类辅助生殖技术的机构，必须遵守国家人口和计划生育法规和条例的规定，应当遵循知情同意原则，并同不育夫妇签署相关技术的《知情同意书》和《多胎妊娠减胎术同意书》
2.8.2.1.C.2
实施人类辅助生殖技术应当遵循《人类辅助生殖技术与人类精子库的伦理原则》。涉及伦理问题的，应当
提交生殖医学伦理委员会讨论，讨论结论保存于病历。对实施人类辅助生殖技术的人员进行伦理学知识的
培训。人类辅助生殖技术实施人员均熟知行为准则，年度评价，再培训与再授权
2.8.2.1.B.1
科室每月自我检查，积极整改
2.8.2.1.B.2
主管部门有监管与反馈
2.8.2.1.A.1
持续改进有成效，各项制度落实到位
生殖3
2.8.3
建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访
2.8.3.1
建立健
全技术档案管理
制度，有专人定期
进行随访
2.8.3.1.C.1
为实施人类辅助技术的不育夫妇建立技术档案，包括各种病历及其相关记录，按《病历书写基本规范》书
写病历，并按《医疗机构病历管理规定》严格管理技术档案
2.8.3.1.C.2
供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书应当永久保存
2.8.3.1.C.3
有随访制度，有专人负责定期随访。对体外受精
-
胚胎移植出生的随访率不得低于
95%
2.8.3.1.B.1
科室每月自查，对存在的问题及时整改
2.8.3.1.B.2
相关职能部门履行监管职责，对科室的改进情况进行督导。有人类辅助生殖技术的服务信息管理系统，有
保护患者隐私措施
2.8.3.1.A.1
持续改进有成效，人类辅助生殖技术档案管理规范
产科13
（十）分娩管理与持续改进
产1（护理）
2.10.1
机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生健康行政部门有关规定取得相应资质。建立分娩管理制度和监督机制
Ｂ冲Ａ
2.10.1.1
机构和
相关人员按照《中
华人民共和国母
婴保健法》及其实
施办法以及卫生
健康行政部门有
关规定取得相应
资质
2.10.1.1.C.1
机构具备卫生健康行政部门核准的相关资格，助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》
2.10.1.1.C.2
有分娩室相关管理制度、分娩相关的各种诊疗常规和操作规范，制定明确的岗位职责。相关助产人员知晓
本岗位的职责，落实相关制度和操作规范
2.10.1.1.C.3
由副主任及以上医师负责分娩室质量管理。每例接产时必须由
2
名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩
时必须有产科医师和新生儿医师在场
2.10.1.1.C.4
助产人员有继续教育培训计划和执行记录，每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员进行
评价工作
2.10.1.1.C.5
有新生儿复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施
2.10.1.1.B.1
科室每季度举行产科相关疾病急救演练并记录，对专科质量指标有质控、分析，存在问题有整改措施
2.10.1.1.B.2
2.10.1.1.A.1
持续改进有成效，助产质量有提升
护理（医务）
2.10.2.2
有产程
中所需物品、
药
品
、急救设备和抢
救流程图，固定位
置，定期检查维
护，及时补充和
更换
2.10.2.2.C.1
有产程中所需物品、药品、急救设备和抢救流程图
产
2
2.10.2.2.C.2
分娩室设备
、急救药品齐全，满足分娩操作的需要
(
如宫腔填塞、气囊填塞器具、吸痰包、呼吸机、除颤
仪、
B
超仪（没有、需配备）
、
DDI
手术包、强效宫缩剂等），配备专业抢救车、新生儿复苏箱、新生儿
T-
组合复苏器及
中心静脉留置管
等器材
分娩室设备、
B
超仪、中心静脉留置管
冲A？
2.10.2.2.C.3
相关人员知晓本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能
2.10.2.2.B.1
科室有每月定期检查产程中所需物品，药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。相关职能科室有专门的仪器维修人员，定期检查维护并记录
2.10.2.2.B.2
主管部门有检查、分析、反馈
2.10.2.2.A.1
持续改进有成效，产程中所需物品、药品、急救设备和抢救流程图落到到位
医务（护理）
2.10.3
加强产程管理，按中国正常分娩指南执行，产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症
产
3
2.10.3.1
按照诊
疗规范进行各项
诊疗及操作，减少
孕产妇及新生儿
并发症
2.10.3.1.C.1
产程管理按中国正常分娩指南规范执行。有孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范和抢救流
程，有分娩镇痛技术的应用规范，有产科诊疗规范、指南及临床路径规范，诊疗工作
冲A
2.10.3.1.C.2
医务人员知晓本岗位的履职要求，掌握各种难产诊疗技术，熟练掌握产前检查及阴道分娩的处理技术（如
各种催、引产术的技术、新生儿复苏技术、产科出血的预防及处理等）
2.10.3.1.C.3
分娩前由具有法定资质的医师进行孕妇再评估
/
诊断，并记录
2.10.3.1.C.4
科室对新上岗医务人员有培训、考核，每年有至少
6
次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录
2.10.3.1.B.1
科室对落实情况有自查、分析及整改措施
2.10.3.1.B.2
相关职能部门对落实情况有检查、监督
2.10.3.1.A.1
持续改进有成效，产程管理规范、诊疗技术规范
产
4
2.10.3.2
产程干
预时须有明确的
医学指征，有干预
效果评价制度及
记录。无医学指征
禁止干预产程进展
2.10.3.2.C.1
有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳
助产、吸引器助产、臀牵引等。
有促进自然分娩措施（保健部制定）
有促进自然分娩措施（保健部制定）
冲Ｂ
2.10.3.2.C.2
产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少
1
次培训，有书面的培训记录
2.10.3.2.C.3
开展陪伴分娩和分娩镇痛技术，并有记录
2.10.3.2.C.4
科室建立质量安全考
评制度，并计入个人绩效考核（科室制度、参考奖惩制度）
质量安全考评制度，并计入个人绩效考核（科室制度、参考奖惩制度）
2.10.3.2.B.1
科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、
抗菌药物使用
、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。有月度产程干
预评估结果，有持续改进的记录
2.10.3.2.B.2
2.10.3.2.A.1
持续改进有成效，产程管理工作落实到位
2.10.4
选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学指征剖宫产率
产
5
2.10.4.1
有明确
的阴道助产医学
指征，阴道助产须
经有资质的助产
人员评估并实施
2.10.4.1.C.1
有明确的阴道助产医学指征及技术操作规范
2.10.4.1.C.2
阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施
2.10.4.1.C.3
相关人员知晓本岗位的履职要求
2.10.4.1.B.1
科室有自查，对存在问题有整改
2.10.4.1.B.2
相关职能部门有监管，对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价
2.10.4.1.A.1
持续改进有成效，
非医学指征剖宫产率持续降低
（提供数据）
非医学指征剖宫产率持续降低（提供数据），没有持续降低
产
6
2.10.4.2
阴道分
娩转行剖宫产有
明确的医学指征。
有明确的转行剖
宫产手术术前评
估和审批制度，有
明确的剖宫产知
情告知制度
2.10.4.2.C.1
有人工破膜、缩宫素引产和剖宫产的管理流程；有阴道分娩转剖宫产的医学指征的书面规定和手术前评估
管理规定
D
（高年资医生不足），冲Ｂ
2.10.4.2.C.2
有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评估审批；产房阴道分娩
中转剖宫产由
高年资主治医师（医务科授权）
以上医师判定及处理
2.10.4.2.C.3
相关人员知晓相关规定和流程，并严格执行
2.10.4.2.C.4
对相关人员每年至少进行
2
次再培训，并有书面的培训记录
2.10.4.2.B.1
科室有自查，对存在问题有整改措施
2.10.4.2.B.2
主管部门定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录
2.10.4.2.A.1
持续改进有成效，转行剖宫产术的术前评估和审批制度落实到位，对阴道分娩转剖宫产管理规范
产
7
2.10.4.3
用制度
和流程规范管理
急诊剖宫手术、紧
急
剖
宫
产
手
术
（
DDI)
，有明确的
急诊剖宫产手术
管理规范和流程，
有急诊剖宫产的
管理制度和审批
流程
2.10.4.3.C.1
有实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程。有急诊剖宫产根据危重程度进行分级，并记录。有实行
DDI
剖宫产手术管理制度及预案、
DDI
剖宫产手术指征及流程（流程、设备不全）
DDI剖宫产手术指征及流程（流程、设备不全）
D
，冲Ｂ
2.10.4.3.C.2
医院具备紧急剖宫产手术室，有急诊剖宫产绿色通道，确诊后
30
分钟内到达手术室（节假日、夜间人员问题）
。手术室有施行阴道
助产的条件，急救人员及相关设备配备到位
30分钟内到达手术室（节假日、夜间人员问题）
2.10.4.3.C.3
由有资质的主治医师及以上人员进行评估并决定
2.10.4.3.C.4
相关人员知晓急诊剖宫产、紧急剖宫产手术的管理制度、流程及本岗位的履职要求
2.10.4.3.B.1
科室有自查与分析，对发现的问题及时进行改进
2.10.4.3.B.2
2.10.4.3.A.1
持续质量改进有成效，对急诊剖宫产管理规范。对紧急剖宫产分娩室转送至手术室的时间不超过
5
分钟，
DDI
手术时间小于
30
分钟
产
8
2.10.4.4
实施剖
宫
产
过
程
质
量
控制
2.10.4.4.C.1
将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施
2.10.4.4.C.2
有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程，相关医师知晓并遵循
2.10.4.4.C.3
非医学需要剖宫产率控制在
5%
以下（非医学需要审批制度）
2.10.4.4.B.1
至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。对存在问题与缺陷有改进的措施
2.10.4.4.B.2
职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价
2.10.4.4.A.1
持续改进有成效，近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降
2.10.5
依照诊疗规范进行各项诊疗及操作
产9
2.10.5.1
有符合
医疗卫生管理法
规的各项诊疗规
范和技术操作常
规，处理能力与本
院功能、任务相
一致
2.10.5.1.C.1
产科有各项诊疗规范和技术操作常规。具有识别严重产科并发症与合并症的能力
2.10.5.1.C.2
将加强高危妊娠和剖宫产手术管理（妇保科），提高产科工作质量，确保母婴安全纳入院内医疗保健质量管理工作之
中，
健全产科服务管理体系
2.10.5.1.B.1
产科定期开展质量自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救治的
绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产
妇急救应急预案（）
的实施效果进行分析评估
2.10.5.1.B.2
2.10.5.1.A.1
持续改进有成效，产科有各项诊疗规范和技术操作常规得到有效落实
产10
2.10.5.2
有产科
危重病种管理相
关的工作制度和
诊疗流程，有相关
人员的职责
2.10.5.2.C.1
有产科
危重病种（６个危重）
管理的工作制度、诊疗流程
2.10.5.2.C.2
相关人员知晓相关岗位职责
2.10.5.2.B.1
科室有自查，对存在问题有分析改进措施
2.10.5.2.B.2
相关职能部门对质量监督评估的结果及整改效果有评价
2.10.5.2.A.1
持续改进有成效，产科危重病种管理到位
2.10.6
分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有新生儿抢救的制度和流程
产
11
2.10.6.1
有分娩
时具备新生复苏
能力的医护人员
在场的制度，有新
生儿抢救制度和
规范的新生儿复
苏流程
2.10.6.1.C.1
有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程
2.10.6.1.C.2
对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录
2.10.6.1.C.3
高危妊娠分娩时，产房或手术室至少有
1
位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场，协助处理高危妊娠
分娩和实施新生儿复苏的程序
2.10.6.1.C.4
科室对全体助产人员每年
1
次的新生儿复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录
2.10.6.1.B.1
科室对工作人员新生儿复苏管理有自查，对存在问题有改进措施
2.10.6.1.B.2
主管部门有监管，对存在问题有整改措施
2.10.6.1.A.1
持续改进有成效，分娩时新生儿复苏工作管理到位
2.10.7
具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程
产
12
2.10.7.1
抢救床
位满足抢救需求，
设备、药品处于完
好备用状态，医护
人员能够熟练、正
确使用各种抢救
设备
2.10.7.1.C.1
危重症救治室配置的设备、
药品
能满足对危重孕产妇的救治需要。至少配备以下设备：床旁监护系统
/
床、便携式监护仪、呼吸机
/
床（或便携式呼吸机）、输液泵和微量注射泵
/
床、心电图机、除颤仪、心肺复苏
抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）等。能通过信息
系统及时获得医学影像的检查结果
Ｄ，冲Ｂ
2.10.7.1.C.2
储备的药品、一次性医用耗材管理规范，使用有记录（科室协同、药品目录）
2.10.7.1.C.3
对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。设备处于备用状态，有维护监测记录，并有明确标识。医护
人员能够熟练、正确使用各种抢救设备
2.10.7.1.C.4
有全员心肺复苏技能考核与评价制度与程序
2.10.7.1.B.1
科室有自查、分析与改进措施，记录完整
2.10.7.1.B.2
2.10.7.1.A.1
持续改进有成效，危重孕产妇救治技术规范和操作规程得到有效落实
（十一）促进自然分娩与持续改进
2.11.1
有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率
产
13
2.11.1.1
有促进
自然分娩、降低非
医学需要剖宫产
率的相关制度和
工作机制，明确人
员职责，开展定期
评估，控制剖宫
产率
2.11.1.1.C.1
有促进自然分娩的具体措施，有明确的质量管理目标并落实，有质量管理考核标准并实施
2.11.1.1.C.2
对医务人员进行促进自然分娩知识技能培训
2.11.1.1.C.3
将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容，在本院接受常规产前检查的孕妇
95%
接受过自然分娩知识的
宣教，孕妇促进自然分娩的知晓率
60%
以上
2.11.1.1.B.1
科室每月检查，对问题与缺陷有分析、总结、反馈及改进措施
2.11.1.1.B.2
2.11.1.1.A.1
持续改进有成效，在本院产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率
90%
以上，
非医学指征剖宫产率逐年下降
没有逐年下降。
新生儿
共
6
（十三）新生儿病房和新生儿重症监护室管理与持续改进
2.13.1
新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合卫生健康行政部门相关要求
新生儿
1
2.13.1.1
新生儿
病房设置符合《新
生儿病室建设与
管理指南（试行）》
《医疗机构新生
儿安全管理制度
（试行）》的基本
要求
2.13.1.1.C.1
新生儿病房设置在相对独立的区域，与普通儿科病房分隔，接近新生儿重症监护室（
NICU
）或者分娩室。
建筑布局做到洁污区域分开，功能流程合理，感染和非感染区分开，设置单独隔离病室
B
，冲
A
2.13.1.1.C.2
医师梯队合理，技术职称比例满足三级查房要求。病房负责人由具有
3
年以上新生儿专业工作经验并具备
儿科高级职称的医师担任
2.13.1.1.C.3
设备设施配备符合相关要求，定期检查保养，保持性能良好
2.13.1.1.B.1
科室有自查，对存在安全管理问题有优先改进措施
2.13.1.1.B.2
2.13.1.1.A.1
持续改进有成效，病房建设与管理满足新生儿诊疗需求
新生儿
2
2.13.1.2
新生儿
重症监护室病床
数量符合本院功
能任务和实际收
治危重症新生儿
需要
2.13.1.2.C.1
NICU
床位占新生儿病房的
20%
以上。有
NICU
入院、出科指征，实行
“
危重程度评分
”
19
张新生儿，
2
张
NICU
，
2.13.1.2.C.2
NICU
医生具备本科或以上学历、
2
年及以上的儿科工作经历，病房负责人由具有
5
年以上新生儿专业工作
经验并具备儿科高级职称的医师担任
√
2.13.1.2.C.3
有专门区域放置急救设备、
急救药品
和物品，且区域标识清晰，具备危重新生儿院内和院外转运能力
2.13.1.2.B.1
科室自查仪器和设备功能状态、危重新生儿转运质量和抢救质量等，对存在问题有改进措施
2.13.1.2.B.2
主管部门有检查与监管，定期根据需求对床位数进行评估，确定满足危重患儿诊治需求
2.13.1.2.A.1
持续改进有成效，危重症新生儿收治病人数和诊治质量逐步提高
新生儿
3
2.13.1.3
按
照
《医疗机构感染
预防与控制基本
制度（试行）》，
新生儿病房和新
生儿重症监护室
有感染防控改进
效果的记录
2.13.1.3.C.1
有新生儿科室感染管理与监测的相关规定，各种院感爆发时的应急预案，科室员工知晓并遵照执行
属于院感，
C
，冲
A
2.13.1.3.C.2
科室院感控制管理小组人员由指定的医师、护士、护士长、科室负责人等组成，职责明确。设定年度科室
各类医院感染防控的管理目标值
2.13.1.3.C.3
依据不同岗位特点，新生儿感控知识施行全员培训并记录
2.13.1.3.B.1
科室运用信息软件主动监测院内感染新增病例，定期自查院内感染发生情况，并分析原因，提出改进措施，有书面记录
2.13.1.3.B.2
主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，参加科室院感质控或者改进会议，对存在的问题及时反馈，
并提出整改建议
2.13.1.3.A.1
持续改进有成效，科室院内感染率逐渐下降，无严重医院感染暴发事件发生
新生儿
4
2.13.1.4
加强新
生儿室消毒隔离
管理，防范院内感
染；新生儿暖箱、
奶瓶、奶嘴消毒规
范；有传染病患儿
隔离护理措施
2.13.1.4.C.1
需要配奶的母婴区、新生儿科设立配奶间，配奶间符合医院感染控制要求，有空气消毒设备，洗手设备、
消毒柜、冰箱等
属于院感、护理
2.13.1.4.C.2
有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范及奶制品管理制度等，并落实
2.13.1.4.C.3
有高危新生儿、疑似传染病、传染病患儿等新生儿病房消毒隔离制度，并落实
2.13.1.4.B.1
科室对配方奶液配置的全程质量管理和新生儿室消毒隔离管理有自查、分析和整改措施
2.13.1.4.B.2
主管部门对新生儿室有检查与监管
2.13.1.4.A.1
持续改进有成效，新生儿室消毒隔离和防范措施到位
2.13.2
新生儿病房和新生儿重症监护室医护人员经过专业技术培训并考核合格，并通过模拟案例演练提高团队配合能力和抢救能力
新生儿
5
2.13.2.1
医护人
员经过新生儿科
及重症医学相关
专业理论和技术
培训并考核合格
2.13.2.1.C.1
制定新生儿和
NICU
医护人员年度培训计划和考核方案
B,
冲
A
2.13.2.1.C.2
新生儿和
NICU
医护人员经过本科室专业理论和技术培训并考核合格后方能独立值班
2.13.2.1.C.3
NICU
医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握新生儿复苏、气管插管、穿刺等常用技术。
NICU
护士应熟练掌握辐射抢救台、人工呼吸机、复苏皮囊以及监护仪等抢救设备的应用。医护人员知晓
年度培训和考核内容
2.13.2.1.B.1
科室对考核情况、新生儿模拟演练等有自查、分析及改进措施
2.13.2.1.B.2
依据考核成绩，对考核不合格以及半年以上出科再入科人员有再培训的记录
2.13.2.1.A.1
相关医护人员培训考核质量持续改进有成效
2.13.3
按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查
新生儿
6
2.13.3.1
按照新
生儿诊疗规范、指
南进行各项诊断、
治疗
2.13.3.1.C.1
有新生儿和
NICU
各种常见疾病诊疗规范、指南和操作规程
结合儿保科
2.13.3.1.C.2
开展新生儿疾病筛查和听力筛查，有相应制度、规范与流程
儿保在做
2.13.3.1.C.3
新生儿和
NICU
医师依据常见疾病诊疗规范执行各类诊疗方案，开展新生儿
ABO
溶血症、新生儿呼吸窘迫
综合征和胎粪吸入综合征等病种临床路径管理
2.13.3.1.B.1
科室定期对新生儿筛查、临床路径工作进行自查分析，有记录
2.13.3.1.B.2
相关部门有监管和检查
2.13.3.1.A.1
持续改进有成效，新生儿诊疗及疾病筛查工作质量有提升
中医
共
5
（二十一）中医管理与持续改进
2.21.1
按照有关工作规范、技术规范，设置中医诊疗科室，开展妇女儿童中医医疗保健服务
中医
1
2.21.1.1
按照有
关工作规范、技术
规范，设置中医诊
疗科室，开展妇女
儿童中医医疗保
健服务
2.21.1.1.C.1
中医科为医院的一级临床科室，设置中医或中西医结合诊疗科室
2.21.1.1.C.2
孕产保健、儿童保健、妇女保健均要提供不少于
2
种中医诊疗技术服务
2.21.1.1.C.3
科主任具有中医类别高级职称的任职资格。中医师具备中医类别或中西医结合类别任职资格
2.21.1.1.C.4
护士接受过
中医药知识技能
岗位培训
2.21.1.1.B.1
三级医院门诊开设中医专业或中西医结合专业≥
3
个，二级医院门诊开设中医专业≥
2
个
2.21.1.1.A.1
持续改进有成效，中医药服务在妇女儿童医疗保健中得到很好应用
2.21.2
建立中医诊疗规范，为妇女儿童提供具有中医特色的诊疗服务、特色护理、康复和健康指导等服务
中医2
2.21.2.1
有中医
科的工作制度、
岗位职责及体现
中医特色的诊疗
规范
2.21.2.1.C.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实
冲
A
2.21.2.1.C.2
根据中医特色，开展培训与教育活动
2.21.2.1.C.3
相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范
2.21.2.1.B.1
科室内定期自查与整改
2.21.2.1.B.2
主管部门对中医工作规范诊疗情况有检查与监管
2.21.2.1.A.1
持续改进有成效，中医诊疗规范，特色质量得到保障
中医
3
2.21.2.2
充分发
挥中医特色，建立
并完善中医与西
医临床科室的协
作机制，为患者提
供
适
宜
的
诊
疗
服务
2.21.2.2.C.1
有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实
C
冲
A
2.21.2.2.C.2
通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案
无法完成
2.21.2.2.B.1
主管部门对中西医开展联合诊治工作有检查与监管
2.21.2.2.A.1
持续改进有成效，中医特色诊疗在多学科综合诊疗工作发挥作用
中医
4
2.21.2.3
开展辨
证施护，提供具有
中医特色的优质
护理服务
2.21.2.3.C.1
有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色
2.21.2.3.C.2
2.21.2.3.B.1
为患者提供具有中医特色的康复和健康指导、具有中医特色的优质护理等服务
2.21.2.3.A.1
持续改进有成效，中医特色诊疗服务在护理、健康教育和康复等医疗服务中得到充分体现
2.21.4
将中医药适宜技术融入妇幼健康服务，建立相应治未病专科管理机制
中医
5
2.21.4.1
在疾病
诊疗基础上建立
治未病相关专科
管理机制，将中医
药适宜技术融入
妇幼健康服务，设
立专门科室负责
开展不孕不育、儿
童哮喘、儿童康
复、女性更年期保
健、盆底康复等疾
病，促进全民医疗
健康
2.21.4.1.C.1
将
中医药适宜技术
融入妇幼健康服务，医院有开展治未病相关专科管理制度和规划
2.21.4.1.C.2
医院有专门的科室负责诊疗不孕不育、儿童哮喘、儿童康复、女性更年期保健、盆底康复等疾病
2.21.4.1.C.3
医院有针对治未病专科的管理制度，员工知晓并常态运行
2.21.4.1.B.1
开设社区延伸服务，将治未病的概念传递到社区卫生服务中心及社区百姓健康教育中
2.21.4.1.B.2
主管职能部门有监管，并定期进行反馈分析
2.21.4.1.A.1
持续改进有成效，有证据表明治未病专科建设有发展
有证据表明治未病专科建设有发展无法做到
（二十二）手术治疗管理与持续改进
医务34
2.22.1
实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，建立医师技术操作及手术档案，
为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据
C
冲Ｂ
2.22.1.1
有手术
医师资格分级授
权管理制度与规
范性文件
2.22.1.1.C.1
手术分级授权管理，实施能力评价，落实到每一位手术医师，公示名单和相应资质
2.22.1.1.C.2
手术医师的手术权限与其资格、能力相符
2.22.1.1.C.3
手术医师均知晓，执行率
100%
2.22.1.1.B.1
主管部门对手术医师的手术分级准入情况有不定期检查、反馈
2.22.1.1.A.1
持续改进有成效
医务35
2.22.2
实行手术患者评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案
2.22.2.1
有手术
患者评估与术前
讨论制度
2.22.2.1.C.1
有手术患者评估及术前讨论制度，并执行
2.22.2.1.C.2
相关岗位人员知晓
2.22.2.1.B.1
科室对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有自查、分析、整改
2.22.2.1.B.2
主管部门对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有定期的检查、分析、反馈
2.22.2.1.A.1
持续改进有成效，术前手术患者评估、讨论规范，记录完整
医务
36
2.22.2.2
根据临
床诊断、病情评估
的结果与术前讨
论，制订手术治疗
计划或方案
2.22.2.2.C.1
为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备，并有记录
2.22.2.2.B.1
科室有自查、分析、整改
外科不确定
2.22.2.2.B.2
2.22.2.2.A.1
持续改进有成效，手术方案完善
医务37
2.22.3
患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式、是否输血、
抗菌药物的使用、
高值耗材的使用与选择，以及其他可选
择的诊疗方法等
2.22.3.1
在患者
手术前履行知情
同意
2.22.3.1.C.1
手术医师知晓患者知情同意管理的相关制度与程序
2.22.3.1.C.2
手术医师按规范执行并记录
2.22.3.1.B.1
相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施
2.22.3.1.A.1
持续改进有成效，知情同意书签署规范、内容完整
医务38
2.22.4
医院建立重大疑难手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
Ｂ？
2.22.4.1
有重大
疑难手术报告审
批制度
2.22.4.1.C.1
有重大疑难手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程
2.22.4.1.C.2
有重大疑难手术的审批目录
2.22.4.1.C.3
相关人员知晓上述制度与流程
2.22.4.1.B.1
2.22.4.1.B.2
2.22.4.1.A.1
持续改进有成效，重大手术审批资料完整规范
医务
39
2.22.4.2
有急诊
手术管理措施，保
障急诊手术及时
与安全
2.22.4.2.C.1
有急诊手术管理的相关制度与流程并培训
2.22.4.2.C.2
相关人员知晓上述制度和流程
2.22.4.2.C.3
有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制
2.22.4.2.B.1
主管部门有监管，对急诊手术管理措施落实情况有检查、分析、问题反馈和改进建议
2.22.4.2.A.1
持续改进有成效，急诊手术管理规范，措施落实到位
医务40
2.22.5
手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断
2.22.5.1
按规定
完成手术记录与
术后首次病程等
病历文书记录
2.22.5.1.C.1
按规范完成手术记录、术后首次病程录等病历文书，正确记录手术标本处理
2.22.5.1.B.1
科室对手术记录与术后首次病程记录落实情况有自查、分析及整改措施
2.22.5.1.B.2
主管部门对手术与术后记录书写落实情况有检查与监管
2.22.5.1.A.1
持续改进有成效，手术记录和病程记录书写规范
医务
41
2.22.5.2
手术离
体组织必须做病
理学检查，明确术
后诊断，并记录
2.22.5.2.C.1
有手术后标本的病理学检查的规定与流程
C
？
2.22.5.2.C.2
手术室有具体措施保障规定与程序的执行
2.22.5.2.C.3
对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有
追踪与讨论
的规定与程序，其结果有记录
追踪和讨论？？
2.22.5.2.B.1
主管部门对手术后标本病理学检查规定与流程落实情况有检查与监管
2.22.5.2.A.1
持续改进有成效，病理学检查的规定与流程落实到位
医务42
2.22.6
做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中
2.22.6.1
制订患
者术后医疗、护理
和其他服务计划
2.22.6.1.C.1
有术后患者诊疗护理管理相关制度与流程。对
特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品
按国家有关规定执行
2.22.6.1.C.2
手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具
2.22.6.1.C.3
每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中
2.22.6.1.C.4
在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等措施
2.22.6.1.B.1
主管部门对手术后患者管理有检查与监管
2.22.6.1.A.1
持续
改进有成效？
，术后患者诊疗护理相关管理制度落实到位
医务
43
2.22.6.2
手术后
并发症的风险评
估
和
预
防
措
施
到位
2.22.6.2.C.1
医务人员熟悉手术后常见并发症
2.22.6.2.C.2
手术后并发症的预防措施落实到位
2.22.6.2.C.3
对大型手术、高危手术患者有风险评估，有预防
“
深静脉栓塞
”
、
“
肺栓塞
”
的常规与措施
2.22.6.2.B.1
主管部门对术后患者并发症预防有检查、分析、反馈
2.22.6.2.A.1
持续改进有成效，术后并发症预防有效，并发症发生率降低
医务44
2.22.7
有
“
非计划再次手术
”
的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
2.22.7.1
有
“
非
计划再次手术
”
的
监测、原因分析、
反馈、整改和控制
体系
2.22.7.1.C.1
有
“
非计划再次手术
”
相关管理制度与流程
2.22.7.1.C.2
将控制
“
非计划再次手术
”
作为对手术科室质量评价的重要指标
2.22.7.1.C.3
把
“
非计划再次手术
”
指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据
2.22.7.1.B.1
科室对
“
非计划再次手术
”
有自查、分析和整改措施
必须要做
2.22.7.1.B.2
主管部门对
“
非计划再次手术
”
有检查、分析、反馈
2.22.7.1.A.1
手术管理措施落实到位，非计划再手术病例得到有效控制，持续改进有成效
医务45
2.22.8
开展日间手术，提高医疗卫生资源的利用，缩短住院患者等待时间
D
冲C
2.22.8.1
开展日
间手术，提高医疗
卫生资源的利用，
缩短住院患者等
待时间
2.22.8.1.C.1
有开展日间手术相关管理制度与目录
目录如何制定？
术前检查？
2.22.8.1.C.2
日间手术室纳入手术管理
2.22.8.1.C.3
对日间手术患者有随访
2.22.8.1.C.4
相关人员知晓日间手术的制度与目录
2.22.8.1.B.1
科室对日间手术有定期自查和评价，对存在问题有整改措施
2.22.8.1.B.2
主管部门对日间手术有检查、总结、问题反馈及改进建议
2.22.8.1.A.1
持续改进有成效，日间手术管理规范，措施落实到位
麻醉
共
17
（二十三）麻醉管理与持续改进
2.23.1
麻醉医师有专业理论和技能培训，手术麻醉人员配置合理
麻醉
1
2.23.1.1
麻醉医
师经过严格的专
业理论和技能培
训，完成继续教育
2.23.1.1.C.1
有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度
2.23.1.1.C.2
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格
2.23.1.1.C.3
麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新
2.23.1.1.B.1
2.23.1.1.A.1
持续改进有成效，麻醉医师专业理论和专业技能不断提升
麻醉
2
2.23.1.2
手术麻
醉人员配置合理
2.23.1.2.C.1
麻醉科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及以上专业技术职称
D,
缺正高，
2.23.1.2.C.2
有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。实行主治医师负责制，每个麻醉单元必须全程有
1
名及以上麻醉医生管理
2.23.1.2.C.3
麻醉医师人数与手术台比例应不低于
2
∶
1
。每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉
医师
达不到
2.23.1.2.C.4
三级医院麻醉科医师和手术科室医师比例达到
1
∶
3
，二级及以下医院不低于
1
∶
5
2.23.1.2.B.1
主管部门对麻醉人员配置情况有检查监管
2.23.1.2.A.1
持续改进有成效，手术麻醉人员配置满足临床需求
2.23.2
实行患者麻醉前病情评估制度，风险评估结果记录在病历中
麻醉
3
2.23.2.1
有患者
麻醉前访视、评估
和
麻
醉
前
讨
论
制度
2.23.2.1.C.1
有患者麻醉前访视和评估制度
2.23.2.1.C.2
有麻醉前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术等进行麻醉前讨论
2.23.2.1.B.1
2.23.2.1.B.2
主管部门对患者麻醉管理工作有检查与监管
2.23.2.1.A.1
持续改进有成效，麻醉前评估和讨论制度落实到位
麻醉
4
2.23.2.2
有麻醉
意外与并发症处
理规范
2.23.2.2.C.1
有麻醉意外与并发症处理规范与流程
2.23.2.2.C.2
麻醉医师知晓规范和流程，落实并记录各项处理措施
2.23.2.2.C.3
变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医师同意，家属知情，并记录
2.23.2.2.B.1
科室定期对麻醉意外和并发症有自查
2.23.2.2.B.2
主管部门对科室自查落实情况有检查与监管
2.23.2.2.A.1
持续改进有成效，麻醉意外与并发症处理、麻醉变更管理规范，质量不断提升
麻醉
5
2.23.2.3
麻醉的
全过程在病历
/
麻
醉单上得到充分
体现
2.23.2.3.C.1
按规定内容书写麻醉单，麻醉的全过程在病历
/
麻醉单上得到充分体现
C
，冲
A
2.23.2.3.B.1
科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有定期自查、分析、整改
2.23.2.3.B.2
主管部门对麻醉相关文书管理有检查与监管
2.23.2.3.A.1
持续改进有成效，麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范
麻醉
6
2.23.2.4
有麻醉
效果评价
2.23.2.4.C.1
有麻醉效果评价的规范与流程，并落实
2.23.2.4.B.1
2.23.2.4.A.1
持续改进有成效，麻醉效果评价规范
2.23.3
有麻醉后复苏室，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位
麻醉
7
2.23.3.1
麻醉后
复苏室合理配置，
管理措施到位
2.23.3.1.C.1
麻醉后复苏室床位与手术台比不低于
1
∶
3
C
，冲
B
2.23.3.1.C.2
麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师
2.23.3.1.C.3
对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训
2.23.3.1.C.4
复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，定期维护设
施设备，有维护记录
2.23.3.1.B.1
科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析及整改措施
2.23.3.1.B.2
主管部门对麻醉复苏室配置和管理制度落实情况有检查与监管
2.23.3.1.A.1
持续改进有成效，麻醉全程管理规范
麻醉
8
2.23.3.2
有麻醉
复苏室患者转入、
转出标准与流程
2.23.3.2.C.1
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程
2.23.3.2.C.2
转出的患者有评价标准（如
Aldrete
评分，
Steward
评分），评价结果有记录
2.23.3.2.C.3
有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录
2.23.3.2.B.1
科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析及整改措施
2.23.3.2.B.2
主管部门对麻醉复苏患者标准落实情况有检查与监管
2.23.3.2.A.1
持续改进有成效，患者入、出复苏室管理到位
2.23.4
建立镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行
麻醉
9
2.23.4.1
建立术
后镇痛治疗管理
的规范与流程，能
有效地执行
2.23.4.1.C.1
有术后疼痛患者的镇痛治疗规范
2.23.4.1.C.2
对相关人员进行定期培训
2.23.4.1.C.3
麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价，有记录
2.23.4.1.B.1
科室对术后镇痛治疗规范执行有自查，对存在的问题有分析和整改措施
2.23.4.1.B.2
2.23.4.1.A.1
持续改进有成效，术后镇痛治疗管理规范
麻醉
10
2.23.4.2
建立分
娩镇痛治疗管理
的规范与流程，能
有效地执行
2.23.4.2.C.1
有分娩镇痛技术操作规范和分娩镇痛技术管理规范
2.23.4.2.C.2
2.23.4.2.C.3
麻醉医师掌握分娩镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价，有记录
2.23.4.2.C.4
椎管内分娩镇痛率超过
40%
努力可达到
2.23.4.2.B.1
科室对分娩镇痛治疗规范执行有自查，对存在的问题有分析和整改措施
2.23.4.2.B.2
2.23.4.2.A.1
持续改进有成效，分娩镇痛治疗管理规范
麻醉
11
2.23.4.3
建立人
流镇痛治疗管理
规范与流程，能有
效地执行
2.23.4.3.C.1
有人流镇痛治疗管理规范
D
，复苏室
2.23.4.3.C.2
2.23.4.3.C.3
麻醉医师掌握人流患者的镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价，有记录
2.23.4.3.B.1
科室对无痛人流麻醉管理规范执行有自查，对存在的问题有分析和整改
2.23.4.3.B.2
2.23.4.3.A.1
持续改进有成效，人流术后镇痛治疗管理规范
2.23.5
建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血
麻醉
12
2.23.5.1
建立麻
醉科与手术科室
和输血科的有效
沟通，严格掌握术
中输血适应证，合
理、安全输血
2.23.5.1.C.1
有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征
D
？自身输血达不到指标
2.23.5.1.C.2
有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障术中输血及时、合理、安全
2.23.5.1.C.3
有术前用血评估和用血疗效评价制度
2.23.5.1.C.4
相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行
2.23.5.1.C.5
开展自体输血。成人自体输血率≥
10%
。（自体输血率（
%
）
=
自体输血总量（
U
）
÷
（手术患者异体红细胞
总用血量（
U
）
+
自体输血总量（
U
））
×100%
）
2.23.5.1.B.1
科室定期对手术中用血、自体血回输有自查、分析及整改措施
2.23.5.1.B.2
主管部门对手术用血管理有检查与监管
2.23.5.1.A.1
持续改进有成效，手术用血管理规范，自体输血率不断提高
2.23.6
定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全
麻醉
13
2.23.6.1
定期分
析麻醉管理评价
指标，开展麻醉质
量评价，确保患者
麻醉安全
2.23.6.1.C.1
有麻醉质量监测指标
C
冲
B
2.23.6.1.B.1
科室定期开展麻醉质量评价，根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施
2.23.6.1.B.2
主管部门对麻醉质量有检查、分析、反馈
2.23.6.1.A.1
持续改进有成效，监测指标健全，数据资料收集规范、完整
（二十五）感染性疾病管理与持续改进
医务46
2.25.1
根据相关法律、法规要求，对感染性疾病的诊治、管理、预防扩散、疫情上报符合国家有关规定
冲
C
？
2.25.1.1
根据相
2.25.1.1.C.1
宜有感染性疾病患者集中收治病区，或病区有单独隔离病室，保障物理隔离措施到位，设施设备符合相关
关法律、法规要
规定
求，对患者开展诊
2.25.1.1.C.2
有针对感染性疾病管理的规章制度、操作规范并执行
疗护理活动，有相
2.25.1.1.C.3
有感染性疾病患者隔离、转诊制度及流程，医务人员掌握并执行
对独立的诊室，单
独隔离病房或集
2.25.1.1.B.1
中隔离病房保障
2.25.1.1.A.1
持续改进有成效，病区或病室流程布局、医疗设备和设施及人员均能达到要求
物理隔离措施到
位，设施设备符合
相关规定
医务47
2.25.2
对感染性疾病诊治的相关工作人员进行相关培训
D
冲
C
？
2.25.2.1
对感染
性疾病诊治的相
关工作人员进行
岗前及在岗培训
2.25.2.1.C.1
对从事感染性疾病诊治的相关工作人员有年度培训计划
2.25.2.1.C.2
落实培训计划，考核合格后方可上岗，考试不合格人员调离岗位
2.25.2.1.C.3
针对新颁布或修订的规章、诊疗规范或指南，能及时组织相关工作人员进行培训
2.25.2.1.C.4
工作人员严格按照感染性疾病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗感染性疾病患者
2.25.2.1.B.1
2.25.2.1.A.1
持续改进有成效，培训工作落实到位
医务48
（二十六）临床路径和单病种质量管理与持续改进
冲B？
2.26.1
开展临床路径与单病种质量管理，规范临床诊疗行为
2.26.1.1
实施临
床路径管理
2.26.1.1.C.1
有组织、实施临床路径管理的相关制度和工作职责
2.26.1.1.C.2
根据医院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本
2.26.1.1.C.3
临床路径的监测指标包括患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用
2.26.1.1.C.4
实施临床路径有多个部门和科室间的协调配合
2.26.1.1.B.1
科室对临床路径有管理，并对存在的问题有整改
2.26.1.1.B.2
主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，有问题及时反馈
2.26.1.1.A.1
持续改进有成效，临床路径实施信息化管理
医务
49
2.26.1.2
实施单
病种管理
2.26.1.2.C.1
结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施
归医保Ｃ？
D冲Ｃ？
2.26.1.2.C.2
建立单病种质量指标数据库
2.26.1.2.C.3
有专人按规定负责上报单病种质量管理信息
2.26.1.2.B.1
科室对单病种管理中存在的问题有整改
2.26.1.2.B.2
主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈
2.26.1.2.A.1
持续改进有成效，单病种管理达到卫生健康行政主管部门要求，实行信息化管理
医务
50
2.26.1.3
实施院
内静脉血栓栓塞
症防治管理
2.26.1.3.C.1
院内成立静脉血栓栓塞症（
VTE
）防治管理工作小组、护理部有血栓防治护理小组
2.26.1.3.C.2
对住院患者进行血栓风险评估，有血栓风险评估的的相应评估量表，其中发生
VTE
高危科室
(
如妇科肿瘤、产科、盆底手术等）必须规范开展
VTE
防治工作
2.26.1.3.C.3
医院内发生的肺栓塞有具体的应急预案和处置流程
2.26.1.3.B.1
科室对单病种静脉血栓栓塞症（
VTE
）防治工作存在的问题有整改
2.26.1.3.B.2
2.26.1.3.A.1
持续改进有成效，单病种静脉血栓栓塞症（
VTE
）防治管理工作
急诊共7
（二十七）急诊管理与持续改进
急诊
1
2.27.1
急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及
药品配置
符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求
努力达不到
C
2.27.1.1
急诊科
布局、急诊服务支
持部门设置符合
《急诊科建设与
管理指南（试行）》
的要求
2.27.1.1.C.1
急诊科按照《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》等相关要求独立设置，其功能、
布局、人员和设备配备、
药品配置
符合要求
EICU
不安排，留观走门诊流程，布局不合理
2.27.1.1.C.2
急诊科的辅助检查、
药房
、收费等区域的距离利于急诊抢救
,
保障急救用仪器设备及药品满足急救需要
努力可达到，应急调配需设备科，绿色通道窗口
2.27.1.1.C.3
有单独的急诊服务区域，标识醒目，救护车可到急诊服务区域内
2.27.1.1.B.1
2.27.1.1.A.1
持续改进有成效，急诊科建设与管理规范，急救设备处于应急待用状态，有应急调配机制，满足急诊临床
服务需求
急诊
2
2.27.1.2
应当配
备数量适当，受过
专门训练，能够熟
练、正确使用各种
抢救设备，掌握各
种抢救技能，掌握
急诊医学的基本
理论、基础知识和
基本操作技能，具
备独立工作能力
的医护人员
2.27.1.2.C.1
急诊科有固定的急诊医师、急诊护理人员。急诊科负责人由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医
师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格和
5
年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任
2.27.1.2.C.2
急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。急诊手术室有专职手术护理人员、
或由病房手术室统一管理
无急诊病房、急诊监护室；√
2.27.1.2.C.3
医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备，急诊医护人员全部经过急诊专业培训，有考核记录
2.27.1.2.B.1
急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉
穿刺、电复律和呼吸机使用等技能
有困难
2.27.1.2.B.2
2.27.1.2.A.1
持续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力、诊疗水平不断提升，满足临床需求
2.27.2
急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，与
120
急救中心建立急诊、急救转接服
务制度，提高急诊服务能力
急诊
3
2.27.2.1
急诊抢
救团队应提供连
贯不间断的急诊
服务，急诊抢救工
作由相应专业主
治医师以上主持
与负责
2.27.2.1.C.1
急诊抢救工作由相应高级职称医师主持与负责
D
高级职称主持负责？
2.27.2.1.C.2
急诊抢救团队涉及的各部门、各科室，有明确的职责分工与服务时限要求
2.27.2.1.C.3
急诊抢救团队连贯不间断的急诊服务，至少做到：
(1)
药学
、医学影像（超声等）、临床检验、输血等部门能提供
“24
小时
×7
天
”
连贯不间断的急诊服务；
(2)
医疗器械部门及保障部门能提供
“24
小时
×7
天
”
连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务
2.27.2.1.B.1
主管部门对急诊抢救工作有检查与监管
2.27.2.1.A.1
持续改进有成效，急诊抢救流程顺畅，诊疗服务满足急诊患者救治需求
急诊
4
2.27.2.2
建立院
前急救、院内急诊
与住院或转诊的
连贯性医疗服务
工作流程
2.27.2.2.C.1
有院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程
努力到
A
2.27.2.2.C.2
有急诊患者病情分级分区相关管理规定，按照患者病情实施分级、分区救治
2.27.2.2.C.3
市级辖区妇幼保健机构应配有用于新生儿救护车辆，市级及以上妇幼保健机构有与新生儿救治车辆建立规
范的转运体系
2.27.2.2.C.4
急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程
2.27.2.2.B.1
科室有自查，对存在的问题及时整改
2.27.2.2.B.2
主管部门对急救实施情况有检查、分析、反馈
2.27.2.2.A.1
持续改进有成效，急救工作管理规范、患者救治有序，急诊、急救转接服务得到有效落实急诊服务能力不
断提升
急诊
5
2.27.3
建立急诊
“
绿色通道
”
，加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者
2.27.3.1
加强急
诊检诊、分诊，有
效分流非急危重
症患者，急危重症
患者能得到有效
治疗
2.27.3.1.C.1
有急诊检诊和分诊制度，由经过培训的专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者
？B
2.27.3.1.C.2
急诊患者得到及时救治，时间节点记录清晰，有去向登记。有急危重症抢救患者优先住院的制度
2.27.3.1.C.3
急危重症患者实行
“
先抢救、后付费
”
2.27.3.1.C.4
急诊患者病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接
2.27.3.1.B.1
主管部门对急诊检诊、分诊制度落实情况有检查与监管
2.27.3.1.A.1
持续改进有成效，急诊患者有效分流，急危重症患者及时有序地得到救治，急危重症患者优先住院有效落实
急诊
6
2.27.3.2
有急诊
留观患者管理制
度与流程，控制留
观时间原则上不
超过
72
小时
2.27.3.2.C.1
有急诊留观患者的管理制度与流程
2.27.3.2.C.2
对急诊留观时间超过
72
小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置
2.27.3.2.B.1
主管部门对急诊留观患者管理有检查与监管
2.27.3.2.A.1
持续改进有成效，急诊留观管理制度落实到位，患者得到有效分流
2.27.4
建立高危孕产妇等重点急危重病种的急诊服务流程与规范，为患者提供一体化综合救治服务
急诊
7
2.27.4.1
对高危
孕产妇、妇产科出
血、异位妊娠、卵
巢囊肿破裂或蒂
扭转、子宫破裂、
子痫、前置胎盘出
血、产后出血、儿
童高热惊厥、心力
衰竭、新生儿危重
症等重点急危重
症病种的急诊服
务流程与服务时
限有明文规定，能
落实到位
2.27.4.1.C.1
有重点急危重症病种的急诊服务流程、服务时限和获得院内关联部门连贯服务有明文规定，并执行
C?
2.27.4.1.C.2
急诊抢救团队涉及科室至少每半年一次进行
“
落实急诊服务流程、服务时限和获得院内关联部门连贯服务
措施
”
的再培训与教育
2.27.4.1.C.3
急诊服务体系中相关科室（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、
药学部门
以及挂号与收费等）责
任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治
2.27.4.1.C.4
急诊人员知晓服务流程与规范
2.27.4.1.B.1
医务处（科）、护理部履行监管责任，用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的及时服务
2.27.4.1.A.1
持续改进有成效，重点病种患者能得到有效救治
ICU3
（二十八）重症医学科管理与持续改进
ICU1
2.28.1
重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
2.28.1.1
重症医
学科布局、设备设
施、床位设置与人
力资源配置符合
重症医学科建设
与管理的基本要求
2.28.1.1.C.1
重症医学科（病房）布局及医务人员配备符合要求
2.28.1.1.C.2
最少配备一个单间，每天至少应保留
1
张空床以备应急使用
2.28.1.1.C.3
医护人员经过专业相关的培训，考核合格，掌握重症医学的专业理论和基本技能要求
2.28.1.1.C.4
科主任具有高级专业技术职务任职资格，护士长具有中级以上专业技术职务任职资格
2.28.1.1.B.1
主管部门对重症医学科设备设施、床位及人力资源管理有检查与监管
2.28.1.1.A.1
持续改进有成效，重症医学科建设和管理达到相关要求，满足患者救治需求
ICU2
2.28.2
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行
“
危重程度评分
”
，定期评价收住患
者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性
2.28.2.1
有重症
医学科工作制度、
岗位职责和技术
规范、操作规程。
重症监护患者入
住、出科符合指
征，实行
“
危重程
度评分
”
2.28.2.1.C.1
有重症医学科规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并执行
2.28.2.1.C.2
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程
2.28.2.1.C.3
对入住重症医学科的患者实行专科重症疾病严重程度评估并执行
2.28.2.1.B.1
科室定期对相关管理要求进行自查，对存在问题分析整改
2.28.2.1.B.2
主管部门对重症医学科制度落实有检查、分析、反馈
2.28.2.1.A.1
持续改进有成效，重症医学科患者转入（出）符合标准，规范评分，管理规范
ICU3
2.28.3
对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责
2.28.3.1
建立多
学科协作机制
2.28.3.1.C.1
有落实多学科协作相关规定与措施
2.28.3.1.C.2
以重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持
2.28.3.1.B.1
主管部门对多学科协作与支持有检查与监管
2.28.3.1.A.1
持续改进有成效，重症疑难患者能够得到多学科联合诊治
（二十九）疼痛诊疗管理与持续改进
麻醉
14
2.29.1
医院实施疼痛诊疗服务，有相关管理制度及医师资质管理
2.29.1.1
医院实
2.29.1.1.C.1
有疼痛管理相关制度，疼痛诊疗的有创操作实行资格授权管理
施疼痛诊疗服务，
2.29.1.1.B.1
主管部门对疼痛诊疗管理有检查监管
有相关管理制度
2.29.1.1.A.1
持续改进有成效，疼痛管理规范
及医师资质管理
2.29.2
依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动
麻醉
15
2.29.2.1
建立疼
2.29.2.1.C.1
建立疼痛的评估和量化，病历文书记录完整
2.29.2.1.C.2
对治疗效果进行追踪随访
2.29.2.1.C.3
根据
“
三阶梯止痛原则
”
，制定适宜的个体化诊疗方案
痛评估、疗效评估
2.29.2.1.C.4
对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导
与追踪随访等相
关制度，规范开展
2.29.2.1.B.1
科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价
诊疗活动
2.29.2.1.B.2
主管部门对疼痛诊疗规范执行情况有检查与监管
2.29.2.1.A.1
持续改进有成效，对疼痛评估、疗效评估与追踪随访等有管理规范
麻醉
16
2.29.3
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续
Ｃ冲Ａ
2.29.3.1
依据服
2.29.3.1.C.1
开展对急慢性疼痛、癌痛患者疼痛知识的宣教
2.29.3.1.C.2
有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。知情同意资料完整
务的范围，为患者
2.29.3.1.C.3
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，并记录在病历中
提
供
疼
痛
知
识
2.29.3.1.B.1
主管部门对疼痛的规范治疗工作有检查与监管
教育
2.29.3.1.A.1
持续改进有成效，疼痛治疗服务规范
麻醉
17
2.29.4
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育
冲Ａ？
2.29.4.1
有疼痛
2.29.4.1.C.1
有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症、
药物不良反应
、高风险操作相关风险
治疗常见并发症
2.29.4.1.C.2
相关人员接受疼痛治疗的培训教育，熟悉各种并发症、风险防范的措施与处置流程
的预防规范与风
2.29.4.1.B.1
科室自查，对存在问题有改进措施
险防范程序，有相
2.29.4.1.B.2
主管部门对疼痛治疗风险防范工作有检查与监管
关培训教育
2.29.4.1.A.1
持续改进有成效，疼痛治疗并发症预防措施规范
病案共8
（三十六）病历（案）管理与持续改进
2.36.1
病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》和
《医疗机构病历管理规定》等有关法律、法规、规范
病案1
2.36.1.1
按照法
律、法规及相关规
定制订病案管理
制度，人员配备合
理，设备设施符合
要求
2.36.1.1.C.1
设置病案管理科（室），配备专职人员，负责病历和病案管理工作，非相关专业的人员应不高于
50%
2.36.1.1.C.2
有病案管理相关工作制度与流程，工作人员岗位职责
2.36.1.1.C.3
配设计算机系统等相应的设施、设备，病案资料及报表等上报网络等功能
2.36.1.1.C.4
有病案管理人员培训计划并落实，有参加病案专业继续教育的记录
2.36.1.1.B.1
主管职能部门有监管、对改进措施有追踪
努力可完成，B可完成
2.36.1.1.A.1
持续改进有成效，由从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室），人员
配置满足工作需要
姜为护理副主任护师，无病案室负责人聘书
2.36.2
按照《病历书写基本规范》，书写门诊、急诊、住院病历，病历书写符合规范
病案2
2.36.2.1
按
照
《病历书写基本
规范》，书写门诊、
急诊、住院病历，
病历书写符合规范
2.36.2.1.C.1
对来院就诊患者（门诊、急诊、住院）建立基本信息，书写和建立相关病历（包括急诊留观患者的急诊留
观病历）
2.36.2.1.C.2
住院患者有姓名索引系统，内容至少包括：病案号、姓名、性别、出生日期（或年龄）、有效身份证号、
联系人、电话
2.36.2.1.C.3
为同一患者病历建立唯一的标识号码，通过同一患者的病历编号可获得其所有以前的住院病历资料
唯一识别号？
2.36.2.1.B.1
科室对患者基本信息的记录与病历建立有自查，对存在的问题与缺陷有整改
2.36.2.1.B.2
2.36.2.1.A.1
持续改进有成效，患者就诊信息填写和病历书写项目规范，错误发生现象逐渐减少
病案3
2.36.2.2
病历书
写应当客观、真
实、准确、及时、
完整、规范，符合
《病历书写基本
规范》，确保病历
质量
2.36.2.2.C.1
有病历书写制度以及相关管理规定
2.36.2.2.C.2
病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一（应包括病案首页专项培训），有记录
2.36.2.2.C.3
医务人员按病历书写基本规范要求书写病历，书写质量达到规范的基本要求
需努力
2.36.2.2.C.4
病历中各种手术与操作并发症、
使用药物
、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应
规范地填写，在病案首页中无遗漏，可追溯
需努力完成
2.36.2.2.C.5
病程记录客观、及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》；应根据病情观察、查房情况并结合检查
结果进行分析、判断，记录体现三级医师的诊断思路和处理方案
2.36.2.2.B.1
临床科室或责任组应定期对本科室病历质量进行自查、评价，促进质量提升，对存在的问题与缺陷有整改
2.36.2.2.B.2
主管部门对病历质量与各科室病历管理进行检查、分析、反馈
2.36.2.2.A.1
持续改进有成效，病历书写质量逐渐提高，符合病历书写规范
病案4
2.36.2.3
按《医
疗机构病历管理
规定》保存病历资
料
,
以保证病历及
时归档，保障病历
安全。保持病案的
可获得性
2.36.2.3.C.1
有方法（如病案示踪系统等）控制每份病案的去向
C努力到
A
，前提是需要示踪系统
2.36.2.3.C.2
病历保存符合管理要求，需有
3
年病案存放的发展空间，病案如果没有其他替代品，如影像、缩影，则不
能打包存放或远距离存放（委托存放）。全部实行无纸化电子病历的医院不受此要求约束
需后勤科室，安排房间
2.36.2.3.C.3
病案查阅、借阅和归档期限有明确的规定，未归的病案有催还记录
2.36.2.3.C.4
患者出院后，住院病历
3
个工作日之内归档率达≥
90
％
部分科室未完成，建议奖惩
2.36.2.3.B.1
临床科室对病历归档有自查，对存在问题有改进措施
2.36.2.3.B.2
病案主管部门有检查、分析、反馈；定期公布病案及时率，并有相关奖惩制度
2.36.2.3.A.1
持续改进有成效，病历归档与保存管理规范，保障病历安全
2.36.3
加强安全管理，保护病案及信息的安全措施到位
病案5
2.36.3.1
医院有
保护病案及信息
安全的相关制度，
有应急预案
2.36.3.1.C.1
有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案
C努力到
A
2.36.3.1.C.2
病案库有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施
需努力完成，需总务科配合，是否可以外包
2.36.3.1.C.3
配置相应的消防器材，消防安全符合规范
2.36.3.1.C.4
指定专人负责安全管理，工作人员知晓应急预案及处置流程
2.36.3.1.B.1
科室定期进行安全培训与检查，对存在问题和缺陷及时改进
2.36.3.1.B.2
2.36.3.1.A.1
持续改进有成效，保护病案及信息安全的相关制度落实到位，病案及信息安全得到保障
2.36.4
采用国家卫生健康委员会发布的疾病分类
ICD-10
与手术操作分类
ICD-9-CM-3
，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，
包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统
病案6
2.36.4.1
采用国
际疾病分类
ICD-10
与手术操作分类
ICD-9-CM3
，对出
院病案进行分类
编码
2.36.4.1.C.1
对出院病案进行疾病分类编码，编码符合疾病分类
ICD-10
与手术操作分类
ICD-9-CM3
规定
C
，努力冲
B/A
2.36.4.1.C.2
疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获得培训证书
2.36.4.1.C.3
病案室人员有疾病分类与手术操作分类编码培训计划并落实
2.36.4.1.B.1
科室定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。对医师有疾病分类与手术
操作分类的培训和记录，有本院信息系统的支持。临床医生基本熟悉疾病分类与手术操作分类，根据相关
规范正确、完整填写疾病诊断
需对临床医生分类熟悉，有困难
2.36.4.1.B.2
2.36.4.1.A.1
在医院管理中能够探索、运用
DRGs
评估方法，编码管理规范，编码与病历质量保持一致，保障相关数据
准确性与真实性
病案7
2.36.4.2
建立出
院病案信息的查
询系统
2.36.4.2.C.1
有出院病案信息的查询系统，病案首页全部资料信息全部录入查询系统，至少能为检查提供
2
年以上完整
信息
2.36.4.2.C.2
病案首页内容填写完整、准确，符合相关规定与要求
需临床医生配合
2.36.4.2.C.3
根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息；两个或两个以上的项目，复合查询住
院的病案信息
2.36.4.2.B.1
主管部门有检查、分析、反馈，使病案信息能提供
3
年内的完整病历首页信息
努力完成
2.36.4.2.A.1
持续改进有成效，病案信息查询功能不断提升，能提供
5
年内完整病案首页信息
2.36.5
执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露
病案8
2.36.5.1
有病案
服务管理制度，有
借阅、复印或复制
病历资料的规定，
为医院医务人员
及管理人员、患者
及其代理人、有关
司法机关及医疗
保险机构人员提
供病案服务
2.36.5.1.C.1
有病案服务管理制度，有明确的服务规范与流程，有借阅、复印或复制病历资料的规定。病案服务限于相
关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，人力资源社会
保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门
制度需完善
C
，努力冲
A
2.36.5.1.C.2
依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技
术鉴定的人员提供病案服务，履行查阅、借阅、复印申请核查与病案信息核查程序
2.36.5.1.C.3
有回避与保护患者隐私的规范与措施
2.36.5.1.C.4
有完整的病案服务登记信息，包括：查阅、借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，
保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料
需示踪系统配合
2.36.5.1.B.1
有病案相关信息数据等供应制度、规范。主管部门有检查与监管
2.36.5.1.A.1
持续改进有成效，复印便捷性逐步提高
,
病案服务管理规范，能够满足患方、司法、保险等多方需求
医务科51
2.36.6
加强电子病历规范管理，符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施
努力到
C
2.36.6.1
加强电
子病历规范管理，
符合《电子病历应
用管理规范》。电
子病历个人信息
有严格的安全保
护措施
2.36.6.1.C.1
建立符合规范的电子病历系统，具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标
数据的统计与分析。电子病历系统中不同患者之间病历内容不能拷贝
2.36.6.1.C.2
电子病历个人信息有严格的安全管理制度，有保护措施，并执行
2.36.6.1.B.1
2.36.6.1.B.2
三级甲等医院电子病历应用水平分级评价
4
级及以上，三级乙等医院电子病历应用水平分级评级
3
级及以
上，二级医院电子病历应用水平分级评级
2
级及以上
2.36.6.1.A.1
持续改进有成效，电子病历完全符合《电子病历应用管理规范》，个人信息安全有保障
2.36.6.1.A.2
三级甲等医院电子病历应用水平分级评价
5
级及以上，三级乙等医院电子病历应用水平分级评级
4
级及以
上，二级医院电子病历应用水平分级评级
3
级及以上
（三）入院、出院、转科、转院服务流程管理
4.3.1
完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者
医务
52
4.3.1.1
完善患
者入院、出院、转
科、转院服务管理
工作制度和标准，
对床位进行统筹
管理，改进服务流
程，方便患者
4.3.1.1.C.1
成立入院准备中心或具备出入院一体化便捷服务功能，提供
24
小时服务，有入院、出（转）院、转科管
理制度与流程，并得到落实
D
冲
C
4.3.1.1.C.2
能分时段或床边办理出（转）院。支持人工柜台、病区护士站、病区自助机及移动结算车等不少于
2
种途
径完成出院费用结算。在病区提供发票，住院清单，出入院小结等自助（或一站式）打印服务
4.3.1.1.C.3
能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施
如何体现
4.3.1.1.C.4
入院准备中心或承担出入院一体化便携服务的部门负责协调全院床位，增加入院患者管理的透明度，统一
办理床位预约、入院缴费、入院前检查检验等各类入院所需事项
人员问题
4.3.1.1.B.1
主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管
4.3.1.1.A.1
持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患者
4.3.2
为急诊患者出入院制定合理、便捷的出入院相关制度与流程，急危重患者应优先及时办理入院手续
医务
53
4.3.2.1
为急危
重症患者办理出
入院手续提供个
性化服务和帮助
4.3.2.1.C.1
有急危重患者优先及时办理入院的制度与程序
4.3.2.1.C.2
危重患者应先抢救并及时办理入院手续
4.3.2.1.B.1
主管部门对急危重症患者出入院工作有检查与监管
4.3.2.1.A.1
持续改进有成效，优化急危重症患出入院服务流程，方便患者
4.3.3
加强转科、转院区、转院患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务
医务
54
4.3.3.1
加强转
科、转院区、转院
患者的交接，及时
传递患者病历与
相关信息，为患者
提供连续医疗服务
4.3.3.1.C.1
有转科、转院区、转院流程，实施患者评估，履行知情同意
B冲
A
4.3.3.1.C.2
有病情和病历等资料交接
转科知情同意（信息科加上）
4.3.3.1.C.3
相关医务人员熟悉并执行上述流程
4.3.3.1.B.1
4.3.3.1.A.1
持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务
（五）患者的合法权益
4.5.1
医院有相关制度保障患方（患者及其代理人）充分了解其权利
医务
55
4.5.1.1
患方对
病情、诊断、医疗
措施和医疗风险
等具有知情选择的
权利。医院有相关
制度保证医务人员
履行告知义务
4.5.1.1.C.1
有保障患者合法权益的相关制度，并得到落实
冲
B
4.5.1.1.C.2
对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知
所有的都要涉及
4.5.1.1.C.3
患方能理解医务人员的告知情况，并在病历中体现
4.5.1.1.B.1
有主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管
4.5.1.1.A.1
持续改进有成效，患者合法权益得到保障
4.5.2
应向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置
医务
56
4.5.2.1
向患方
说明病情及治疗方案、特殊治疗及
处置，并获得其同
意，说明的内容应
有记录
4.5.2.1.C.1
对医务人员有知情同意和告知技能的培训
D
冲
B
4.5.2.1.C.2
医务人员能根据医患沟通的制度、流程，在实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）或使用血液制品、
贵重药品
、耗材前，用通俗易懂的方式和语言与患方进行沟通，并履行书面
同意手续
4.5.2.1.B.1
科室有自查，并对存在的问题有改进措施
4.5.2.1.B.2
主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈
4.5.2.1.A.1
持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，患方满意度逐渐提高
医务57
4.5.3
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
4.5.3.1
保护患
者的隐私权，尊重
民族习惯和宗教
信仰
4.5.3.1.C.1
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施
4.5.3.1.C.2
有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施
4.5.3.1.C.3
医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯
4.5.3.1.C.4
医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况
4.5.3.1.B.1
主管部门对患者隐私保护有检查与监管
4.5.3.1.A.1
持续改进有成效，患者隐私保护落实到位
医务58
4.5.4
有保护患者隐私的设施和管理措施
D
冲
B
？
4.5.4.1
有保护
患者隐私的设施
和管理措施
4.5.4.1.C.1
有私密性的诊疗环境
4.5.4.1.C.2
在患者进行暴露躯体检查、操作时，提供保护隐私的措施
4.5.4.1.C.3
多人病室中各病床之间有间隔设施
4.5.4.1.B.1
有私密性的医患沟通及知情告知场所
4.5.4.1.B.2
主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管
4.5.4.1.A.1
持续改进有成效，保护患者隐私的设施和管理措施健全
（六）投诉管理
医务59
4.6.1
贯彻落实《医疗机构投诉管理办法》，实行
“
首诉负责制
”
，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工的投诉，及时处理并答复投
诉人
4.6.1.1
设立或
指定专门部门统
一接受、处理患者
和员工的投诉，及
时处理并答复投
诉人
4.6.1.1.C.1
有投诉管理相关制度及明确的处理流程
4.6.1.1.C.2
有专门部门统一受理、处理投诉
4.6.1.1.C.3
有明确的投诉处理时限，并得到严格执行
4.6.1.1.B.1
实行
“
首诉负责制
”
，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有投诉协调处置机制
4.6.1.1.B.2
投诉接待室配有录音、录像设施
4.6.1.1.B.3
主管部门对投诉工作的管理有检查、分析、反馈
4.6.1.1.A.1
持续改进有成效，各种投诉得到及时有效处理，患方满意度不断提高
医务
60
4.6.1.2
妥善处
理医疗纠纷
4.6.1.2.C.1
有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程
4.6.1.2.C.2
有法律顾问、律师提供相关法律支持
4.6.1.2.C.3
相关人员熟悉流程并履行相应职责
4.6.1.2.B.1
主管部门定期检查、分析、反馈
4.6.1.2.A.1
持续改进有成效，医疗纠纷处理制度落实到位
五、患者安全
（一）确立查对制度，识别患者身份
医疗（护理）
5.1.1
对就诊患者身份施行唯一标识管理
医务
61
5.1.1.1
对就诊
患者身份施行唯
一标识（新型农村
合作医疗卡编号
居民电子健康卡、
医保卡、身份证号
码、病案号等）
管理
5.1.1.1.C.1
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施
没有制度
5.1.1.1.C.2
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等
唯一识别号
5.1.1.1.B.1
重点部门（急诊、新生儿室、
ICU
、产房、母婴同室、手术室）使用
“
腕带
”
条码等技术识别患者（儿）
身份
5.1.1.1.B.2
主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管
5.1.1.1.A.1
持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位
5.1.2
在诊疗活动中，严格执行
“
查对制度
”
，至少同时使用两项患者身份识别方式
医务
62
5.1.2.1
在诊疗
活动中，严格执行
“
查对制度
”
，至
少同时使用两项
患者身份识别方
式，确保对正确的
患者实施正确的
操作
5.1.2.1.C.1
有标本采集、
给药
、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名
5.1.2.1.C.2
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生年月、病案号。不得采用条码扫描、人脸识别等信息
识别技术作为唯一识别方法
5.1.2.1.C.3
相关人员熟悉上述制度和流程并执行
5.1.2.1.B.1
主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈
5.1.2.1.A.1
持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生
（二）确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
医务63
5.2.1
在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱
5.2.1.1
按规定
开具完整的医嘱
或处方
5.2.1.1.C.1
有开具医嘱或处方的相关制度与规范
5.2.1.1.C.2
医务人员对有疑问的医嘱或处方有明确的澄清流程，并得到落实
5.2.1.1.B.1
主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管
5.2.1.1.A.1
持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范
医务64
5.2.2
在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱复述确认。口头临时医嘱在执行时应双人核查，执行
后应及时补记
5.2.2.1
按照有
关规定，在紧急抢
救的情况下使用
口头医嘱
5.2.2.1.C.1
有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度
5.2.2.1.C.2
医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，双人核查后方可执行
5.2.2.1.C.3
所使用的口头医嘱应在抢救结束后
6
小时内补充开具
5.2.2.1.B.1
主管部门对口头医嘱管理有检查与监管
5.2.2.1.A.1
持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
医务65
5.3.1
手术部位识别标识
5.3.1.1
规范执
行手术部位识别
标识
5.3.1.1.C.1
有手术部位识别标识相关制度与流程
5.3.1.1.C.2
涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识
5.3.1.1.C.3
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定
5.3.1.1.C.4
患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识
5.3.1.1.B.1
主管部门对手术部位标识管理有检查与监管
5.3.1.1.A.1
持续改进有成效，手术部位标识规范
医务66
5.3.2
手术安全核查
5.3.2.1
规范执
行手术安全核查
5.3.2.1.C.1
有手术安全核查的管理制度与流程
是否包括诊疗操作和门诊小手术？
5.3.2.1.C.2
手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行手术安全核查
5.3.2.1.C.3
手术安全核查表填写完整
5.3.2.1.B.1
主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈
5.3.2.1.A.1
持续改进有成效，手术安全核查执行规范
（六）临床
“
危急值
”
管理
医务
67
5.6.1
根据医院实际情况确定临床
“
危急值
”
项目，建立临床
“
危急值
”
管理制度与工作流程
B
冲
A
5.6.1.1
根据医
院实际情况确定
临床
“
危急值
”
项
目，建立临床
“
危
急值
”
管理制度与
工作流程
5.6.1.1.C.1
有临床
“
危急值
”
管理制度与工作流程
胎心监护不行、门诊危急值如何管理
5.6.1.1.C.2
医技部门（含检验科、围产监护室、放射科、超声科、心电图室等）有临床
“
危急值
”
项目表，并向全院
公布，临床科室可查阅
5.6.1.1.C.3
相关科室人员熟悉临床
“
危急值
”
项目，并遵循上述制度和工作流程
5.6.1.1.B.1
主管部门对临床
“
危急值
”
管理有检查与监管
5.6.1.1.A.1
持续改进有成效，临床
“
危急值
”
项目及时更新，管理制度落实到位
医务68
5.6.2
严格执行临床
“
危急值
”
报告制度与流程
5.6.2.1
严格执
行临床
“
危急值
”
报告制度与流程
5.6.2.1.C.1
医技科室相关人员按照临床
“
危急值
”
报告流程，及时向临床发出
“
危急值
”
信息
5.6.2.1.C.2
医护人员接获临床
“
危急值
”
报告后应记录患者信息、临床
“
危急值
”
内容和报告者的信息，及时向经治
或值班医师报告，并做好记录
5.6.2.1.C.3
医师接获临床
“
危急值
”
报告后应及时处置并记录
5.6.2.1.B.1
主管部门对临床
“
危急值
”
报告管理有检查与监管
5.6.2.1.A.1
持续改进有成效，临床
“
危急值
”
处理及时、记录规范
（八）主动报告患者安全事件，强化医院安全（不良）事件管理
医务
69
5.8.1
有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程
D
5.8.1.1
建立健
全主动报告医院
安全（不良）事件
的相关制度与工
作流程并落实
5.8.1.1.C.1
有医院安全（不良）事件主动报告激励机制，实行非惩罚制度
5.8.1.1.C.2
有医院安全（不良）事件报告流程和方法的教育和培训
5.8.1.1.C.3
有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事件
5.8.1.1.C.4
有降低医院安全（不良）事件漏报、缓报的方法、分析和改进措施
5.8.1.1.B.1
有部门统一收集、核查医院安全（不良）事件，向相关机构上报
5.8.1.1.B.2
5.8.1.1.A.1
持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件直报系统及数据库
医务
70
5.8.2
与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析
5.8.2.1
定期分
析医院安全（不
良）事件信息，利
用信息资源改进
医院安全管理
5.8.2.1.C.1
定期分析医院安全（不良）事件信息
5.8.2.1.C.2
对重大安全（不良）事件进行根本原因分析
5.8.2.1.B.1
利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施
5.8.2.1.B.2
5.8.2.1.A.1
持续改进有成效，医院管理体系、运行机制与规章制度不断完善
医务71
（九）鼓励患者及家属参与医疗安全
5.9.1
主动邀请患者及家属参与医疗安全活动
5.9.1.1
主动邀
请患者参与医疗
安全活动
5.9.1.1.C.1
鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或
使用药物治疗前
、或输
液输血前，并有具体措施与流程
5.9.1.1.B.1
主管部门对患者参加医疗安全活动有检查与监管
5.9.1.1.A.1
持续改进有成效，患者参与医疗安全活动措施有效落实
六、医院管理
（四）绩效考核工作管理
6.4.1
贯彻执行国家卫健委关于三级公立医院绩效考核要求，积极推进浙江省妇幼保健机构绩效考核工作，实现向
“
以健康为中心
”
的服务模式
转变
医务72
6.4.1.1
按照《浙
江省妇幼保健机
构绩效考核实施
方案》，推进绩效
考核工作
6.4.1.1.C.1
建立妇幼保健机构绩效考核体系，有明确的分工
6.4.1.1.C.2
按照绩效考核方案，各相关部门或科室如实完成数据上报
6.4.1.1.B.1
考核主管部门对上报数据有检查与监管
6.4.1.1.A.1
持续改进有成效，根据自评或考核结果做好持续改进工作
6.3.1.3B
冲
A
医务
73
6.3.1.3专业技
术人员具备相应
岗位的任职资格
6.3.1.3.C.1
在院执业的卫生技术人员具备相应岗位的任职资格，医师如行多点执业，需符合政府主管部门有关规定
6.3.1.3.C.2
专业技术人员按照卫生健康行政部门的执业规定实施资格准入管理
6.3.1.3.C.3
有专业技术人员任职资格审核程序及档案资料（经过审核认证的复印件）
6.3.1.3.B.1
主管部门有检查与监管
6.3.1.3.A.1
持续改进有成效，无超范围执业现象
6.3.2.2B冲A医务74
6.3.2.2外来（国内外、境内外等)工作人员的技术资质管理
6.3.2.2.C.1
按照国家法律、法规和卫生健康行政部门现行规定，有对外来技术人员资质管理的规定、规范与程序
6.3.2.2.C.2
外来技术人员直接从事患者临床各种有创诊疗时，应事先取得患者书面知情同意
6.3.2.2.B.1
主管部门对管辖范围内的外来技术人员的资质有检查与监管
6.3.2.2.A.1
持续改进有成效，无外来工作人员违规执业
药剂科1
2.4.2.3
遵守激
素类药物与血液
制剂的使用指南
或规范
2.4.2.3.C.1
有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询
2.4.2.3.C.2
按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂
2.4.2.3.B.1
药剂科、输血科对激素类药物与血液制剂的使用有督查，药学与临床定期评价激素类药物及血液制剂使用
适应证，有改进措施
2.4.2.3.A.1
持续改进有成效，激素、血液制剂规范使用
药剂科2
2.4.2.4
肿瘤化
学治疗等特殊药
物的规范使用
2.4.2.4.C.1
有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询
B
（需临床各科室完成）
2.4.2.4.C.2
实施肿瘤化学治疗应以病理检查结果为依据，没有病理检查结果的应通过病例讨论确定
2.4.2.4.C.3
临床质控医师和临床药师共同定期评价肿瘤化学治疗药物使用适应证，有记录
2.4.2.4.B.1
科室对肿瘤化疗等特殊药物使用规范性有检查，实施肿瘤化学治疗的医师与护士知晓可能发生不良反应的
处置预案，并遵循
2.4.2.4.A.1
持续改进有成效，对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师
通过病例讨论制订，并经药事管理与药物治疗学管理委员会论证、审批、发文
2.21.3
根据医疗资源情况，所设置的中药房与中药煎药室应当符合相关法律法规的要求
药剂科3
2.21.3.1
根据医
院规模和临床需
要，所设置的中药
房与中药煎药室
符合《医院中药房
基本标准》、《医
疗机构中药煎药室
管理规范》等要求
2.21.3.1.C.1
根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室，允许医院不设立中药煎药室，实行中药饮片
代煎服务
2.21.3.1.C.2
有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制
2.21.3.1.C.3
煎药室的位置、环境、通风、消防、煎药设施设备、容器及环境维护等符合相关规定
2.21.3.1.C.4
2.21.3.1.C.5
医院可委托具有资质的机构进行中药饮片代煎服务，医院对开出的处方质量负责，并对代煎服务各个环节
质量情况进行监督
2.21.3.1.B.1
主管部门对中药房与中药煎药室工作有检查与监管
2.21.3.1.A.1
持续改进有成效，中药房与中药煎药室管理规范
（三十）药事和药物使用管理与持续改进
药
4
2.30.1
药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门
2.30.1.1
设立药
事管理与药物治
疗学委员会，健全
药事管理体系，有
药事管理工作制
度，配备相应的药
学专业技术人员
2.30.1.1.C.1
按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小
组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责
2.30.1.1.C.2
药剂科负责药品管理、药学专业技术服务以及临床药学工作
2.30.1.1.C.3
药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规定，定期召开专题会议，研究药事管理工作，有完整的相关
资料，资料真实
2.30.1.1.B.1
落实人才梯队建设。药学专业技术人员不少于本院卫生专业技术人员的
8%
。药学专业技术人员中具有副
高以上药学职称的，应当不低于
13%
，教学医院应当不低于
15%
。药学部门负责人具有高等学校药学专业
或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级以上技术职务任职资格
8%
需要
48
个，目前
41
个
2.30.1.1.B.2
2.30.1.1.A.1
持续改进有成效，有药事管理工作计划和年度工作总结，药事管理持续改进
药
5
2.30.2
加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用
2.30.2.1
有药品
采购供应管理制
度与流程，经合理
遴选的药品有适
宜的贮备
2.30.2.1.C.1
有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应
2.30.2.1.C.2
制订本院
“
药品处方集
”
、
“
基本用药供应目录
”
，或以多种方式方便医务人员获取药品相关信息
2.30.2.1.C.3
列入
“
基本用药目录
”
中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤
5%
2.30.2.1.C.4
销售、使用的制剂经过批准
（水合氯醛）
2.30.2.1.C.5
有药品遴选制度，遵循
“
一品两规
”
要求，药品遴选科学、合理，品种满足医疗保健需求。因特殊诊疗需
要使用其他剂型和剂量规格药品的情况
,
应经药事管理与药物治疗学委员会讨论和记录
2.30.2.1.B.1
定期评估药品储备情况，有定期评估分析报告和提出改进措施
2.30.2.1.A.1
持续改进有成效，库存药品资金周转率少于
30
天
药
6
2.30.2.2
有药品
贮存制度，贮存药
品的场所、设施与
设备符合有关规定
2.30.2.2.C.1
有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查
2.30.2.2.C.2
药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通
风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常
2.30.2.2.C.3
根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
(1)
化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。
(2)
防腐剂、外用
药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
(3)“
毒、麻、精
”
药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性
药品按有关规定分别设库，单独贮存，设置有统一警示标识
2.30.2.2.C.4
实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符
2.30.2.2.C.5
药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理
2.30.2.2.B.1
药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发
药等功能区域
2.30.2.2.B.2
有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录
2.30.2.2.A.1
持续改进有成效，药品管理资料完整、详实，有可追溯措施
药
7
2.30.2.3
建立药
品质量监控体系，
有
效
控
制
药
品
质量
2.30.2.3.C.1
有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量
Ａ
2.30.2.3.C.2
药学部门至少每季对各科室备用药品的管理与使用进行一次检查
2.30.2.3.B.1
药学部门对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，并向主管职能部门反馈
2.30.2.3.B.2
相关职能部门对上述工作进行监管，有措施，有改进，有落实
2.30.2.3.A.1
持续改进有成效，确保库房、药房发出的药品质量，保障临床用药安全
2.30.2.4
按
照
《处方管理办法》
落实药品调剂制
度，遵守药品调剂
操作规程，保障药
品调剂质量
2.30.2.4.C.1
按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制订药品调剂制度和操作规程。对药师进行
定期的、有针对性的药学技能和差错防范培训
药
8
2.30.2.4.C.2
调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境
清洁整齐、卫生符合要求
B
分包机无法购买、审核软件无（软件费用６５万元）
2.30.2.4.C.3
有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、规格、剂量及原
包装的批号、效期和分装日期。药品使用遵循有效期管理的相关规定，近期先用，拆零药品先拆先用的
原则
2.30.2.4.C.4
调剂处方流程合理，按有关规定做到
“
四查十对
”
。调剂过程至少有第二人核对，独立值班时双签字核对。
药品调剂时，药师以上人员承担审核、核对和发药工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方
/
用
药医嘱是否规范、适宜
2.30.2.4.C.5
由药学人员为就诊者提供用药咨询，有咨询记录，并针对就诊者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。
处方及用药医嘱经审核后调剂配发。发药时根据具体情况对就诊者进行用药交代和用药指导，关注特殊群
体的用药指导。必要时为就诊者提供书面用药指导材料
2.30.2.4.B.1
对发药差错有登记、分析和改进措施，不规范处方有有效干预及与医生沟通
2.30.2.4.B.2
主管部门对药品调剂质量管理有检查及监管
2.30.2.4.A.1
持续改进有成效，
调剂室年出门差错率≤
0.01%
，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范
与持续改进效果
2.30.2.5
制剂的
配制与使用符合
有关规定
2.30.2.5.C.1
配制的制剂持有《医疗机构制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准
2.30.2.5.C.2
有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员
药
9
2.30.2.5.C.3
经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医疗机构之间调剂使用
Ｅ（不适用）
2.30.2.5.C.4
有主管药师以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全
2.30.2.5.B.1
主管部门对制剂配制与使用有监管
2.30.2.5.A.1
持续改进有成效，有制剂质量改进措施和召回制度
药
10
2.30.2.6
有肠外
营养液和危害药
物等静脉用药的
调配规定
2.30.2.6.C.1
静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作
规程》进行改善，有管理制度、有措施
D
（做不到）
2.30.2.6.C.2
肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》相关规定进行管理与操作，有相关工作制度
2.30.2.6.C.3
有具有药学专业本科以上学历、
3
年以上临床用药或调剂工作经验、药师以上专业技术职务任职资格，或
主管药师专业技术任职资格以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，
能有效干预
2.30.2.6.C.4
有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定
2.30.2.6.B.1
药剂科对临床出现的输液质量问题和就诊者输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施
2.30.2.6.A.1
持续改进有成效，处方合格率＞
99%
，二级库账物相符率＞
99.9%
。集中调配有卫生健康行政部门颁发的准
予集中调配的许可证或批复件
药
11
2.30.2.7
按
照
《国家基本药物
临床应用指南》和
《国家基本药物
处方集》及医疗机
构药品使用管理
有关规定，规范医
师处方行为，确保
基本药物的优先
合理使用
2.30.2.7.C.1
有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规
定及监督体系
2.30.2.7.C.2
《国家基本药品目录》中的品种优先纳入
“
药品处方集
”
和
“
基本用药供应目录
”
，有相应的采购、库存量
2.30.2.7.C.3
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例、品种使用率、金额等指标符合省级卫
生健康行政部门的规定
2.30.2.7.C.4
药学部门有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行评价、分析及时向相关职能部门反馈
2.30.2.7.B.1
科室对医师使用国家基本药物情况有自查
2.30.2.7.B.2
相关职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行监督、协调，满足基本医疗服务需要
2.30.2.7.A.1
持续改进有成效，对享有基本医疗患方使用国家基本药物（门诊、住院）的比例、品种使用率、金额等指
标符合省卫生健康行政部门的规定
药
12
2.30.2.8
对全院
的急救等备用药
品进行有效管理，
确保质量与安全
2.30.2.8.C.1
有专人负责管理存放于急诊科、各病房（区）的急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品有
管理和使用的制度与领用、补充流程
冲
A
（门诊抢救车不统一，需要更换）
2.30.2.8.C.2
由医务处（科）、护理部、药学部门联合确认，各相关科室的急救备用药品目录及数量
2.30.2.8.B.1
由医务处
(
科
)
、护理部、药学部门联合，至少每季核查各诊疗单元的急救备用药品，数量帐卡一致
2.30.2.8.A.1
持续改进有成效，各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时
及时获取
药
13
2.30.2.9
有药品
召回管理制度
2.30.2.9.C.1
有药品召回管理制度与处置流程，妥善保存，收集保留所有原始记录
B
（没有三年数据，需要作假）
2.30.2.9.C.2
发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，有导致人身损害的相关的处置预案与流程
2.30.2.9.C.3
有及时追回调剂错误的药品规定，用评审前三年数据证实
没有三年数据
2.30.2.9.B.1
科室及时分析调剂错误原因，有整改措施
2.30.2.9.A.1
持续改进有成效，药品召回管理规范
药
14
2.30.2.10
建立
完善的药品管理
信息系统，与院内
整体信息系统联
网运行
2.30.2.10.C.1
有药品管理计算机软件系统，并与院内整体信息系统联网运行。且符合《电子病历应用管理规范（试行）》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理
2.30.2.10.C.2
有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药
品信息
需要软件
2.30.2.10.C.3
药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统
计、处方点评分析统计等
2.30.2.10.C.4
有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新
5
级电子病历才能完成；或者完成处方审核模块
2.30.2.10.B.1
主管部门对药品管理信息有检查与监管
2.30.2.10.A.1
持续改进有成效，可通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理
药
15
2.30.3
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等
“
特殊管理药品
”
以及终止妊娠药品、抗菌药物使用合理，管理规范
B
（）
2.30.3.1
执
行
“
特殊管理药品
”
管理的有关规定，
终止妊娠药品使
用合理，管理规范
2.30.3.1.C.1
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等
“
特殊管理药品
”
以及终止妊娠药品按照法律法规、
规章等制订相应的管理制度
2.30.3.1.C.2
“
特殊管理药品
”
有安全设施，药库设置有
“
毒、麻、精
”
药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警
设施；调剂室有专用保险柜，各病房（区）、手术室等有防盗设施；放射性药品按有关规定执行
2.30.3.1.C.3
有
“
麻、精
”
药品实行三级管理、
“
五专
”
管理和批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到使用药品者
2.30.3.1.C.4
医院有相应的
“
特殊管理药品
”
、终止妊娠药品管理制度，相关科室严格实行
2.30.3.1.B.1
药学部门定期对临床科室
“
特殊管理药品
”
管理和使用进行检查，至少每月
1
次；定期对全院（包括门诊
和住院）使用
“
终止妊娠药品
”
、合理性进行点评，每季
1
次
2.30.3.1.A.1
持续改进有成效，
“
特殊管理药品
”
、终止妊娠药品使用合理（适应证、用法、用量、给药途径），各项
管理符合卫生健康行政部门管理要求
药
16
2.30.3.2
有抗菌
药物临床应用管
理组织，并制订章
程，明确职责。对
抗菌药物的不合
理使用有检查、干
预和改进措施
2.30.3.2.C.1
成立抗菌药物临床应用管理组织，院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人
(1)
将抗菌药物临床应用管理作为医疗保健质量和机构管理的重要内容纳入工作安排
(2)
明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层
落实责任制
(3)
根据各科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标
Ｂ（检验科细菌耐药做不到）
2.30.3.2.C.2
各科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人
(1)
将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价
(2)
设定本科抗菌药物应用控制执行指标并落实
2.30.3.2.C.3
院长与各科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状
2.30.3.2.B.1
建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。按卫生健康行政部门要求向本辖区监测网报
送抗菌药物和细菌耐药监测信息
2.30.3.2.B.2
参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网
检验科
2.30.3.2.A.1
持续改进有成效，本院抗菌药物使用强度、门急诊抗菌药物处方比例及住院患者抗菌药物使用率符合卫生
健康行政部门规定要求
AMS
抗菌药物合理应用系统：院感、检验、药剂、医务科、内科、妇科、儿科、急诊、谢海波
药
17
2.30.3.3
根
据
《抗菌药物临床
应用指导原则》结
合本院实际情况
制订
“
抗菌药物临
床应用和管理实
施细则
”
和
“
抗菌
药物分级管理制
度
”
，并检查落实
情况
2.30.3.3.C.1
有
“
抗菌药物临床应用和管理实施细则
”
、
“
抗菌药物分级管理制度
”
、本院抗菌药物分级管理目录，并
能根据安全性、疗效、细菌耐药性、药品价格及临床使用等情况对本院抗菌药物分级目录进行动态调整。
有
“
特殊管理抗菌药物
”
临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理
B
（奖惩扣罚）
2.30.3.3.C.2
对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定
2.30.3.3.C.3
感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持并参与管理工作
2.30.3.3.C.4
有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每
6
个月一次
2.30.3.3.C.5
相关职能部门组织对医务人员进行抗菌药物合理应用培训
需要培训考核
2.30.3.3.B.1
科室每月至少抽查门急诊处方
100
张、住院病历
30
份，发现问题，及时
反馈整改
2.30.3.3.B.2
主管部门针对临床科室抗菌药物合理用药工作落实情况有检查与监管
2.30.3.3.A.1
持续改进有成效，抗菌药物采购合法、使用规范合理，监管措施到位，无违规处方
药
18
2.30.3.4
建立抗
菌药物遴选和定
期评估制度，加强
抗
菌
药
物
购
用
管理
2.30.3.4.C.1
本院抗菌药物品种遴选经过院抗菌药物管理工作组讨论确定，有会议记录
2.30.3.4.C.2
抗菌药物品种数符合国家卫生健康委员会规定要求
2.30.3.4.C.3
供应目录向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案。供应目录包括采购抗菌药物的品种、
品规。未经卫生健康行政部门备案的抗菌药物品种、品规，不得采购
2.30.3.4.C.4
定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调整周期原则上为
2
年，最短不得少于
1
年。并及时将调整后的目
录向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案
2.30.3.4.C.5
明确抗菌药物品种启动临时采购的程序
2.30.3.4.B.1
主管部门对抗菌药物遴选等有检查与监管
2.30.3.4.A.1
持续改进有成效，抗菌药物临时采购等符合国家卫生健康委员会规定要求。同一通用名抗菌药物品种启动
临时采购程序每年不得超过
5
例次。超过
5
例次，按规定执行
药
19
2.30.3.5
落实各
类手术（特别是Ⅰ
类清洁切口）预防
性应用抗菌药物
的有关规定
2.30.3.5.C.1
有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理
院感B冲A（Ｉ类切口，经不起考验，医生和护理医嘱不一致）
2.30.3.5.C.2
相关医师知晓并执行上述制度与规范
2.30.3.5.C.3
对围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度
2.30.3.5.C.4
Ⅰ类切口（手术时间≤
2
小时）手术，预防性抗菌药物使用率符合卫生健康行政部门管理规定
2.30.3.5.B.1
主管部门对各类手术预防性应用抗菌药物有监管
2.30.3.5.A.1
持续改进有成效，
“
围术期预防感染
”
规范，围术期预防使用抗菌药物各项管理（包括使用品种、疗程、
用药时机等）符合指导原则及卫生健康行政部门规定要求
2.30.4
医师按照《处方管理办法》要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，
促进合理用药
药
20
2.30.4.1
临床药
物治疗执行有关
法规、规章制度，
遵循相关技术规范
2.30.4.1.C.1
有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、
“
临床诊疗指南
”
及
“
临床路径
”
等相关规定与程序
2.30.4.1.C.2
有超说明书用药管理的规定与程序
2.30.4.1.B.1
科室对本院用药金额和用药数量排序前十位的药品进行统计分析，提出干预建议，至少每季度一次
2.30.4.1.B.2
主管部门对本院超常用药趋势及时干预，有追踪、有落实、有成效
2.30.4.1.A.1
持续改进有成效，本院用药金额和用药数量排序前十位的药品与本院性质及承担的主要医疗保健任务相符合
合并内外科
药
21
2.30.4.2
医师开
具处方，应按照
《处方管理办法》
的要求执行。已开
具处方，并遵医嘱
使用的药品应记
入病历
2.30.4.2.C.1
有本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定
B
，（达不到不合理处方≤
1%
要求，，和奖罚挂钩）
2.30.4.2.C.2
医师处方签名或签章式样，与在医务处（科）、药学部门留样备案相一致。医师在处方和用药医嘱中的签
字或签章与留样一致
2.30.4.2.C.3
处方书写规范、完整，处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定
2.30.4.2.C.4
患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录
2.30.4.2.C.5
所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存
2.30.4.2.B.1
主管部门对处方质量有监管
2.30.4.2.A.1
持续改进有成效，处方书写规范、用药合理，处方药品通用名使用率达
100%
，
不合理处方≤
1%
，病程记
录中有明确的用药依据及分析
需要软件，
药
22
2.30.4.3
开展处
方点评，建立药物
使用评价体系
2.30.4.3.C.1
有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制订机构处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点
评实施细则和执行记录
B
（奖惩扣罚，
I
类切口手术达不到）
2.30.4.3.C.2
每月至少抽查
100
张门急诊处方和
30
份出院病历进行点评
(1)
有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评
(2)
对
I
类切口手术
和介入治疗病例使用抗菌药物进行专项点评
(3)
重点抽查感染科、重症监护病房（室）等临床科室
2.30.4.3.B.1
主管部门定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医师与药师业绩考核目标，
实行奖惩管理，对不合理用药进行干预
没有处方评价指标发布，
2.30.4.3.A.1
持续改进有成效，根据点评结果落实整改措施，提高合理用药
药
23
2.30.4.4
实施药
品不良反应和用
药错误报告制度，
建立有效的药害
事件调查、处理
程序
2.30.4.4.C.1
有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，有鼓励报告的措施
2.30.4.4.C.2
医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严
重的药物不良反应，并有原始记录
2.30.4.4.C.3
发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，必要时保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生健康行政部门和药品监督管理部门
2.30.4.4.C.4
将患者发生的药品不良反应如实记入病历中
2.30.4.4.B.1
主管部门对严重用药错误报告有分析，有整改措施
2.30.4.4.A.1
持续改进有成效，建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理
药
24
2.30.4.5
有完善
的突发事件药事
管理应急预案，
药学人员可熟练
执行
2.30.4.5.C.1
有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔
接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定
2.30.4.5.C.2
有应急预案的执行培训，相关人员熟悉预案流程、应急药品具有可及性和质量保证
2.30.4.5.C.3
有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案
2.30.4.5.B.1
主管部门对存在的问题有检查与监管
2.30.4.5.A.1
持续改进有成效，药学人员应对药物严重不良反应事件的能力不断提高
2.30.5
配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，加强质量控制，促进合理用药
药
25
2.30.5.1
按《医
疗机构药事管理
规定》配备临床药
师，开展以患者为
中心、以合理用药
为核心的临床药
学工作
2.30.5.1.C.1
建立临床药师制，配备经过规范化培训的专职临床药师，有工作制度和岗位职责为临床合理用药提供药学
专业技术服务
2
个专职临床药师，需要
5
个
C
（临床药师证书达不到）
2.30.5.1.C.2
临床药师参与临床药物治疗相关工作，以适当形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，
将药品信息分析作为本院药品遴选的参考
2.30.5.1.C.3
开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析
2.30.5.1.B.1
主管部门对临床药师工作模式及成效有检查与监管，临床药师配备符合国家相关规定
2.30.5.1.A.1
持续改进有成效，临床合理用药服务的能力和水平不断提高
药
26
2.30.5.2
收集本
院药品管理系统
绩效的主要监测
数据
2.30.5.2.C.1
根据院长工作总体布署，药学部门负责本院药品管理系统绩效的主要监测数据，包括基础质量、环节质量
和终末质量，确定每一项监测数据的范围、方法和频率
2.30.5.2.C.2
逐步建立本院药品管理系统相关风险点的主要监测数据，包括基础质量、环节质量和终末质量，确定每一
项监测数据的范围、方法和频率，至少应包含，但不限于：
(1)
临床不合理用药干预；（
2
）预防药品不良
反应与药害事件再发生的信息传递及时性（时、分）；（从发生到确定预防再发生措施的信息，传递到使
用同种药品的相关医师、护士的周期时间）
2.30.5.2.B.1
主管部门对质量控制有检查与监管
2.30.5.2.A.1
持续改进有成效，运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作
药
27
2.30.5.3
临床药
师按其职责、任务
和有关规定参与
临床药物治疗
2.30.5.3.C.1
临床药师按相关规定参与用药相关的临床工作。为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询，对患者进行
用药教育
2.30.5.3.C.2
开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，工作记录完整
2.30.5.3.C.3
参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议，参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治
2.30.5.3.C.4
临床药师审核患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有记录
2.30.5.3.B.1
临床药师参与临床路径及单病种质量控制药学工作
无法做到
2.30.5.3.B.2
2.30.5.3.A.1
持续改进有成效，临床科室及患者对临床药师所提供的临床药物治疗服务满意度不断提升
5.5.1.1
有高警
示药品，听似、看
似等易混淆药品
的贮存与识别要求
5.5.1.1.C.1
针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并执行
药剂科28
5.5.1.1.C.2
对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的
“
警示标识
”
Ｃ
5.5.1.1.C.3
相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能够识别和使用
5.5.1.1.B.1
主管部门定期对高警示药品，听似、看似等易混淆药品有检查与监管
5.5.1.1.A.1
持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范
检验共19
（三十一）临床检验管理与持续改进
2.31.1
临床检验部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》等相关管理要求，服务项目满足临
床诊疗需要，能提供
24
小时急诊检验服务。制定相应的制度、流程和标准操作规程，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评，保证检验结果
的准确性
检验
1
2.31.1.1
临床检
验项目满足临床
需要
2.31.1.1.C.1
按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享
B微生物实验室没有
2.31.1.1.C.2
开展检验项目满足医疗保健服务需要
2.31.1.1.C.3
检验项目应覆盖各医疗保健科室所诊治的病种，及时增加新项目
2.31.1.1.C.4
对本院医疗保健诊疗需要，而不能提供的检验项目，可委托其他三级甲等医院或独立的临床检验中心提供
服务，或多院联合开展服务，但应签署委托服务协议，有质量保证条款
2.31.1.1.B.1
建立检验与临床的沟通机制，共同改进检验工作质量和服务质量
2.31.1.1.B.2
微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持（？？微生物实验室没有）
2.31.1.1.A.1
持续改进有成效，以书面或网络形式定期（至少每季）向医疗保健科室或院感防控部门通报细菌耐药情况
2.31.1.1.A.2
持续改进有成效，至少每年一次向临床征求对项目设置合理性意见，确保检验项目满足医疗保健服务需求
检验
2
2.31.1.2
能提供
24
小时急诊检验
服务
2.31.1.2.C.1
能提供
24
小时急诊检验服务
B冲
A
（急诊不能乱开）
2.31.1.2.C.2
明确急诊检验报告时间，临检项目≤
30
分钟出报告，生化、免疫项目≤
2
小时出报告，并执行，（
2.31.1.2.B.1
科室对开展项目的质量控制有自查
2.31.1.2.B.2
能提供开展心肌损伤标志物、凝血功能、
D-
二聚体和
C
反应蛋白等指标的测定
2.31.1.2.A.1
持续改进有成效，急诊检验满足临床服务需求，无质量事故发生
检验
3
2.31.1.3
有实验
室安全管理制度
和流程，并配置安
全防护设施
2.31.1.3.C.1
检验部门负责人为实验室安全第一责任人，负责管理实验室安全管理制度和流程。各实验室设置安全员，
负责安全工作
2.31.1.3.C.2
开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本工作流程及本岗位的安全准则等要求
配备洗眼器、冲淋
装置及其他急救设施及耗材总务科配合
2.31.1.3.C.3
根据实验等级设置个人防护，并执行。配置的安全防护设施，至少包含但不限于：
(1)
配备洗眼器、冲淋
装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作；
(2)
设立适当的警示标识，对生物安全、防火
防爆安全、化学安全等做出充分警示；
(3)
设置易燃、易爆物品专门的储藏室、储藏柜，由专人负责，有
储存清单与使用制度。实验室出口处设有专用手部消毒设备
2.31.1.3.B.1
实验室定期进行安全自查，发现不符及隐患，有相应的整改和预防措施并验证有效性
2.31.1.3.A.1
持续改进有成效，实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理
检验
4
2.31.1.4
实验室
进行生物安全分
区，并合理安排工
作流程以避免交
叉污染
2.31.1.4.C.1
实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标识
2.31.1.4.C.2
工作流程避免交叉污染
分区不合理
/
不符合院感，门禁没有
2.31.1.4.C.3
实验室设有门禁系统，能有效控制外来人员进入实验室。按二级生物安全实验室要求备案的实验室应符合
BSL-2
要求。结核检测实验室应至少达到
P2
实验室标准
2.31.1.4.B.1
主管部门对实验室生物安全标识等管理工作有检查与监管
2.31.1.4.A.1
持续改进有成效，实验室生物安全分区合理、流程规范，符合预防交叉感染的要求
检验
5
2.31.1.5
实验室
制定针对不同情
况的消毒措施，并
保留各种消毒记
录。实验室废弃
物、废水的处置符
合要求
2.31.1.5.C.1
制订针对不同情况的消毒措施并实施。依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、
废水
的处理流程并落实
2.31.1.5.C.2
专人负责，知晓相关方法及流程，定期检查
废水处理无法落实（急诊、保健废水不合规），总务科处理
2.31.1.5.C.3
有标本溢洒处理流程
2.31.1.5.B.1
主管部门有监管记录，有改进措施
2.31.1.5.A.1
持续改进有成效，实验室消毒、废弃物及废水处置措施符合要求
2.31.1.6
实验室
应建立微生物菌
种、毒株的管理规
定，并安排专人进
行监督
2.31.1.6.C.1
有微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有相应的应急预案
检验
6
2.31.1.6.C.2
涉及高致病性的病原微生物菌（种）和生物样本的运送应按卫生部
45
号令：《可感染人类的高致病性病
原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》申请办理准运证
2.31.1.6.C.3
有专人负责微生物菌种、毒株收集、取用、处理
没有微生物实验室
2.31.1.6.B.1
实验室对微生物菌种、毒株的管理有自查，院感管理部门有监管记录
2.31.1.6.A.1
持续改进有成效，管理记录完整，无意外事件发生
检验
7
2.31.1.7
实验室
建立化学危险品
的管理制度
2.31.1.7.C.1
有化学危险品的管理制度，有清单和安全数据表
2.31.1.7.C.2
指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录
2.31.1.7.B.1
实验室有化学危险品溢出与暴露的应急预案
2.31.1.7.A.1
持续改进有成效，相关职能部门监管记录完整
检验
8
2.31.1.8
有明确
的临床检验专业
技术人员资质要求
2.31.1.8.C.1
明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学
历，并取得相应专业技术职务任职资格
C
？冲
B
2.31.1.8.C.2
分子生物学实验室、产前筛查实验室、
HIV
初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生健康行政管理部门核
发的上岗证方可独立工作
2.31.1.8.B.1
科室负责人具备检验专业或相关专业副高以上技术职称
2.31.1.8.B.2
相关职能部门对临床检验专业技术人员资质进行监管
2.31.1.8.A.1
持续改进有成效，相关从人员资质管理规范，无违规上岗情况
检验
9
2.31.1.9
不同实
验室组织有针对
性的上岗、轮岗、
定期培训及考核，
对通过考核的人
员予以适当授权
2.31.1.9.C.1
实验室制定有培训计划，不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权
2.31.1.9.C.2
选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果
解释工作
2.31.1.9.B.1
科室对授权工作实行动态管理
2.31.1.9.B.2
主管部门监督检查，评价培训效果
2.31.1.9.A.1
持续改进有成效，相关培训、考核及评价记录完整
检验
10
2.31.1.10
临床
实验室常规开展
室内质控，保证每
一项检验结果的
准确性
2.31.1.10.C.1
制定实验室室内质控规则，定期评估室内质控各项参数及失控率
2.31.1.10.C.2
有室内质控重点项目控制流程：
(1)
临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
(2)
血涂片评
价和分类计数的质量控制流程。
(3)
细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
(4)
尿液分析和临床显微
镜检查的质量控制流程。
(5)
采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
(6)
病毒鉴定的实验室须
保留相关记录。
(7)
对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控
是否
3/6
能缺项(3)细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。(6)病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
2.31.1.10.C.3
室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，保证每检测批次至少有
1
次室内质控结果
2.31.1.10.B.1
科室有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施
2.31.1.10.A.1
持续改进有成效，室内质量控制采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，以保证每一项检验结果
的准确性
2.31.1.11
严格
执行检验报告双
签字制度
2.31.1.11.C.1
有检验报告双签字制度（急诊除外），并严格执行
检验
11
2.31.1.11.C.2
有检验报告的审核者资质、技术水平和业务能力标准，并严格执行
2.31.1.11.C.3
制定复检制度，审核时重点识别并保留相关的复检记录
2.31.1.11.B.1
对检验报告的管理情况有检查与监管
2.31.1.11.A.1
持续改进有成效，检验结果报告制度得到落实
2.31.1.12
检验
结果的报告时间
能够满足临床诊
疗的需求
2.31.1.12.C.1
严格遵守国家或地方卫生健康行政管理部门的相关规定，有制定明确的检验报告时限（
TAT
）
检验
12
2.31.1.12.C.2
明确规定
“
特殊项目
”
清单，原则上不应超过
2
周时间，并提供预约检测
2.31.1.12.B.1
科室每月评估检验结果的报告时间时限，符合率≥
90%
2.31.1.12.A.1
持续改进有成效，检验报告时限管理工作落实到位
检验书写制度
检验
13
2.31.1.13
检验
报告格式规范、
统一
2.31.1.13.C.1
检验报告单格式规范、统一，有书写制度，包含患者信息，标本类型、样本采集及结果报告时间
2.31.1.13.C.2
报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定
2.31.1.13.C.3
检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围
2.31.1.13.B.1
科室定期自查
2.31.1.13.B.2
相关职能部门对检验报告书写管理有监管
2.31.1.13.A.1
持续改进有成效，检验报告管理规范
检验
14
2.31.1.14
有管
理试剂与校准品
制度，保证检验合
规合法
2.31.1.14.C.1
试剂与校准品管理的相关制度试
剂耗材专人管理
，有明确的岗位职责，有使用登记制度
C？？
2.31.1.14.C.2
统一采购试剂与校准品，途径合法，试剂与校准品符合国家标准，并有批准文号
C
。
1
需要建立二级库，设备科配合
2.31.1.14.C.3
无使用过期试剂
2.31.1.14.B.1
科室定期自查，无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生
2.31.1.14.B.2
相关职能部门对试剂与校准品管理与使用有监管
2.31.1.14.A.1
持续改进有成效，试剂和校准品管理规范，保证检验结果准确合法
检验
15
2.31.1.15
有完
整的标本采集运
输指南、交接规范
及检验回报时间
控制等相关制度
2.31.1.15.C.1
实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取
2.31.1.15.C.2
实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录
冷链问题需要完善
2.31.1.15.C.3
专人负责标本处理和保存，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度
24
小时监控
2.31.1.15.B.1
检验科对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（
TAT
）明确可查
2.31.1.15.B.2
主管部门对标本采集运输管理有检查与监管
2.31.1.15.A.1
持续改进有成效，标本交接记录完整，标本保存符合规范
检验
16
2.31.1.16
参加
室间质评或能力
验证计划
2.31.1.16.C.1
室间质评或能力验证应覆盖实验室内检测项目及不同标本类型
2.31.1.16.C.2
对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案
2.31.1.16.C.3
有参加省级或省级以上室间质量评价计划或能力验证计划，室间质评结果有评价分析，有持续改进措施
2.31.1.16.B.1
主管部门对室间质评暴露的质量问题有检查与监管。有参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划
2.31.1.16.A.1
持续改进有成效，计划或质量改进得到有效落实
检验
17
2.31.1.17
保证
检测系统的完整
性和有效性
2.31.1.17.C.1
制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，有定期校准、维修维护记录
设备科冲A
2.31.1.17.C.2
对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准
2.31.1.17.C.3
有专人负责仪器设备保养、维护与管理，检测系统出现问题需向主管部门上报
2.31.1.17.B.1
主管部门有定期校准、维修、维护记录
2.31.1.17.A.1
持续改进有成效，检测仪器设备维护规范
检验
18
2.31.1.18
所有
POCT
项目均应开
展室内质量控制，
并参加室间质量
评价
2.31.1.18.C.1
医院制定有
POCT
项目统一管理制度，并得到落实
冲
A
，，需要临床配合，只做血气和血糖
2.31.1.18.C.2
POCT
项目（血糖）开展室内质控，并参加室间质评
2.31.1.18.C.3
定期对
POCT
结果进行比对，包括大型仪器检测结果与各
POCT
点之间的比对，并明确比对的允许偏倚，
POCT
项目比对达
100%
。对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录
2.31.1.18.B.1
主管部门对
POCT
项目工作有检查与监管
2.31.1.18.A.1
持续改进有成效，所有
POCT
项目均进行室内质量控制及室间质量评价
检验
19
2.31.1.19
实验
室信息管理完善
2.31.1.19.C.1
建立实验室信息管理系统，与院信息系统联网，并提供自助取化验报告单系统
冲
A
信息科配合
2.31.1.19.C.2
实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理，标本使用条形码管理
2.31.1.19.C.3
实验室数据至少保留
3
年以上，能在线查询资料
2.31.1.19.B.1
主管部门对实验室信息管理工作有检查与监管
2.31.1.19.A.1
持续改进有成效，支持检验报告智能化信息管理
放射共15
（三十三）医学影像管理与持续改进
2.33.1
放射影像和超声影像等医学影像科室的服务项目满足临床诊疗需要，提供
24
小时急诊影像服务。制定相应的制度、流程、诊疗常规和标
准操作规程，并遵照实施。提供规范的医学影像诊断报告
放射
1
2.33.1.1
医学影
像科室通过医疗
机构执业诊疗科
目许可登记。放射
影像符合《放射诊
疗管理规定》等要
求，取得《放射诊
疗许可证》等相应
资质，提供诊疗服
务满足临床需要
2.33.1.1.C.1
医学影像科室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记。放射影像符合《放射诊疗管理规定》等要求，取得《放射诊疗许可证》等相应资质
Ｂ冲Ａ（主管部门督查做好）
2.33.1.1.C.2
X
线摄影、超声检查、
CT
提供
24
小时
×7
天的急诊（前
2
项包括床边急诊）
2.33.1.1.C.3
有明确的服务项目、报告时限规定，公示并能遵循执行（妇产及妇幼医院能提供产前超声检查，儿童及妇
幼医院能提供空气灌肠诊疗服务）
2.33.1.1.B.1
科室对诊疗服务开展的项目和服务情况有自查
床边超声机不能留图？？
2.33.1.1.B.2
主管部门对服务项目执业资质、服务内容和报告时限有检查、分析、反馈
2.33.1.1.A.1
持续改进有成效，服务项目合法合规，服务内容和质量满足临床服务需求
放射
2
2.33.1.2
根据医
院规模和任务配
备医疗技术人员，
人员梯队结构合理
2.33.1.2.C.1
医师、技术人员和护士配备符合相关规
范，满足工作需要
Ａ（技术人员上岗证明，培训考核，医务科授权）
2.33.1.2.C.2
科主任具备副主任医师及以上专业技术职称
超声科亚专科、人才梯队主管部门
2.33.1.2.C.3
科室根据医院功能、任务与设备种类，有若干专业组设置
2.33.1.2.B.1
主管部门对科室人员梯队和能力有检查与监管
2.33.1.2.A.1
持续改进有成效，
科室专业组设置与人员梯队结构合理（相对薄弱）
，符合学科发展和临床服务需求
放射
3
2.33.1.3
科室有
必要的紧急意外
抢救用的药品器
材
，相关人员具备
紧急抢救能力，有
与临床科室紧急
呼救与支援的机
制与流程
2.33.1.3.C.1
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材
Ｂ与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，
2.33.1.3.C.2
有与临床科室
紧急呼救与支援的机制与流程
新进员工急救能力培训、反复培训。（科教科）
2.33.1.3.C.3
科室
相关人员经过急救培训，具备急救处理的能力？？？
2.33.1.3.B.1
科室指定专人负责急救药品、器材并有记录
2.33.1.3.B.2
相关职能部门履行监管职责，有记录
2.33.1.3.A.1
持续改进有成效，科室应急药品和器材准备规范，相关人员应急救治能力达到规范要求
放射
4
2.33.1.4
建立健
全各项规章制度
和技术操作规程，
落实岗位职责，执
行技术操作规范，
提供规范服务，保
护患者隐私
2.33.1.4.C.1
建立各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程
冲Ａ
要有主管部门对科室制度建设和落实有检查
2.33.1.4.C.2
有各级各类人员岗位职责
2.33.1.4.C.3
有质量控制措施及质量指标
2.33.1.4.C.4
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规程，并能够认真遵守和执行
2.33.1.4.B.1
科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施
2.33.1.4.B.2
主管部门对科室制度建设和落实有检查、分析、反馈
2.33.1.4.A.1
持续改进有成效，各项制度和岗位职责落实到位，质量控制工作有效开展
2.33.1.5
采用多
种形式，开展图像
质量评价活动
2.33.1.5.C.1
采取多种形式，开展图像质量评价活动
放射
5
2.33.1.5.B.1
有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价
冲Ａ（要有主管部门监管）
2.33.1.5.B.2
主管部门对图像质量管理情况有检查与监管
2.33.1.5.A.1
持续改进有成效，图像质量评价管理规范
2.33.1.6
医学影
像诊断报告及时、
规范，有审核制度
与流程
2.33.1.6.C.1
科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程
放射
6
2.33.1.6.C.2
影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，有审核医师签名
B冲Ａ（要有主管部门反馈，急诊报告不能及时完成，要求３０分钟完成，假急诊单子太多，轻重缓急，急诊问题？）
2.33.1.6.C.3
有提供影像报告时限要求，
报告时间精确到
“
分
”
2.33.1.6.B.1
科室每月对诊断报告质量检查，对存在的问题有改进措施
2.33.1.6.B.2
主管部门对诊断报告质量管理情况有检查、分析、反馈
2.33.1.6.A.1
持续改进有成效
,
诊断报告制度落实到位，临床科室对报告质量满意度不断提高
放射
7
2.33.1.7
有疑难
病例分析与读片
制度。有重点病例
随访与反馈制度
2.33.1.7.C.1
有影像疑难病例随访与反馈制度
Ａ（主管部门监管）
2.33.1.7.C.2
定期召开疑难病例讨论与读片会
2.33.1.7.C.3
疑难病例讨论与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持
2.33.1.7.B.1
主管部门对影像疑难病例管理制度的落实有检查与监管
2.33.1.7.A.1
持续改进有成效，疑难病例诊治和随访管理制度有效落实，诊断质量不断提高
放射
8
2.33.1.8
有医学
影像设备定期检
测、放射安全管理
等相关制度，医学
影像科通过环境
评估
2.33.1.8.C.1
有放射安全管理相关制度
2.33.1.8.C.2
有医学影像设备、场所定期检测制度和定期放射设备、场所检测报告
主管部门（明确部门、公卫还是设备、或者医务科）
2.33.1.8.C.3
在影像检查室门口设置电离辐射警告标志
2.33.1.8.B.1
科室至少每季度有一次常规安全检查，对存在的问题进行整改
2.33.1.8.B.2
主管部门（明确部门）对放射安全管理
制度落实有检查与监管
2.33.1.8.A.1
持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，患者和员工安全得到保障
放射
9
2.33.1.9
有受检
者和工作人员防
护措施
2.33.1.9.C.1
有完整的放射防护器材与个人防护用品。对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（包括床边移动
X
线检查）
Ａ主管部门（公卫科）
2.33.1.9.C.2
影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计
2.33.1.9.C.3
由专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作
2.33.1.9.C.4
放射工作人员按照规定每两年一次进行健康检查，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案
2.33.1.9.B.1
科室有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施
2.33.1.9.B.2
主管部门对相关人员培训效果和放射防护制度落实有检查与监管
2.33.1.9.A.1
持续改进有成效，受检者和工作人员防护得到保障，无放射安全不良事件
放射
10
2.33.1.10
制定
放射安全事件应
急预案并组织演练
2.33.1.10.C.1
有放射安全事件应急预案
Ｂ？主管部门公卫科、放射安全事件应急预案每年进行一次综合演练
2.33.1.10.C.2
有辐射损伤的具体处置流程和规范
2.33.1.10.C.3
各相关科室和人员熟悉
应急预案
和具体处置流程
2.33.1.10.B.1
按照
放射安全事件应急预案每年进行一次综合演练
2.33.1.10.A.1
持续改进有成效，演练存在问题得到及时整改，相关人员熟练掌握应急处置流程
血库共17
（三十四）输血管理与持续改进
2.34.1
落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范
血库
1
2.34.1.1
依据输
血管理的法律、法
规和临床输血技
术规范制定输血
管理文件
2.34.1.1.C.1
有临床输血管理相关制度和实施细则
,
内容覆盖本机构临床输血管理的全过程
2.34.1.1.C.2
对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训，有考核
2.34.1.1.B.1
临床科室针对输血管理制度落实开展自查
2.34.1.1.B.2
主管部门对输血管理制度落实有检查、分析、反馈
2.34.1.1.A.1
持续改进有成效，输血管理制度得到有效落实
血库
2
2.34.1.2
制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度
2.34.1.2.C.1
有医院临床用血计划
B
冲
A
？
2.34.1.2.C.2
有临床用血管理制度，内容包括：用血申请分级管理、血液发送和输血核对制度、临床科室和医师临床用
血评价及公示等
2.34.1.2.B.1
输血科对临床用血和计划的符合性进行分析、评价，主管部门有考核
2.34.1.2.B.2
主管部门有检查、分析、反馈，每季度对科室及医师用血评价公示
2.34.1.2.A.1
持续改进有成效，用血相关管理工作落实到位
2.34.2
医院有输血科，具备为临床提供
24
小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为
血库
3
2.34.2.1
设置输
血科或血库，职责
明确并执行到位，
开展质量与安全
管理，持续改进输
血工作
2.34.2.1.C.1
三级妇产科医院、儿童专科医院设置输血科，二级及以上妇产科医院、儿童专科医院设置血库或输血科。
不具备条件设置输血科或血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作
输血科人员、质控员进行培训
2.34.2.1.C.2
有工作制度、岗位职责、相关技术规范与操作规程，并对相关人员进行培训
2.34.2.1.C.3
参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，指导临床合理用血，配合临床用血事件及输血不良反应的调查
2.34.2.1.B.1
输血科或血库主动征求临床科室对输血管理工作的意见和建议，对问题有自查
2.34.2.1.B.2
主管部门对输血科或血库管理有检查、分析、反馈
2.34.2.1.A.1
持续改进有成效，临床对输血科或血库相关工作满意
血库
4
2.34.2.2
输血科
或血库人员结构、
房屋设施和仪器
设备均符合规定
要求
2.34.2.2.C.1
输血科或血库负责人具有在输血技术领域
工作五年以上经验
，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考
核；输血科或血库工作人员无影响履行输血专业职责的疾病
D
没有
5
年资质，
C2
输血科能搬到产后康复
2.34.2.2.C.2
输血科或血库位置远离污染源，
靠近手术室和病区
，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至
少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室
和资料保存室
设备科主管
2.34.2.2.C.3
根据不同的血液成分储存温度要求配备专用储血冰箱、
2
℃～
8
℃试剂冰箱等必需设备
2.34.2.2.B.1
输血科或血库实验室建筑与设施符合实验室生物安全通用要求，业务区域与生活区域分开，业务用房面积
达到相关要求
2.34.2.2.B.2
主管部门对设备使用情况有检查、分析、反馈
2.34.2.2.A.1
持续改进有成效，
输血科人员结构
、房屋设施和仪器设备均符合要求
血库
5
2.34.2.3
具备为
临床提供
24
小时
供血服务的能力，
满足临床工作需要
2.34.2.3.C.1
制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。无非法定渠道用血、自采
/
自供血液的行为
120
驾驶员没有与输血科协调好，
A
2.34.2.3.C.2
有血液库存量的管理要求，能
24
小时为临床提供供血服务。有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，
确保急诊抢救用血
2.34.2.3.C.3
有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力
2.34.2.3.B.1
输血科与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血
2.34.2.3.B.2
主管部门对供血和应急用血的
后勤保障
情况有检查、分析、反馈
2.34.2.3.A.1
持续改进有成效，供血满足临床需要
血库
6
2.34.3
加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血
2.34.3.1
开展对
临床医师输血知
识的教育与培训，
开展临床用血评
价，促进临床合理
用血
2.34.3.1.C.1
输血科或血库每年至少一次为临床用血医护人员提供输血知识的教育与培训
2.34.3.1.C.2
临床医师合理用血的评价结果与个人业绩考核、
用血权限的认定
等管理规定挂钩，并执行
2.34.3.1.B.1
输血科或血库和各临床用血科室每季度对医师合理用血、用血权限情况有自查
2.34.3.1.B.2
2.34.3.1.A.1
持续改进有成效，临床用血合理程度不断提升
血库
7
2.34.3.2
执行输
血前相关检测规
定，输血前向患者
及其近亲属告知
输血的目的和风
险，并签署
“
输血
治疗知情同意书
”
2.34.3.2.C.1
具备为准备输血的患者进行血型及肝功能、感染筛查（乙肝五项、
HCV
?
HIV
、梅毒抗体）的相关检测能力，
并开展相关检测
A
（
PDCA
）
2.34.3.2.C.2
有输血前医患双方共同签署的输血治疗知情同意书
2.34.3.2.C.3
输血治疗知情同意书保存在病历中
2.34.3.2.C.4
对抢救生命垂危的患者等特殊情况下的
紧急输血有相关规定与批准流程
2.34.3.2.B.1
主管部门知情同意执行情况有检查、分析、反馈
2.34.3.2.A.1
持续改进有成效，每一例输血患者均有输血治疗知情同意书
血库
8
2.34.3.3
有临床
用血前评估和用
血后效果评价制
度，严格掌握输血
适应证，做到安全、
有效、科学用血
2.34.3.3.C.1
有临床用血前评估和用血后效果评价管理制度，内容应包括根据患者病情和实验室检测结果，进行输血指
征综合评估的指标
2.34.3.3.B.1
科室对临床用血执行情况
(
输血适应证、输血前评估指征、检测指标、输血后效果评价等记录）有自查
2.34.3.3.B.2
主管部门对安全、有效、科学用血有检查、分析、反馈
2.34.3.3.A.1
持续改进有成效，用血前评估和用血后评价工作落实到位
血库
9
2.34.3.4
医院应
当积极开展血液
保护相关技术，建
立自体输血、围手
术期血液保护等
输血技术管理制度
2.34.3.4.C.1
对开展自体输血、围手术期血液保护等输血技术有管理规定
2.34.3.4.C.2
有支持开展血液保护相关技术的
设备条件是什么？
2.34.3.4.C.3
有开展血液保护相关技术的
人员并能开展工作
2.34.3.4.B.1
科室有自体输血和异体输血管理情况自查，并有与上年度用血量比较的数据信息
2.34.3.4.B.2
主管部门对自体输血有检查、分析、反馈
2.34.3.4.A.1
持续改进有成效，
自体输血率不断提升（目前情况没有不断提升）
血库
10
2.34.3.5
输血治
疗病程记录完整
详细
2.34.3.5.C.1
有临床用血医学文书
管理
制度，并执行
文书管理制度是什么？
2.34.3.5.C.2
输血治疗病程记录至少包括输血原因，不同输血方式的选择，输注成分、血型和数量，输注起止时间，输
血过程观察情况，有无输血不良反应等内容
2.34.3.5.C.3
输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述
2.34.3.5.C.4
手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中输血量与发血量要一致（婴幼儿除外）
2.34.3.5.B.1
主管部门对输血治疗病程记录情况有检查、分析、反馈
2.34.3.5.A.1
持续改进有成效，输血治疗病程记录完整、规范
2.34.4
开展临床用血全程管理，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理
血库
11
2.34.4.1
落实临
床用血申请、申请
审核制度，履行用
血报批手续
2.34.4.1.C.1
有临床用血申请和申请审核制度，包括：申请备血量和医师权限、审核程序及紧急用血报批手续等，并执行
单例是什么概念？
2.34.4.1.C.2
用血的申请单格式规范，书写符合要求，信息记录完整
2.34.4.1.C.3
对
临床单例患者用
全血或红细胞超过
1600ml
（
8U
）由主管部门审核并批准
2.34.4.1.B.1
2.34.4.1.A.1
持续改进有成效，用血申请和审核制度落实到位
血库
12
2.34.4.2
建立输
血管理信息系统，
做好血液入库、贮
存和发放管理
2.34.4.2.C.1
有输血管理信息系统，实现与血站信息的互联互通，血液收发及临床输血全流程实行电子化管理。有制度
对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理
目前无法做到医务人员取送血
2.34.4.2.C.2
血液储存、运送符合国家有关标准和要求。全血、红细胞的储藏温度应当控制在
2
～
6
℃，血小板的储藏
温度应当控制在
20
～
24
℃。有血液储藏温度的
24
小时监测记录
2.34.4.2.C.3
用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整
PDCA
2.34.4.2.C.4
血液的出入库和效期内使用情况记录完整，并有出入库记录完整率和血液有效期内使用率等统计数据
2.34.4.2.B.1
血液发出后，由
医务人员
按相关规定取血和运送。血液接发的科室和部门有自查
2.34.4.2.B.2
主管部门对血液出入库及配发血的全过程实施有检查、分析、反馈
2.34.4.2.A.1
持续改进有成效，血液出入库及配发血工作符合规范
2.34.5
开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（
SHOT
）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术
操作规范
血库
13
2.34.5.1
有血液
贮存质量监测与
信息反馈的制度
2.34.5.1.C.1
有
血液贮存质量监测
与信息反馈的管理制度，并执行
是什么意思
2.34.5.1.C.2
输血科或血库有专人对血液贮存（存放方式、冰箱温度、标识、消毒、细菌监测等）有定期监测记录
明确定义
2.34.5.1.C.3
一次性输血耗材进行无害化处理，有记录
2.34.5.1.B.1
科室对血液贮存质量监测与信息反馈的制度落实情况有自查、分析、整改
2.34.5.1.B.2
主管部门对
血液贮存质量监测与信息反馈
的制度落实情况有检查与监管
2.34.5.1.A.1
持续改进有成效，血液贮存质量与信息反馈制度落实到位
血库
14
2.34.5.2
有临床
输血过程的质量
管理监控及效果
评价的制度与流程
2.34.5.2.C.1
根据相关法律法规和临床输血技术规范制定输血全过程质量管理监控的管理制度、评价指标和管理流程
没有室间质评
2.34.5.2.C.2
有输血科或血库对临床科室全过程管理的监控指标（包括：储血、发血、输血中、输血后、输血室内质控
和室间质评等）和监测评价结果
2.34.5.2.C.3
血液发出后，受血者和供血者标本于
2
℃～
6
℃保存至少
7
天
2.34.5.2.C.4
从发血到输血各个交接环节要有记录，时间应精确到分钟
2.34.5.2.C.5
所使用的输血器和辅助设备符合国家标准、操作规范与流程
2.34.5.2.C.6
输血中实施全程监护，有输血反应处理预案报告与流程，输血不良反应发现和处理时间应精确到分钟记录
在病历中
2.34.5.2.B.1
输血科或血库与临床用血科室对上述制度的落实情况有自查、分析、整改
2.34.5.2.B.2
主管部门对输血全过程制度的落实情况有检查、分析、反馈
2.34.5.2.A.1
持续改进有成效，每一例患者输血全过程管理规范、监管措施落实到位
血库
15
2.34.5.3
医院有
输血相关应急预
案，并能得到落实
2.34.5.3.C.1
有输血相关应急预案：内容包括紧急用血的应对，控制输血严重危害（
SHOT)
、超常规用血量、关键设备
故障等
应急预案正在做
2.34.5.3.C.2
有关键设备故障的应急措施，包括电话、负责人及替代方式（
与设备科协调
）
2.34.5.3.C.3
相关人员知晓应急预案处置流程，并能执行
2.34.5.3.C.4
建立孕产妇紧急用血的保障制度
2.34.5.3.B.1
主管部门对紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日）和输血严重危害事件发生进行抽查或演练
2.34.5.3.A.1
持续改进有成效，应急管理相关措施落实到位，无输血严重危害事件发生
2.34.6
落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全
血库
16
2.34.6.1
有输血
相容性检测实验
室的管理制度
2.34.6.1.C.1
有输血相容性检测实验室的管理制度，能提供输血前检验项目包括：血型
ABO
正反定型、
RH(D)
、交叉配
血、输血感染性疾病免疫标志物及不规则抗体等项目
2.34.6.1.C.2
凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者应进行不规则抗体筛查
2.34.6.1.C.3
交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法
2.34.6.1.C.4
用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准
2.34.6.1.B.1
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改
2.34.6.1.B.2
主管部门按照制度和流程落实有检查、分析、反馈
2.34.6.1.A.1
持续改进有成效，输血相容性检测相关制度得到落实
血库
17
2.34.6.2
做好相
容性检测质量管
理，开展室内质量
控制，参加输血相
容性检测室间质评
2.34.6.2.C.1
有室内质控的管理规定，包括：质控品的技术规则定义，质控品常规使用前的确认，实施质控的频次，质
控品检测数据分析方法，质控规则的选定等
C
2.34.6.2.C.2
有试验有效性判断和失控的判定标准
室间质评做不到
2.34.6.2.C.3
对失控的结果有调查分析、处理，并记录
2.34.6.2.B.1
输血科对室内失控项目和室间质评不合格项目有自查
2.34.6.2.B.2
参加省级或国家级
室间质评
时，应按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，且成绩合格
2.34.6.2.A.1
持续改进有成效，室内质量控制和室间质评规范参加，输血相容性检测质量不断提高
（三十五）介入诊疗管理与持续改进
2.35.1
专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供
24
小时诊疗服务
放射
11
2.35.1.1
介入诊
疗技术与医院功
能、任务相适应，
符合医疗机构基
本要求
2.35.1.1.C.1
介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。根据临床需要，能提供
24
小时介入诊疗服务
2.35.1.1.C.2
有与介入诊疗项目
相关临床科室
，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持
相关临床科室制定预案、临床科室对接，培训
2.35.1.1.C.3
有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程
2.35.1.1.C.4
相关科室和人员知晓协作职能和工作流程
2.35.1.1.B.1
主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施
2.35.1.1.A.1
持续改进有成效，相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全
2.35.2
执行卫生健康行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质
放射
12
2.35.2.1
执行卫
生健康行政部门
制定的介入诊疗
技术管理规范
2.35.2.1.C.1
根据卫生健康行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则与流程，并执行
2.35.2.1.C.2
有相关人员培训计划、培训方案并考核
主管部门
2.35.2.1.C.3
在实施介入诊疗前，必须经
2
名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少
1
名为副主任医师），并有记录
2.35.2.1.C.4
相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范
2.35.2.1.B.1
有
主管部门
对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施
2.35.2.1.A.1
持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生
2.35.3
掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价
放射
13
2.35.3.1
掌握介
入诊疗技术的适
应证和禁忌证，保
障患者安全
2.35.3.1.C.1
各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行
2.35.3.1.C.2
介入诊疗前，手术医师手术前进行术前评估与访视
2.35.3.1.C.3
介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行
2.35.3.1.B.1
科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量
2.35.3.1.B.2
主管部门对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施
2.35.3.1.A.1
持续改进有成效，介入诊疗管理规范，病例符合适应证要求
放射
14
2.35.3.2
有介入
诊疗工作制度、技
术操作常规，开展
质量控制，定期质
量评价，保障介入
诊疗安全
2.35.3.2.C.1
有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责
2.35.3.2.C.2
有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品等保障措施
无主管部门
2.35.3.2.C.3
各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循
2.35.3.2.C.4
对术后患者进行随访
2.35.3.2.B.1
2.35.3.2.B.2
主管部门
对介入诊疗全程管理有检查、定期评价和分析，对存在问题有改进建议
2.35.3.2.A.1
持续改进有成效，介入诊疗管理、术后随访和质量评价工作规范，诊疗能力和水平不断提升
2.35.4
有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范
放射
15
2.35.4.1
有介入
诊疗器材购入、使
用登记制度，保证
器材来源可追溯
2.35.4.1.C.1
有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。所有诊疗器材均有合格的相关证件
2.35.4.1.C.2
每例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录
2.35.4.1.C.3
对一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。所有一次性器材按医疗废物管理
2.35.4.1.B.1
科室对器材管理和使用有自查，对存在问题有改进措施
2.35.4.1.B.2
主管部门对器材管理制度落实情况有检查，有改进建议
2.35.4.1.A.1
持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例
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