多因素难治性不孕症的中医治疗思路梁东云美国迈阿密东方医疗中心orientaltherapycenter.com概论WTO在1990年重新规
定了“不孕症是指正常性生活一年未采取任何避孕措施，而没有成功怀孕”。据2018年6月中国卫计委发布的信息，中国育龄夫妇不孕不育率
从20年前的2.5%-3%攀升到今年12%-15%，不孕不育者达5000万，而发达国家概率高达25%。随着社会节奏的加快，人们工
作学习生活的压力升高，结婚年龄越来越大，势必增加了自然怀孕的难度和复杂性，使得难治性不孕不育的发生频率逐渐增多。美国生殖医学学会专
家认为如果女性年龄在35-38岁之间，试孕半年而不效；39岁以上3个月同居未孕者，均应提前进行生育力评估并建议开始作为不孕症诊治[
1]范畴 难治性不孕症的范畴很广，它包括高龄不孕、卵巢早衰、无排卵性多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫畸形、输卵（精）管堵塞、
卵子，精子质量差、抗精子抗体阳性等等。http://lifesolu108.blogspot.com中医论述 不孕的病名最早出现在
《黄帝内经.素问.骨空论》：“督脉生病，从少腹上冲心而痛，不得前后为冲疝；其女子不孕，癃痔遗溺嗌干。”《黄帝内经.素问.上
古天真论》：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通太冲脉盛，月事以时下，故有子”。妇科专家罗颂平提出难治性女性不孕患者的表
现与共症1）高龄女性>40岁，原发不孕，FSH升高，AMH降低2）反复多次IVF失败者3）伴有内分泌紊乱及复合性疾病（糖尿病，甲亢
，红斑性狼疮、癌症术后、子宫畸性、抗体阳性等）4）失眠焦虑、常年月经不调、严重痛经、无排卵、闭经、卵巢早衰、习惯性流产。舌根凹陷不
平，脉沉细无力难治性女性不孕治疗大体思路对难治性不孕症，临床上应该采取针药并用的治则，二者相加，互得益彰。内经提出“病形已成，乃欲
微针治其外，汤液治其内。”唐代孙思邈提出“若针而不灸，灸而不针，皆非良医，针灸而不药，药不针灸，尤非良医，知针知药，故是良医。”1
，中药治疗不孕的思路根据月经周期的阴阳消长和气血亏盈的规律性变化采取不同的治疗，因势利导。中药周期疗法是建立在顺应女性血海盈亏
有期，生殖功能立足于“肾-天癸-冲任-胞宫轴”平衡的理论基础上的特色治疗方法。种子土壤学说：将卵子视为“种子”、子宫内膜为土壤，
怀孕的过程就像将优质种子撒入丰沃的土壤中，幼苗才能得以茁壮成长。处方用药根据月经周期不同阶段分别给以“清理”、“滋阴”、“疏通”及
“阴阳双补”[2]。1）月经期：以“清理”为主。活血化瘀，清理脱落残旧的子宫内膜，让土壤更加松软，为建立新的良好的子宫内膜环
境打下基础。取其“瘀血不去，新血不生”之意，桃红四物汤为主方。2）月经后期：以“滋阴”为主。补血填精，调补冲任，为种子的培育浇水施
肥，提供充分的营养。六味地黄丸，左归丸等为主方。3）排卵期：以“疏通”为主。通经活络，扩张输卵管，促使卵子迅速排出。柴胡疏肝散为
主方。4）排卵后期：以“阴阳双补”为主。益气健脾，温肾助阳，为幼苗（胚胎）的成长发育提供充分的阳光和雨水。成孕丸，金匱肾气丸等为
主方。因人而异，灵活掌握1）如果月经周期无规律甚或闭经（PCOS）、BBT无双相曲线，治疗多以补血填精，调补冲任，疏通经络，等月经
周期规律后，再施以人工周期疗法。2)对于排卵提前，卵子尚未成熟，BBT显示卵泡期缩短,在滋阴养血填精的基础上，酌加收敛固涩的覆盆子
，金樱子，芡实等。3)对于排卵延迟、卵子老化、BBT显示黄体期缩短，应在周期的第10天即加用疏肝通络之药，柴胡，川楝，路路通，促发
排卵。2，针灸治疗思路2.1分期治疗原则行经期：调节气血、活血化瘀，从而保证老化的子宫内膜顺立剥落。以腹部穴位为主。经后期是周
期中最重要的时段，因为此期卵泡逐渐发育成熟,子宫内膜逐渐修复，冲脉需要利用此期充盈阴血，多以阴经穴位为主（与鳖甲、龟板、紫河车等
药相吻合）。卵泡期重在滋阴养血,调理冲任二脉。根据内经“从阳引阴”的原则,可以适当选择膀胱经背俞穴,因为针刺下腰部背俞穴能
够提高子宫的血供。排卵期：阴精充沛,冲任气血充盛,在肾中阳气的温煦下,阴精化生阳气，此时针灸重在疏肝理气，通经活络兼补肾阳,
其目的旨在扩张输卵管，使阴阳转化顺利，卵子得以迅速排出。多选用大穴、重穴（合谷、血海、大叉等)。取其与中药路路通、牛膝、鸡血藤等
相吻合.黄体期为脾肾阳气充足，气血阴阳和谐阶段，此时虽阴精与阳气皆充盛,但总体以阳气占优势,血海充盈,为行经或孕育作好准备。
在黄体期针灸要以阳经穴位为主（足三里、命门、肾俞等），取其与中药巴戟天、肉桂、淫羊藿等相吻合。并辅以太溪、三阴交等穴，取其“阴中求
阳”之意。2.2针灸取穴常规取穴取气海、关元、归来（双侧）、子宫(双侧)、三阴交（双侧）、阴陵泉（双）、太溪、足三里、期门（双
侧）、太冲、太阳、百会、腰俞、肾俞、八廖穴、耳神门、耳肝点。配穴卵泡期加董氏奇穴妇科穴(主治一切妇科疾病)排卵期取凤巢穴（促使卵
巢排卵）[3]黄体期加脐针“四正位”（取其十全大补汤气血双补之意）[4]2.3根据月经周期不同阶段的特点选择相应的针灸经
络及穴位为了获得最佳的治疗效果,通常肝经、脾经、肾经、冲脉、任脉、督脉、带脉和膀胱经的穴位多为治疗的重点穴位,其助孕效果显著。
从解剖上看,这些穴位位于腿的内侧、下腹部和下腰部,直接和盆腔生殖器官有联系。譬如子宫、归来、气海、关元、阴陵泉、三阴交、八廖等
穴。2.4安神定志,疏肝理气贯穿整个治疗过程情志活动归属心肝两脏。心主神志、主血脉；肝主疏泄，喜调达。心肝二脏关系密切。《明医
杂著.医论》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”针刺选穴多为心经、心包经、肝经；百会、太阳、印堂及耳神门等穴位。安神疏肝法需
要贯穿于不孕症患者治疗的全过程而非仅仅用于黄体期。一旦明确怀孕，即停用疏肝理气，仅专注于宁心安神。预测怀孕的几个条件：1）BBT显
示基础体温维持在高相线2周以上且稳定2）脉滑且数，滑如滚珠，脉搏较排卵前增快3）乳房胀痛，较前几个周期明显4）夜尿较前略频繁5）较
前乏力，自觉热感2.5针刺的手法在海外针灸治疗不孕症，手法多以“软针灸”[5]或“糖针”[6]（轻针无感或微感舒适
化针灸）为主，头面部、手脚部位多以轻针浅刺，腹部下腰部穴位适当深刺。对于不排卵或排卵延迟的患者，排卵期于子宫、腰俞穴采用“梅
花刺”，加以电刺激。同时合用血海，三阴交及阴陵泉等穴，顽固性不排卵者，加用大叉穴。2.6针灸刺激及电刺激的频率针灸治疗要有连贯性
，每周1-2次为佳。经期和排卵期尤为重要。（针灸治疗的频率是增加血流量的一个关键因素）排卵期于下肢内侧三阴交，阴陵泉及血海和小腹部
的穴位实施低频电针刺激，能够显著增加子宫和卵巢的血流量,为卵细胞提供足够的营养,扩张输卵管，加速成熟卵子的排出，从而避免卵子的
老化。顽固性不排卵者，可连续2天针灸刺激。2.7注意事项对排卵提前、周期缩短的患者，尽量不要选用刺激量大、疼痛敏感的穴位。最好不
用子宫穴，避免电刺激。对排卵延迟或不排卵的患者，可于周期的第10天即可加用电针，刺激量要大于正常。选穴可用大穴、重穴。于子宫穴、腰
俞采用梅花刺或雀啄刺。难治性不孕案例1，卵巢早衰美国女性,34岁，2017年6月25日初诊。主诉:停经2年。现病史：闭经伴有潮
热盗汗、焦虑失眠、皮肤干燥、性欲低下、性交痛、腰膝酸软、脱发。因FSH高，AMH低，B超显示双侧卵巢萎缩，被诊断为卵巢早衰，遂
用激素替代疗法3个月，虽症状缓解但仍无月经,经推荐前来求治。既往史：月经初潮15岁,自16岁开始服用避孕药,长达15年。结婚
2年，婚后停用避孕药,计划怀孕。但无月经,出现更年期症状。查体：形体略瘦，头发稀疏，舌红少苔,舌根凹陷,双尺沉细,左关
弦细。血FSH47.9；LH19;AMH0.01；Estradiol<5;Progesterone0.25;Tes
tosterone<2.5。B超示双侧卵巢萎缩。诊断：肾虚不孕（肝肾精亏，阴虚火旺；冲任不调，心肾不交）治则：填精补髓，滋
阴降火；宁心安神，调理冲任中药：以傅青主“清骨滋肾汤”为主加减服用。2周后更年期症状明显减轻，改用逍遥丸，二至丸加龟板、紫河车
针灸：取穴太阳、耳神门、太冲、太溪、阴陵泉、足三里、血海、董氏奇穴妇科穴、凤巢穴，每周一次，配合电刺激三阴交，关元，子宫，归来
。治疗观察及效果：3周后月经来潮，经血量少，色淡。患者潮热感消失，睡眠好转，继续治疗一个月后，月经按期而至，但BBT显示未有双相体
温曲线。第三个月经周期排卵期，改用柴胡疏肝散加路路通，川楝子，少量肉桂，淫羊藿。针灸延长电刺激时间并合用后八廖拔罐，治疗后的第二天
排卵阳性。且阴道分泌物增多，性欲增强。患者于治疗第四个月自然怀孕。卵巢早衰治疗前后的血液激素变化Date06/25/171
0/16/17ReferenceFSH47.94.13.5-12.5mIU/mLLH19.06.22.4-12.6
mIU/mLEstradiol<5.0304.06.2-315pg/mLTestosterone<2.522.58.4
-48.1ng/dLProgesterone0.250.210.06-0.89ng/mLAMH0.010.020.28
-7.90ng/mL按：《傅青主女科》有云:“胞胎即通于阴，而骨髓亦肾之所化也。骨髓热由于肾之热，肾热而胞胎亦不能不热……
..,骨髓过热则骨中空虚……..,又何能成胎。”此病人纯属阴虚火旺，当以壮水之主，以制阳光。方用“清骨滋肾汤”。方中地骨皮，丹
皮、沙参、麦冬、玄参、五味子、白术、石斛清骨热。此病人属于典型的现代医学卵巢功能低下，所出现的潮热盗汗、阴道干燥、性交痛等类似于更
年期症状，临床上治以滋肾阴，清骨热疗效显著，针药辨证治疗3个月后，卵巢功能恢复正常，怀孕亦就自然而然，水到渠成了。2，幼稚子宫西裔
女性，42岁，2014年3月15日初诊。主诉：不孕。现病史：不孕数年伴月经稀发，小腹冷痛、腰酸不适、失眠多梦、喜热恶寒、脱发乏力。
平素多愁善感，情绪极易波动，结婚14年从未受孕。一年前曾去不孕中心求治，经检查诊断为“幼稚子宫”（B超测量子宫体长宽厚分别为3.5
，2.8，2厘米），不孕专科医生考虑患者子宫幼小，年龄偏大，且激素水平低下，无条件受孕，故拒绝为其做IVF。既往史：月经初潮17岁
，每年行经只有2-3次，无排卵，月经量极少，仅1-2天，色淡红，末次月经2013年12月2日。查体：病人形体消瘦、面色萎黄、头发
稀疏；舌体瘦小、苔薄白、舌根凹陷。脉沉细、双尺重按仍未及波动。诊断:宫寒不孕（脾肾阳虚,经血匮乏兼肝气郁结）治则:温补脾肾
,补血填精兼疏肝理气中药:金匱肾气丸合补中益气汤加淫羊藿,肉苁蓉,紫河车针灸:头针+体针。每周2次。并要求患者在家
艾灸足三里,三阴交,关元,子宫。头针取穴:百会直刺,然后以1.5寸针距百会1寸左右向上下左右平刺,耳尖上1寸用1.5寸
针向前后平刺各一针。体针取穴:子宫,关元,中极,归来,三阴交,足三里,太冲,血海,脐针四正位,八廖,腰俞,长
强,董氏奇穴妇科穴,凤巢穴。食疗:骨髓汤（嘱病人用脊柱骨小火慢熬3小时）按：明清万全《广嗣纪要》指出”五不女”,螺，文，
鼓，角，脉，此为女性先天缺陷。《辨证录》:“夫寒冰之地，不生草木，重阴之渊不长鱼龙，胞宫寒冷，又何能受孕哉”。此病人先天命门虚衰，
天癸未充，精血匮乏，胞宫失养，加之后天脾胃虚弱，营养不利，从而导致原发性不孕。西医认为子宫发育不良，如B超显示子宫体长宽厚分别低于
5，4，2厘米，即可诊断为幼稚子宫。其原因主要由内分泌功能失调，下丘脑，脑垂体，卵巢的生理轴传导不利，功能紊乱造成子宫幼小，不能排
卵而致不孕。治疗上采用头针刺激中枢以利下丘脑、垂体释放更多的促性腺激素作用于卵巢，合用体针，脐针，董氏奇穴，上下同治，协调整体。中
药补肾健脾，温宫散寒。配合每日服用血肉有情之品骨髓汤填精补髓，艾灸活血通经，温养胞宫。所以此患者治疗2个月后，月经来潮，并连续3个
月月经规律，经血量多色红，排卵期白带增多。病人于治疗6个月后成功怀孕，剖腹产一健康男婴。3，抗精子抗体阳性美国女性，35岁，20
15年1月18日就诊。主诉：不孕。现病史：不孕多年伴痛经，性欲低下、乏力怕冷、失眠多梦、脱发兼乳房胀痛、情绪紧张。结婚12年从未使
用过任何避孕措施，自己多次测试排卵阴性。月经初潮13岁，周期28-30天，经量中等，3-5天。曾试用IVF5次，前4次均因卵子质
量差未成功，进一步检查发现抗精子抗体增高，遂借用她人卵子再行IVF，怀孕6周后自行流产。鉴于她的情况复杂，5次IVF失败加之抗精子
抗体阳性，医生认为无条件受孕，建议收养为佳。末次月经：2014年12月31号。既往史：慢性淋巴性甲状腺炎，哮喘。查体：BBT显示无
双相曲线，舌像示体胖湿润，边有齿痕，舌根处明显凹陷且高低不平，右侧明显高于左侧。三部脉均沉细无力，左关细弦。诊断：阳虚不孕（脾肾阳
虚，心肝气郁）治则：健脾补肾、益气助阳、宁心疏肝。中药：正值月经周期第12天排卵期，遂以柴胡疏肝散加路路通、川楝子、百合、丹参，3
天后改用成孕丸加黄芪、党参、肉桂、合欢花、远志。患者于2015年1月27号来月经，改用逍遥丸加益母草、桃仁、牛膝、莪术。月经干净后
改用二至丸合养精种玉汤。针灸：三阴交、太溪、太冲、足三里、阴陵泉、气海、关元、子宫、归来、百会、太阳、腰俞、八廖、耳神门。排卵期
加用电针刺激。每周一次。嘱病人在家行艾灸三阴交，足三里隔日一次。此病人治疗三个月后，如期怀孕，顺产一健康男婴。按：《内经.素问.
上古天真论》：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始白。………任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。《景岳全书.妇人归
.子嗣类》：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充，则胎孕不受”。此患者35岁，试用IVF5次未果，当属
难治性不孕症。她的抗精子抗体阳性，提示自然怀孕毫无希望。虽借用她人卵子，但由于自身条件太差，仍无结果。患者求治多年，花费了巨额，身
心疲惫，万念俱灰。在此情况下，先针对病人心肝气郁，投以柴胡疏肝散治标，然后以成孕丸治本，成孕丸（二，四，五方）由二仙汤助肾阳，四物
汤养阴血，五子衍宗丸补肾益精。配合针灸安神定志，疏肝理气。针药并用3个月，成功怀孕。4，输卵管双侧堵塞伴一侧卵巢切除美国女性，3
2岁，2012年6月7号就诊。主诉：不孕现病史：不孕兼有痛经，每次月经来潮需服用止痛药。月经规律，12岁来潮，周期32-35天，行
经5天，色黑量中等，夹有瘀块。伴头痛，腹痛腰痛，乳房胀痛拒按。结婚3年，同居6年。LMP：6/5/2011.既往史：患者于2011
年因巨大卵巢囊肿行右侧卵巢切除术，输卵管造影提示双侧堵塞。丈夫一年前因患睾丸癌切除一侧睾丸查体：舌质淡红略暗，舌下静脉曲张，脉沉弦
涩诊断:瘀血不孕（肝气不疏，瘀血阻络）治则：疏肝理气，活血化瘀中药：柴胡疏肝散合少腹逐瘀汤加路路通、三棱、莪术、王不留行、鸡血藤
。针灸：电刺激腹部穴位：子宫、归来、关元、气海。配以三阴交、足三里、血海、合谷、百会；艾条温灸下腰部：腰俞、腰阳关、下八廖。每周2
次。经上治疗2.5月，病人成功怀孕，顺产一健康男婴。按：《针灸甲乙经。妇人杂病》曰：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”。这是瘀
血不孕的最早记载。《诸病源侯论》引养生坊说“月水未绝……..令月水不节，内生积聚，令绝子”。唐代孙思邈《千金药方》指出“瘀血内停…
…..恶血内露”是无子原因之一。上述病人双侧输卵管堵塞，一侧卵巢切除。月经色黑有瘀块，伴腰腹疼痛，乳房胀痛拒按，舌下静脉曲张，脉沉
弦涩。中医辨证为典型的瘀血不孕，经针药并用仅2.5月即成功怀孕。小结多因素、难治性不孕症，临床病因繁多，病机复杂，具有虚实夹杂，临床表现多样化的特点。中医的生命在临床,疗效是根本，灵魂是辨证，所以治疗时无论针灸、中药都要求予以辨证准确，处方用药需灵活掌握，因人而异，不可拘泥于一方一药一穴。参考文章[1]胡琳莉，孙莹璞.美国妇产科医师学会及美国生殖医学会“与年龄相关的女性生育力减退共识”[C]1005-2216（2015）08-0696-03[2]梁东云.难治性不孕症的中医治疗思路[J].英国中医2019；01：33-39.[3]邱雅昌.董氏奇穴实用手册.北京：人民卫生出版社.2014，12：7-10.[4]齐勇.脐针疗法.温州：齐氏实用易医学系列之一。2001，04：266.[5]李永明.美国针灸热传奇[M].北京：人民卫生出版社.2011；289-290.[6]王少白.糖针在美国的应用.新中医.2015.47(7):5.谢谢完 |
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