第十九期：《肺胀高效辨治集粹》肺胀是因咳嗽、哮喘等证，日久不愈，肺脾肾虚损，气道滞塞不利，出现以胸中胀满，痰涎壅盛，上气咳喘，动后尤显，甚则
面色晦暗，唇舌发绀，颜面四肢浮肿，病程缠绵，经久难愈为特征的疾病，《教材》皆分型治之，多不能获高效。笔者以为，下述几方，治疗肺胀既
有高效性，又有较强的普适性。一、麻黄葶苈子汤徐书先生提出清热化痰、泻肺利气作为肺心病的主要治法。故总结出麻黄葶苈子汤治疗肺心病急性
发作期有佳效。【组成】麻黄6g，杏仁12g，生石膏30g，黄芩12g，葶苈子20g，丹参20g，赤芍20g，桑白皮10g。【方解】
从余治疗的多例肺心病来看，肺心病患者感冒早期往往出现小青龙汤证，以咳喘伴稀水痰为主要症状，但患者往往不能及时就医。两三天后很快入里
化热，出现闷胀、喘咳、痰黄、口渴、发热、汗出等症，当属于痰热壅肺，心肾两虚。在治疗上，余常采用急则治标的方法，先以清热化痰，宣肺利
水为大法，选用仲景的麻杏石甘汤作为主方。结合葶苈大枣泻肺汤以强心利尿，合丹参、赤芍以活血利肺，这样配伍可迅速控制感染，以达到祛邪就
能扶正之目的。【临证心悟】临证时，只要患者出现口渴、便秘、口苦、舌黄燥、尿短赤、尿时有灼热感、痰黄稠、汗出、发热等一系列证候群中的
一个或两个，余即使用麻黄葶苈子汤。根据痰热的情况，可适当加清热解毒药如金银花、连翘、鱼腥草，清肺化痰的百部、瓜蒌、僵蚕、胆星。急性
感染期控制以后，以全真一气汤善后，心肾同治，以治其本。【验案集粹】杨某，女，58岁。2016年10月10日初诊。主诉：心悸气喘伴下
肢水肿3月，加重半月。现病史：患者既往有慢性支气管炎、肺气肿10年，近3个月来出现咳喘加重，并伴下肢水肿，曾住院治疗病情好转。近半
月来，病情反复，特求治于中医。刻下面颊、嘴唇发绀，下肢水肿，颈静脉怒张，心悸气喘，咳嗽，发热，胸闷，腹胀，汗出，尿少便秘，舌苔黄腻
，脉寸关弦细滑，尺弱。辨证：痰热壅肺，血瘀夹水饮，心肾同病。治法：豁痰宣肺，利水祛瘀。方药：麻黄葶苈子汤加味。麻黄8g，杏仁12g
，石膏60g，甘草10g，金银花15g，连翘18g，黄芩12g，鱼腥草30g，枇杷叶15g，瓜蒌皮15g，僵蚕12g，胆星6g，丹
参20g，赤芍20g，桑白皮10g。10剂。二诊：患者自诉药进3剂后，发热、咳嗽、气喘、心悸、胸闷、腹胀、下肢水肿、便秘皆明显好转
。继以原方巩固治疗，后以全真一气汤巩固治（之）。（《徐书屡用屡效方》第101-103页）胡代禄解读：（1）麻黄葶苈子汤及其加味方颇
具宣肺泄热，利水祛瘀，豁痰平喘之功，以药测证，肺心病急性发作期的病机除“痰热壅肺，心肾两虚”外，还应包括血瘀水停。（2）徐书先生认
为，肺心病急性发作期应“急则治标”，用“麻黄葶苈子汤治疗肺心病急性发作期有佳效”，“可适当加清热解毒药如金银花、连翘、鱼腥草，清肺
化痰的百部、瓜蒌、僵蚕、胆星”，诸症明显好转后则“以全真一气汤善后，心肾同治，以治其本”，可资借鉴。（3）石膏解：石膏之治重症咳喘
似有重要作用，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐之、下之不愈
，木防己汤主之”。木防己汤（木防己、桂枝、人参、石膏）原治支饮，近人亦以之治充血性心力衰竭，亦有奇效，此方即有石膏，且是仲景用石膏
最重的一首方。吴鞠通《痰饮门·赵案》谓“石膏少用万不见效”，此案“前后共用石膏百斤之多”。倪海厦说：“我有一个病人，他呼吸走路都很
喘，大汗。病人很胖，我说那你口渴不渴，他说非常渴，我说你喜欢喝什么水，他说我喜欢喝冰水。好，用白虎汤（似为麻杏石甘汤，倪先生是海外
中医，把麻杏石甘汤也叫做白虎汤）。这个病人是肺萎缩，喘气喘不过来，西医说他的肺功能只剩38%，唯一的方法就是要换肺。当我用白虎汤（
似为麻杏石甘汤）治疗的时候，实际上是治疗肝，就跟我们治肝要实脾的道理一样，我们治肺就要治肝。所以我们在治疗的时候多加一些柴胡、郁金
、黄芩这些药。病人那么胖，我给他用一剂六两，差不多200g的石膏，病人吃完一个礼拜以后回来，说呼吸多少年来从没有这么好过。为什么吃
石膏后呼吸会好，因为石膏色白为阳，但性寒为沉，主肃降，肺气是下降的，肺气没有办法下降，是因为肺里面太干燥了，非石膏不行。所以在治疗
气喘，治疗肺功能衰竭、肺萎缩、肺气肿不能呼吸的病人，我们往往就用大剂量的石膏，一剂下去就中。病人几乎都是吃完药，大概20几分钟，最
多一个小时，就感觉能呼吸过来了，就是因为石膏性寒，寒药是下沉的没有上浮的，而所有的热药都是上浮的不会下沉。”（《扶阳论坛3》第19
页）重用石膏对重症咳喘尤其是重症气喘是不是有独到作用呢，可资参考，还有待探索。二、桂枝茯苓丸加味桂枝茯苓丸能活血化瘀，缓消癓块，有
医者加味以用治肺胀，亦取得了佳效，兹举一则如次。新疆1（网名）：《桂枝茯苓丸加味治疗肺心病急性发作》黄师体质辨证救了我父亲。我父亲
患急性支气管炎、前壁心肌梗死收住入院。入院时咳嗽气短不能平卧，卧则气短咳嗽甚，睡眠2小时。无浮肿，精神尚可。七天后出现脸肿，双下肢
浮肿、全心衰竭，医生说转上级医院。父亲要求用我中药。体瘦，桂枝舌，杏仁证，小便少，大便正常，纳呆，因病急想给黄师打电话但又怕其忙，
所以给黄师高徒黄波求方：真武汤加肉桂、桂枝茯苓类加龙牡、桂枝茯苓丸加杏仁当归红花三方让我自己选择。通过问诊有气上冲，脐旁有压痛，故
选桂枝茯苓丸加杏仁当归红花汤。茯苓30g，桂枝15g，桃仁10g，赤芍15g，丹皮15g，杏仁10g，当归10g，红花10g，葶苈
子10g。1剂能平卧，2剂无咳嗽，3剂浮肿全消而出院。现在家服中药，病情平稳。心情激动，写出此方献给黄师及黄波。（《黄煌经方沙龙（
第六期）》第55页）胡代禄解读：（1）方剂学类书籍仅言桂枝茯苓丸有“活血化瘀，缓消癓块”之功，其实，桂枝与茯苓相合，尚有通阳化气利
水之效。（2）上方是桂枝茯苓丸加杏仁、当归、红花、葶苈子，自有较强的活血化瘀作用，而桂枝、茯苓再配以葶苈子，通阳化气利水作用更强，
杏仁合葶苈子，能宣降肺气，祛痰平喘，全方遂有活血化瘀，祛痰利水，利肺平喘之功，以药测证，该例的病机当为血瘀水停，痰湿壅肺，凡无明显
热证表现的肺胀，可借鉴此案此方。三、葶苈子汤徐书医师习用葶苈子治疗肺胀，兹引徐氏语以论述之。徐书：《葶苈子汤治疗肺心病》余在临床中
发现，肺源性心脏病与浊垢壅遏气道有密切关系。其病机为气道不畅，肺气不能宣降，内停瘀血，使气道不通，水泛心肺。故泻肺强心，活血利水是
治疗本病的主要大法。【组成】葶苈子30g，桑白皮30g，车前子30g，丹参30g，赤芍30g。【方解】肺源性心脏病以慢性咳嗽、咳痰
、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力为主要临床表现，一般疗法疗效欠佳，当以《金匮》葶苈大枣泻肺汤为君以破水泻肺。……佐桑白皮宣通肺气
而利水，丹参、赤芍活血，车前子化痰利水，诸药合用，共奏强心利水、活血泻肺之效。【临证心悟】使用本方应注意，本方属于高效方，但不能单
独使用。一般在临床中，余习惯将全真一气汤（冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》中名方，由熟地黄、白术、人参、麦门冬、五味子、附子、牛膝组成）与葶
苈子汤同时使用，效果更佳。其次，正虚明显者上述剂量应减半，另加黄芪、红参。肺源性心脏病伴心衰者，葶苈子用量30g以上效果很好。【验
案集粹】陆某，女，76岁。2016年10月5日初诊。现病史：反复咳嗽10余年，下肢水肿加重1月。曾在无锡市人民医院输液治疗，症情好
转，出院后仍然以地高辛、呋塞米、茶碱缓释片维持。现口唇紫绀，动则喘甚，下肢水肿，舌苔白滑，脉寸关脉大，尺弱。辨证：上实下虚，肺肾同
病。治法：补肾强心，泻肺利水。方药：葶苈子汤合全真一气汤加减。熟地黄30g，山药30g，附子10g，麦门冬10g，白术10g，牛膝
9g，五味子10g，葶苈子30g，桑白皮30g，车前子30g，丹参30g，赤芍30g。10剂。二诊：咳喘明显好转，下肢水肿消失。继
原方巩固治疗1月，诸症平稳。（《徐书屡用屡效方》第45-47页）胡代禄解读：（1）徐书先生认为，“泻肺强心，活血利水是治疗本病的主
要大法”，葶苈子汤的功用遂为“泻肺强心，活血利水”，所谓“泻肺”，是指肃降肺气。（2）徐书先生还认为，葶苈子汤“不能单独使用”，常
合用全真一气汤“效果更佳”，而两方合用颇能“补肾强心，泻肺利水”，活血化瘀，以药测证，肺心病的病机当为心肾虚弱，血瘀水停，痰浊壅肺
。（3）他如“正虚明显者上述剂量应减半，另加黄芪、红参。肺源性心脏病伴心衰者，葶苈子用量30g以上效果很好”，亦是经验之谈。四、葶
苈子之用葶苈子能泻肺平喘，利水消肿，《神农本草经》言“葶苈子主癥瘕，积聚，结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”，葶苈子是治疗肺胀尤
其是肺心病心衰的要药，兹举二则。1、杨孟考：《单味葶苈子治疗顽固性心衰23例》临床资料：心源性9例，肺源性5例，内分泌性3例，高血
压性2例，肾性4例，病程在5个月～3年，反复发作，均存在不同程度的水肿。治疗方法：每日用葶苈子末3～6g，分3次饭后服，一般于服药
后第4天尿量增加，水肿开始消退，心衰症状2～3周显著减轻或消失，未见有不良反应，随访2个月无复发。讨论：葶苈子治疗顽固性心衰主要是
它具有泻肺平喘，利尿消肿的功效。现代医学研究，它具有强心甙和利尿作用，可增加心脏输出量、降低静脉压，是临床治疗心衰的有效药物。（杨
孟考.中国社区医师，2002，18（20）：40.）2、贾海忠：《葶苈大枣泻肺汤治疗肺心病心衰》大学毕业以后，在走向临床的头半年里
面，主要是跟随有经验的医生学习他们的临床技能，因为我们毕竟没有独立处理过病人，所以需要有人带一带。有一次我们遇到了一例患者，是一个
慢性喘息型支气管炎、肺心病心衰的患者，这个患者姓陈，他的名字我到现在都记得，连续用抗生素、激素、强心利尿等药治疗了一周，不见缓解。
患者当时咳嗽，喘，脸部、躯干部、四肢高度的浮肿，有轻度腹水，口唇是紫绀，唇舌是青紫，球结膜水肿充血，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦滑数。
我看老治不好，就给上级医生说用中药试试，他们同意后我就按照《金匮要略》里面讲“咳逆倚息不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，开了葶苈子20
克，大枣15克，就两种药，让他水煎，一天两次。第二天早上查房的时候，我心里很忐忑，患者吃完了未必有效，因为自己没有处理过这样的病人
，而且就开了两味药，这两个药能管事吗？当我战战兢兢走到病房，看到患者喘息明显好了，全身浮肿一点儿也没了，我根本不敢相信会是这样一个
状况，但是确确实实眼前的这个景象让我终身难忘。这时候我就会想，到底是吃完这药管的事，还是前面用的西药管事了？但是患者给我说把汤药喝
了。我问他怎么喝的？他说家里比较忙，一天也没顾上熬药，晚上就把两副药熬了以后装到瓶里拿来了。由于我没有给病人强调分着喝，结果病人就
把两剂药一次全喝进去了，就相当于葶苈子喝了40克，大枣30克，一次喝进去了，这一夜尿量非常大，尿了好几次，结果就出现了第二天这样的
情况。……当我有样的经历以后，我就感觉到中医对一些急、难、重症同样有卓越的效果，中医不是说单纯治慢病的，对急病也很好。（《贾海忠中
医体悟》第14-15页）胡代禄解读：（1）由上案可知，葶苈子研末吞服或入煎剂，既可用治肺心病心衰，也可用治其他顽固性心衰，有较好疗
效。（2）肺心病心衰属中医“肺胀”、“心悸“、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”、“喘证”等范畴，常为肺胀的重症难症，而单用葶苈子或予葶
苈大枣泻肺汤亦能获效，说明葶苈子是治疗肺心病心衰的重要药物，临证时可在对证方中伍入葶苈子，或另予研末吞服，这是提高疗效的重要措施。
第十九期：《肺胀高效辨治集粹》小结一、肺胀高效方简介1、麻黄葶苈子汤组成：麻黄6-10克，杏仁12克，生石膏30-60克，黄芩12
克，葶苈子20克，丹参20克，赤芍20克，桑白皮10-20克；1剂煎2次，服1天，1天服3次。方解：方以麻黄、杏仁、石膏、桑白皮宣
肺泄热；葶苈子合桑白皮泻肺利水平喘，葶苈子兼能祛痰；丹参、赤芍活血化瘀，兼以祛痰；诸药合用，共奏宣肺泄热，利水祛瘀，豁痰平喘之功；
可根据痰热等情况随证加味，如加金银花、连翘、鱼腥草，或加百部、瓜蒌、僵蚕、胆星等。2、桂枝茯苓丸加味方组成：茯苓30克，桂枝15克
，桃仁10克，赤芍15克，丹皮15克，杏仁10克，当归10克，红花10克，葶苈子10克；1剂煎2次，服1天，1天服3次。方解：上方
是桂枝茯苓丸加杏仁、当归、红花、葶苈子。方以桃仁、赤芍、丹皮、红花活血化瘀，兼以祛痰；桂枝、茯苓、葶苈子通阳利水；杏仁合葶苈子宣降
肺气，祛痰平喘；诸药合用，共奏活血化瘀，祛痰利水，利气平喘之功；可随证加减。3、葶苈子汤组成：葶苈子30克，桑白皮30克，车前子3
0克，丹参30克，赤芍30克；1剂煎2次，服1天，1天服3次。方解：方以葶苈子、桑白皮、车前子泻肺利水，祛痰平喘；丹参、赤芍活血化瘀，兼以祛痰；诸药合用，共奏泻肺利水，活血化瘀，祛痰平喘之功；常合用全真一气汤（熟地黄、白术、人参、麦门冬、五味子、附子、牛膝）以补益心肾。4、葶苈子之用葶苈子堪为肺心病心衰之专药，既可入煎剂，亦可研末吞服，参见前面有关内容。二、各方普适性简介麻黄葶苈子汤、桂枝茯苓丸加味方对肺心病急性发作期有较强的普适性，若痰热不明显，可首选桂枝茯苓丸加味方；若痰热明显，可首选麻黄葶苈子汤，或予桂枝茯苓丸加味方适当加味；葶苈子汤合全真一气汤主要用于肺心病之非急性发作期；而葶苈子是为肺心病专药，可伍入对证方中，或另予葶苈子粉末3～6g，分3次饭后服。三、其他事宜病情严重者，需住院或配合西医药治疗。 |
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