第二十一期：《便秘高效辨治集粹》便秘即大便秘结不通，排便间隔时间延长，或虽不延长而排便困难者，教材皆分型治之，多不能获高效。笔者以为，下述4
方治疗便秘，既有高效性，又有较强的普适性。一、芍药甘草汤芍药甘草汤有酸甘化阴，解痉止挛之功，常用于阴血不足，筋脉失濡之手足拘挛，腹
中疼痛等，有医者用治便秘，亦获佳效，兹举二则。1、登陆真难（网名）：《芍药甘草汤加味治疗便秘》今天，便秘的病人来复诊了。病人是62
岁老年男性，患有便秘多年。村里的医生给“果导”等泻药治疗，病人说有效果，但停药后便秘如故，来诊时诉说排便常常要蹲好久，大便干结限于
便头，是典型的“初头硬”，但却没有“后必溏”，其后是软便。常常有出血和肛门疼痛，推测可能是便干损伤直肠黏膜或有肛裂，因为不是专科医
生，也没有仔细检查。有时要好几天排便一次。他说吃了5天药后感觉好多了，排便一天一次，大便很滑、很顺畅。又开了5剂巩固之。原方如下：
白芍45g，甘草15g，麻子仁20g，杏仁10g，枳壳15g，厚朴15g。现就相关问题进行探讨。1、芍药甘草汤原方能否治疗便秘？回
答是肯定的！许多文献都支撑这一结论，不必举例太多。为什么要加味？一是考虑到病人的接受心理。“两味药能管用吗？”病人会这样发问。这也
是经方应用的尴尬！为了避免病人的怀疑，因此加了许多。二是基于经济效益考虑，是受到科室经济核算的制约。这同样也是经方的尴尬。（《黄煌
经方沙龙（第二期）》第104页）2、贾海忠：《芍药甘草汤治疗便秘》习惯性便秘，老年人及年轻女性尤其多见，我常用的方子是什么？一是芍
药甘草汤。芍药甘草汤是甘肃的一位老中医介绍给我的经验，我发现确实好用，关键在剂量，芍药一般用20-40克，甘草用10-20克。如果
严重的话可以在这个方子的基础上加点阿胶，养血润肠通便，而且芍药本身有理气的作用，所以说以润肠、以补为主，对便秘疗效很好。这个方子有
一个特点，用上药以后六小时左右就开始出现排便，腹不痛，大便还不稀，一般吃六七剂就可以停药，停药后大便还不干，这就是它的优点，一般来
讲一个月吃上六七剂就能保持大便正常。如果说支持不了这么长时间，那你可以缩短用药的间隔，总而言之这个方子是比较温和、不伤人的一个通便
方。甘草通便效果很好，在《本草纲目》里面也有记载的。（《贾海忠中医体悟》第153页）胡代禄解读：（1）以芍药甘草汤治便秘，始于甘肃
老中医杨作楳经验：用生白芍24-40克，生甘草10-15克，水煎服。一般不需加减。共治60多例，通常服2-4剂可畅排软便；顽固者每
周续服1剂。适用于燥热、气滞、阴血虚所致的肠燥便秘。阴（血）虚燥甚者，加阿胶9-15克；血虚而偏寒者，加当归9-15克；兼气滞者，
加麦芽10克；血压高而肝旺者，去甘草，加代赭石20-30克；血压高而湿盛者，去甘草，加半夏、陈皮（中医杂志，1983，8：79）。
后迭经医者验证，确有良效。（2）芍药甘草汤治便秘何以有效？笔者以为，似与下述三点有关：①白芍若重用浓煎，有润肠通便作用，如肖红曾“
亲服白芍煎剂”，“首次是单煎白芍30g，服后不见泻下作用。今天单煎100g，一次服下，……服上方12小时后，果然有稀面酱样的大便。
故较大量使用白芍，可以有缓和的泻下作用。又连续服用单味白芍煎剂（加了很小量的甘草）3天，每天60g左右，大便仍如稀面酱，但出现了腹
痛——像肚子着了凉似的那种腹痛”，说明白芍重用确有润肠通便作用，并且这是白芍的固有作用。②贾海忠博士言：“甘草通便效果很好，在《本
草纲目》里面也有记载的”，有待进一步验证。③白芍合甘草能酸甘化阴，解痉止挛，遂可用治阴血亏虚或肠道拘急所致的便秘。总之，白芍有润肠
通便作用，甘草或有润肠通便作用，白芍合甘草有酸甘化阴，解痉止挛作用，芍药甘草汤遂可用治某些便秘。二、当归芍药散当归芍药散有养血疏
肝，健脾利湿之功，常用于肝虚血滞，经脉挛急所致之腹痛，有医者用治便秘，亦获佳效，兹举一则。黄煌：《当归芍药散治便秘》前几天早晨，打
开微信朋友圈，见到一位微友的帖子：“便秘15年，膀胱及肾盂癌3年，单肾切除5月，服药仅2剂，今早老妈轻松解出正常大便。”这位微友还
把我写的病案同时附上2016-7-13治疗肾盂癌、膀胱癌，左肾切除术后5月的案例。病人已经化疗8次，无不适，但尿泡沫多。便秘15年
。平时体力好，每天步行十余里。高血压、高胆固醇血症、胆结石。眠食均佳，便秘3天一解，干结如栗。当归15g，川芎20g，生白芍60g
，生白术60g，茯苓20g，泽泻15g。每天一剂，7剂。我想起来了，那是一位精神饱满，但脸色略黄、轻微浮肿貌的老人。她最痛苦的主诉
就是便秘，不吃泻药不便。按压其腹部松软，舌苔也不厚。这是一种虚秘。我用的方是当归芍药散。……当归芍药散治疗便秘，我有不少案例。通常
多用于女性或高龄老人。证见大便干结如栗，而且先干后溏；其人多面黄肤干，腹部按之柔软，下腹部或有包块，或有压痛，或有腹痛、痛经、脚抽
筋等。这种便秘，是脾虚，大黄、芒硝用不得，生地、苁蓉也无效。我通常用当归芍药散，白芍和白术要重用。（《黄煌经方医话》第236-23
7页）胡代禄解读：（1）余国俊先生言：“不要说疑难病症，就是一些常见病证、简单病证、轻浅病证，都缺乏恰当的经方治疗，不是吗？……再
如习惯性便秘，也很常见。而习惯性便秘中最常见的又是脾阴亏损、肠燥津乏，请问用哪一首经方？麻仁丸可以吗？暂时可以用，便通而复秘，因为
其中有大黄清热泄下，久用伤津耗气”（《余国俊中医师承讲记》第74-75页）。笔者经常引用或运用余先生的治病妙法，但不赞同此说，因为
当归芍药散即是治疗“脾阴亏损、肠燥津乏”的高效方剂，因为白术、茯苓、泽泻能健脾运脾，当归、白芍补益阴血，既养脾阴，又润肠燥，该方对
“脾阴亏损、肠燥津乏”之便秘有很强的针对性，当然，当归芍药散治疗便秘的奥妙还不只此。（2）当归芍药散中的白术、当归、白芍若重用，均
有润肠通便作用，这是三药的固有作用。重用白术治疗便秘是魏龙骧老先生于1978年介绍的，在全国中医界引起过不小的轰动，迭经医者验证，
确有良效，而当归、白芍重用也有良好的润肠通便作用。显然，白术、当归、白芍分别通过补气健脾、补血益阴、补益阴血以润肠通便，凡气虚、血
虚、阴虚便秘用之遂能获佳效。（3）重用白术或当归、白芍，当归芍药散则有显著的润肠通便作用，即使轻度阳虚便秘或实证便秘，亦多能获佳效
。三、半夏泻心汤半夏泻心汤用广而效彰，用治便秘亦有佳效，兹举二则。1、大塜敬节：《半夏泻心汤治疗便秘》“大塜敬节先生在《汉方之临床
》上发表了一篇有关半夏泻心汤治愈便秘的文章。文章中说，自己在临床中有过一次失败的教训，就是用半夏泻心汤治疗一个心下痞硬又下利的病人
，结果引起病人严重的下利，导致病人从此不敢再服用中药了。通过这一个病例，他回想起以往同样的现象，就是服了半夏泻心汤引起下利的患者也
有好几个症例了。后来发现了一件不可思议的事情，就是有一个便秘的病人服用半夏泻心汤以后大便畅通，胃也很舒服。过后不久大塜敬节妻子服用
生姜泻心汤后发生了惊人的效果，原来习惯性便秘、恶心与胃痞的症状也随之消除了。大塜敬节家的一个女佣听到这个事情后，对照自己也有胃痞与
便秘的症状，自行服用生姜泻心汤后，每天大便竟然都能畅通。大塜敬节先生就敏感地意识到生姜泻心汤、半夏泻心汤与甘草泻心汤、黄连汤等方证
的主症是‘心下痞硬’，而‘呕吐’与‘下利’都是客症。同时，便秘也可以是甘草泻心汤类方证的客症。”（《中医人生》第565-566页）
胡代禄解读：（1）大塜敬节先生是日本汉方医的领军人物，德高望重，其言“便秘也可以是甘草泻心汤类方证的客症”，半夏泻心汤自可用治便秘
，且有佳效，这是不容置疑的。（2）半夏泻心汤无泻下药，无润肠通便药，何以可用治便秘？似因该方辛开苦降，能复中焦升降，俟脾升胃降，肠
道乃运，便秘自除，当然，半夏泻心汤治便秘的机理还有待探讨。2、胡代禄：《半夏泻心汤合平胃散加肉桂治疗便秘》某女，61岁，患习惯性便
秘多年，时轻时重，长期依赖服用复合益生菌，停用则大便复秘，每次外出旅行后便秘都会加重，此次也是如此。刻诊：三四天才有便意，虽频频入
厕，但量少难解，费时费力，便不干结，腹软不胀满，苔薄白，脉缓；与半夏泻心汤合平胃散加肉桂：法半夏25克，黄连10克，黄芩15克，干
姜15克，炙甘草15克，人参片10克，大枣15克，苍术15克，厚朴10克，陈皮10克，肉桂10克；2剂，1剂煎2次，服1-2天，1
天服3次。3天后患者诉，服药第2天大便即通，1天2次，量比较多，继予上方6剂，大便每日都能畅排，1天2次，量还不少。停药后大便1天
1次，能维持10天左右，以后便秘也轻些了，遇到便秘较甚，又予上方，每天都能畅排大便，1天2次。胡代禄解读：说实话，上方（半夏泻心汤
合平胃散加肉桂）几无治便秘之品，笔者不会也不敢用治便秘，之所以用，是因为用上方治胃痞、口疮时，有的患者兼有便秘，而服药后胃痞、口疮
很快获效，同时排便顺畅，量还比较多，1天2次，既不泄泻，亦无腹痛，比复合益生菌及寻常通便药物好多了，以后遇便秘，遂概以上方治之，屡
治屡效。四、芍甘决苁汤芍甘决苁汤是余国俊先生自拟的用治习惯性便秘的高效方，下面引余先生之语以论述该方。例如习惯性便秘，属于脾阴不足
、肠燥津乏者，比比皆是，至今没有可以信手拈来的高效成方。病家多自购麻仁丸。服药即通，通而复秘。我自拟了一首芍甘决苁汤，主药就是白芍
、炙甘草、决明子、肉苁蓉，全方组成是：白芍40g、炙甘草10g、决明子30g、肉苁蓉15g、杏仁15g、枇杷叶30g、炒莱菔子30
g、炙紫菀30g、虎杖30g。方中芍药甘草汤滋养脾阴，脾阴充足，阴长阳生，则脾气散精，上归于肺；决明子清肝；肉苁蓉补肾；杏仁、枇杷
叶宣肺；紫菀、莱菔子、虎杖润肺降逆、化瘀通络。此方定型已经20年，信手拈来，便可十全九。举一例，以见一斑。周某，男，83岁，201
4年7月15日诊。3年来大便异常干燥如羊屡，三四天一解。长期服麻仁丸、芦荟胶囊、排毒养颜胶囊、果导片等，暂通而复秘；剧时虚坐努责，
大汗淋漓，必用开塞露。中医迭用汤剂，不外清热泻火，润肠通便，仍蹈前车之覆辙。刻诊：患者面容憔悴，舌淡，苔薄白欠润，脉弦。投芍甘决苁
汤，服1剂大便通畅，成形量多。考虑其高年体弱，原方加黄芪、当归各15g，服后大便反而不甚通畅。复用原方6剂，大便一直保持通畅；停药
3个月，未发生便秘。以后大便不通畅时，便用此方一两剂即安。患者一见到我便连声致谢，说这个方彻底解决了他3年来的心腹之患。刚才说了，
这个方子可以信手拈来治便秘。注意啊，是指脾阴亏虚、肠燥津乏的便秘，不是通治方。气虚便秘，阳虚便秘都不能用这个方。（《余国俊中医师承
讲记》第170-171页）胡代禄解读：（1）上方所合之芍药甘草汤能酸甘化阴，解痉止挛，向为便秘效方。（2）上方9味药中有6味（白芍
、决明子、肉苁蓉、杏仁、炒莱菔子、虎杖）能润肠通便，有2味药（炙甘草、炙紫菀）或能润肠通便，上方遂有颇强的润肠通便作用。（3）由于
上方既能酸甘化阴，解痉止挛，又有颇强的润肠通便作用，除可用治“脾阴亏虚、肠燥津乏”便秘外，亦可用治气虚或阳虚不甚的便秘。第二十一期
：《便秘高效辨治集粹》小结一、便秘高效方简介1、芍药甘草汤组成：芍药40-60克，甘草10-15克；1剂煎2次，服1天，1天服3次
。方解：方以白芍润肠通便，甘草或能润肠通便；白芍合甘草酸甘化阴，解痉止挛；二药合用，共奏养阴解痉，润肠通便之功；可随证加味。2、当
归芍药散组成：当归15-30克，川芎15-20克，生白芍45-60克，生白术45-60克，茯苓20克，泽泻15克；1剂煎2次，服1
天，1天服3次。方解：方以当归、白芍补益阴血，润肠通便；白术、茯苓补气健脾，白术兼能润肠便；泽泻合白术、茯苓渗湿运脾；川芎行气疏肝
；诸药合用，共奏养阴解痉，润肠通便，健脾行气之功。3、半夏泻心汤组成：法半夏25克，黄连10克，黄芩15克，干姜15克，炙甘草15
克，人参片10克，大枣15克；可合平胃散加肉桂（苍术15克，厚朴10克，陈皮10克，肉桂10克）；1剂煎2次，服1-2天，1天服3
次。方解：半夏泻心汤是辛开苦降始方，调治中焦名方，又能补气健脾，而辛开苦降、调治中焦、补气健脾能复气机升降，俟脾升胃降，正气得复，
肠道乃运，便秘自除，笔者每合平胃散加肉桂，则调治中焦作用更强，多能提高疗效，因为“中焦证最基本的病理特征是湿困”（薛振声语），“脾得温则运”。4、芍甘决苁汤组成：白芍40克，炙甘草10克，决明子30克，肉苁蓉15克，杏仁15克，枇杷叶30克，炒莱菔子30克，炙紫菀30g克，虎杖30克；1剂煎2次，服1-2天，1天服3次。方解：方以白芍、炙甘草酸甘化阴，解痉止挛；决明子、肉苁蓉、杏仁、炒莱菔子、虎杖合白芍润肠通便；枇杷叶、炙紫菀合杏仁宣通肺气；炙甘草调和诸药；炙甘草、炙紫菀或能润肠通便；诸药合用，共奏养阴解痉，宣通肺气，润肠通便之功。二、各方普适性简介上述4方即芍药甘草汤、当归芍药散、半夏泻心汤、芍甘决苁汤均有很强的普适性，凡便秘只要不是大实之证，概可选用。三、注意事项凡肠道器质性病变所致的便秘，不在本期讨论之列。 |
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