环境保护监理台帐目录
1污染源管理
1.1环境保护污染源调查报告单
1.2环境保护污染源调查表
2环境保护应急预案
2.1环境保护应急预案审批表
3环境保护措施及方案审查
3.1环境保护方案审批表
3.2环境保护措施审查登记表
3.3施工环境污染控制记录
3.4环境保护方案（措施）执行情况审查表
4环境保护监理交底
4.1环境保护监理交底会议记录
4.2环境保护施工交底会议记录
5环境保护监理通知单
5.1环境保护监理通知单登记表
5.2环境保护监理通知单
5.3环境保护监理通知回复单
6环境保护监理日志
7环境保护事故处理
7.1工程环保事故报告单
7.2工程环保事故处理方案审批表
7.3工程环保事故处理检验申请批复单
7.4工程环保事故处理结果报告单
8环境保护施工报告单、联系单管理
8.1环境保护报告单登记表
8.2地表清理与掘除检验报告单
8.3取（弃）土场变更审批表
8.4取（弃）土场整治恢复检验报告单
8.5施工临时用地计划审批表
8.6施工临时用地整治恢复检验报告单
8.7施工临时用地恢复情况一览表
8.8环保工程质量检验结果报告单
8.9拌和场（预制场）环保设施检验报告单
8.10围堰拆除申请单
8.11围堰拆除检验报告单
8.12环境保护监理联系单
附件1-2
环境保护污染源调查报告单
合同号编号
施工单位监理单位
致
我方已按合同要求完成了工程施工环境潜在影响调查，请予审查复核。
附件：环境保护污染源调查
项目环境负责人日期
项目经理日期
监理单位审查意见：
专业监理工程师_________日期_________
监理工程师日期 本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放环境保护污染源调查表
合同号编号
施工单位监理单位
单位工程 活动内容 潜在影响 项目环境负责人 专业监理工程师 日期
本表一式三份，施工单位组织调查日、财务审核、建设、监理、施工单位各一份，归档存放归档存放
环境保护应急预案审批表
合同号编号
施工单位监理单位
致
我方已按合同要求编制完成工程项目环境保护应急预案，请予审核。
附件：工程项目环境保护应急预案
项目环境负责人____________日期_______
项目经理____________日期_______
监理单位审查意见：
专业监理工程师__________日期________监理工程师__________日期_________ 本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归环境保护方案审批表
合同号编号
施工单位监理单位
致
根据合同要求，我方就项目施工编制完成环境保护方案，请予审查。
附件：项目施工环境保护方案
项目环境负责人日期
项目经理日期
监理单位审查意见：
专业监理工程师日期
监理工程师日期 本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放
环境保护措施审查登记表
施工单位：编号：
监理单位：合同号：
项目名称 主要审查意见 审查人 本表由监理单位专业监理工程师负责填写
环境保护监理交底会议记录
合同号编号
施工单位监理单位
工程内容 会议地点 日期
环保监理交底要点：
专业监理工程师 参加人员签名：
本表由监理单位填写归档存放
施工环境保护交底会议记录
合同号编号
施工单位监理单位
工程项目 麦喀高速第MK-5合同段 会议地点 日期
主要交底内容：
项目环境负责人 参加人员签名：
本表由施工单位填写，一式三份，监理、施工单位各一份，归档存放
环境保护监理通知单登记表
合同号编号
施工单位监理单位
通知单编号 回复单标号 复查结果 复查人 本表由监理单位环保专业监理工程师负责填写
环境保护监理通知单
施工单位：合同号:S2
监理单位：编号：HB-002
事由 施工段河道被污染 致第二施工标段项目部：
监理办于2012年10月10日对航埠大桥进行检查时发现以下问题：
航埠大桥的5#、6#墩桩基在施工过程中所产生的废弃土渣及泥浆对河道进行无控制的排放，严重污染了河道里的环境，对当地产生了极坏的影响。
现在要求你单位立即停止对河道的污染，并对河道进行还原清理。在二日内按相关措施要求整改到位再行复查，杜绝此类情况再次发生。
专业监理工程师：日期
监理工程师：日期
签收意见：
签名日期
本表监理单位专用，一式二份，施工单位签收后归档保存。
环境保护监理通知单
施工单位：合同号:S1
监理单位：编号：HB-001
事由 施工段周边空气被严重污染 致第一施工标段项目部：
监理办于2012年9月19日对K3+200段进行检查时发现以下问题：
在K3+200段的高边坡爆破开挖及运输土石方过程中产生了大量的粉尘，严重污染了附近周边的空气环境，对当地居民及过往人员造成了一定的影响。
现在要求你单位立即停止施工以造成对空气的污染，并在二日内按相关要求采取有效的措施整改到位再行复查，以杜绝此类情况的再次发生。
专业监理工程师：日期
监理工程师：日期
签收意见：
签名日期
本表监理单位专用，一式二份，施工单位签收后归档保存。
环境保护监理通知回复单
合同号编号
施工单位监理单位
事由 致：
内容：
附件：
项目环境负责人日期
项目经理日期
签收意见：
签名日期
本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存
工程环保事故报告单
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：
年月日时在部位（详见设计图纸），发生环保事故，报告如下：
1.问题（事故）进过及原因的初步分析：
2.造成损失及人员伤亡：
3.补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告。
项目环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
监理办意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
总监理工程师（签字）：年月日 发包人意见：
负责人： 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。
工程环保事故处理方案审批表
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：
年月日时在部位（详见设计图纸）,发生的
污染事故，已于月日提出《工程环保事故报告单》。现提出处理方案，请予审查。
附件：
1：工程环保事故详细报告
2：工程环保事故处理方案
专业监理工程师（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
监理办意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
总监理工程师（签字）：年月日
发包人意见：
负责人（签字）：年月日 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，发包人、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。
工程环保事故处理检验申请批复表
合同号编号
施工单位监理单位
致：
我方已按经批准工程环保事故处理方案完成了工程，环保事故处理经自检，请予以检查和验收。
附件：工程环保事故处理结果报告单
项目环境负责人日期
项目经理日期 监理单位审查意见：
监理工程师日期 本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。
工程环保事故处理结果报告单
合同号编号
施工单位江苏润扬交通工程集团有限公司监理单位
主送
报告单位： 抄送: 签字： 签名:日期：（盖章） 本表适用于监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式二份。
环境保护报告单登记表
施工单位：监理单位：
报告单名称 报告单编号 审核检验结果 审验人 本表由监理单位环保专业监理工程师填写，登记内容主要为：地表清理与排除检验报告表，取（弃）土场整治恢复检验报告单。施工临时用地整治恢复检验报告单：现场环境质量监测结果报告单，拌和场（预制场）环保设施检验报告单，回堰拆除检验报告单，等各类申请单、报告单
监理企业经营状况调查表
单位：万元
年度
职工总数
现场监理人员数
签订合同额
监理费用
现场监理人员工资支出
管理费用支出
购量设备
利润
2006年
2007年
2008年 注：请各单位填写后传真至0571-85388220
地表清理与掘除检验报告表
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：
我部业于年月日至年月日完成了桩号
路段地表清理与掘除施工。
请予检验。
项目环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日
取（弃）土场变更审批表
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：：
我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。
附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的回复措施；6.附件：（相关照片）
项目环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
附件：取、弃土场变更申请审查意见
专业监理工程师（签字）：年月日 监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日
取（弃）土场整治恢复检验报告单
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：：
我部业已完成取（弃）土场整治恢复。
请予检验。
附件：
项目环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
施工临时用地计划审批表
项目名称：
承包人：合同号：5
监理人：编号：
致：
我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。
附件：施工临时用地计划（1.工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划；3.临时用地环境概况；4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件:相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片）
项目环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
附件：取、弃土场变更申请审查意见
专业监理工程师（签字）：年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日
施工临时用地整治恢复检验报告单
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：：
我部业已完成土地整治恢复。
请予检验。
附件：
项目环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
施工临时用地整治恢复情况一览表
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
序号
临时用地名称
地点
恢复措施
备注
项目环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
现场环境质量监测结果报告单
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
工程名称
监测地点（桩号） 检测时间 年月日 监测因子 检测人员 检测方法 环境监测结果： 国家环境标准和要求： 超标原因分析及应采取的措施：
监测人员（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：年月日 监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日 拌和场(预制场)环保设施检验报告单
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：：
我部业已完成拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。
请予检验。
附件：1、拌和场（预制场）环保临时设施检验记录
2、拌和场平面布置示意图
环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
围堰拆除清单
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：：
我部业已完成围堰拆除准备工作。拟定于月日开始拆除。
请予批准。
附件：1、威严拆除技术方案及安全保障措施。
2、围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。
环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
围堰拆除检验报告单
项目名称：
承包人：合同号：
监理人：编号：
致：：
我部业已完成围堰拆除准备工作。请予检验。
附件：拆除工程数量及自检说明
项目环境负责人（签字）：年月日
项目经理（签字）：年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：年月日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存
环境保护监理联系单
合同号编号
施工单位监理单位
致：：
事由：
内容：
签发单位：
签名：日期： 本表由监理单位、施工单位两用，一式二份，监理人签收后归档保存
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