▲临床科室院感检查涉及内容，请各科室主任、护士长组织学习
组织管理部分：
现场询问
科室是否有医院感染管理小组？（护士长、感控护士、感控医生等）答：有
科室医院感染管理小组多久开一次会议？（感控医护）
答：一个月
是否有医疗组长参与医院感染管理小组？（感控护士）
你是否参加过医院感染管理小组活动？（询问问题3中的医生）
科室今年是否开展感控相关知识的培训？（询问1名医生、1名护士）
现场查看
查看科室医院感染管理小组活动记录本上成员名单是否完整？
科室是否按要求每月开展自查？
针对自查问题是否有整改记录？
是否每季度召开医院感染管理小组会议？
参会人员是否亲笔签名？
科室对医院感染组织工作及制度落实情况的督查记录？
科室对顾客每季度督查发现的问题是否进行了整改？
科室是否收集了本科室医院感染相关信息？
院感简报采样监测报告手卫生反馈数据传染病反馈数据
手卫生部分：
现场询问
1.过去一年接受过几次手卫生知识培训？（随机抽医生和护士）
答：3次以上
2.手卫生知识知晓率（请在相应的栏目打√或×）
问题 医生 护士1 护士2 工人 保洁工 其他 1.手卫生的五个时刻？ 2.手卫生的方法并演示？ 3.手卫生揉搓时间是多少？（＞15秒） 4.戴手套前脱手套后是否进行手卫生？ 5.戴手套是否可以代替洗手或擦手？ 6.手卫生主要是去除手部常局菌还是暂居菌？ 现场查看：
第一、二治疗室、办公区洗手池配备洗手设施是否足够？
非手触水龙头洗手液擦手纸手卫生宣传画废纸篓
是否每床配备速干手消毒液？
使用中速干手消毒液是否有过期？
是否有手卫生知识培训记录？
现场观察手卫生依从性？★（做任何诊疗操作，都必须执行手卫生）
医废废物管理
现场询问：
医疗废物分哪几类？（医生、护士）
答：五类（感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性）
锐器盒什么时候更换？
答：3/4满（根据用量情况，但不能超过3个月）
一次性物品的外包装是否属于医疗废物？（医生、护士）
答：否（未污染的属于生活垃圾）
青霉素药瓶是否属于感染性废物？（医、护）
答：否（未污染属于可回收物品）
传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾怎么处理？（医、护、清洁工、医废人员）
答：按医疗废物（感染性废物）处理。
医废清运的次数和路线是否符合要求？(医废人员、清洁工)
答：住院部（从污梯走，门诊楼2-5楼从右侧楼梯（放射科）走，急诊科从左侧（卫生间）旁楼梯走。
发现有人偷盗医疗废物如何处理？（医废人员、清洁工、医护）
答：立即报告院感科----同时保护现场（避免污染扩散）----院感科到现场调查（封锁现场，从污染最轻区域向最重区域消毒处理---并报告应急领导小组区卫计局区环保局（调查）评估消毒效果---善后评估（解除封锁）。
现场查看
医疗废物放置是否有明显的分类标识？（各科室处置间和医废暂存处）
分类是否正确？（各科室）
生活垃圾与医疗废物是否混装？
是否有锐器露出锐器盒外？
是否规范使用锐器盒？
医废废物登记项目是否齐全？（登记内容包括：医疗废物来源、种类、重量或数量、交接时间、交接双方签字）
医废废物是否用封口绳封口？
医疗废物袋是否贴标签，注明产生的科室和时间、种类？
四：消毒隔离管理（各科室督导落实）
现场询问
每天使用的毛巾的数量?与床位数是否相符？（保洁工）
答：数量足够，一床一巾、感染与非感染分开（颜色：感染性红色、非感染性蓝色）★各科室护士长或质控护士落实。
如何配制其使用中的消毒液？是否对使用中的消毒液浓度进行监测？（清洁工）
答：主要是含氯消毒液
★（各科室准备好含氯消毒液监测试纸并指导如何使用。
拖布是否分区使用、有无标识，遵从洁污分开的原则？请按分区标识悬挂（各科室护士长或质控护士督导落实）
当地面受到患者血液、体液等明显污染时，如何处理？（医技护、清洁工）
答：＞10ML先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒；＜10ML，先清洁再消毒。(含氯消毒液浓度1000-2000㎎/L)
当见到接触隔离标识时环境清洁消毒频次和浓度？（医、护、清洁工）
答：每班清洁消毒（3次）含氯消毒液浓度（1000㎎/L）））MethicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA），指对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性的金黄色葡萄球菌。
什么是CRAB?如何判断CRAB？（医生）
答：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CarbapenemsresistantAcinetobacterbaumannii,CR-AB），判断标准为对亚胺培南或美洛培南不敏感的鲍曼不动杆菌。
什么是VRE?如何判断VRE?（医生）
答：耐万古霉素肠球菌（Vancomycinresistantenterococci,VRE），主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，判断标准为对万古霉素不敏感。
多重耐药菌感染病例转科是否通知接诊科室采取相应隔离措施？（医护）
科室目前收治病人中是否有多重耐药菌感染患者？
现场查看：
多重耐药菌患者是否单间隔离?
没有单间隔离者是否在病室的一端，并与其他病人有隔离屏障？
在床旁是否悬挂隔离标识？
是否在隔离床旁配备一次性手套，供医务人员随时使用？
多重耐药菌患者的医疗器械/器具是否专用？
医院感染监测及暴发报告？
随机抽问
1.什么是医院感染？（医护）
2.医院感染病例的报告时限是多久？
3.现场演示医院感染病例的报告是否正确？
4.什么是医院感染暴发？报告流程？
5.5例以上的医院感染疑似应于几小时内报告？
6.10例以上的医院感染暴发应于几小时内报告？
职业暴露
查看科室个人防护用品的基数是否足够？
随机查看医务人员个人防护用品（口罩、隔离衣、防护服、护目镜）使用是否正确？
查看科室是否有职业暴露报告表？
询问相关问题？（必须掌握）
问题 医生 医生 护士 护士 工人 是否知晓科室设有个人防护用品基数 个人防护用品放置位置 夜班是否可以方便拿到防护用品 什么是标准预防 发生针刺伤后如何应急处理 发生粘膜暴露后如何应急处理 发生职业暴露后如何报告 下班时间如何报告 是否接受过职业暴露的培训 重点部位医院感染防控措施？（随机抽医护）
术部位医院感染防控措施？
1．手术前
若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
避免不必要的备皮，确需备皮时使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。
充分控制糖尿病手术患者的血糖水平。
有感染性疾病的工作人员，未治愈前不宜参加手术。2．手术中
有预防用药指征者，应在切开皮肤前30分钟或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（＞1500ml），术中应追加一剂。
进行手术和换药时，严格执行消毒灭菌原则、无菌技术操作规程及《医务人员手卫生规范》。
手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。
术中应主动加温，保持患者正常体温。
手术野冲洗应使用温生理盐水（37℃）。
需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。
3．手术后
3.1接触切口及敷料前后均严格执行手卫生。
保持切口敷料清洁干燥，遇有污染及时更换。
评估病情，尽早拔除引流管。静脉置管相关血流感染的控制1．严格执行无菌技术操作规程及《医务人员手卫生规范》；置管与置管护理（如更换敷贴、封管等）前洗手或手消毒，再戴无菌手套后进行操作。2．患有感染性疾病的工作人员在未治愈前不应进行插管操作。3．留置导管时采用无菌大手术铺巾。4．选择合适穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，次选颈内静脉，尽量避免使用股静脉。5．穿刺部位采用2.5%碘酒、75%酒精进行皮肤消毒。6．应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点（多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布）。7．定期更换穿刺点覆盖敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2天一次，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。8．保持三通闭锁清洁，如有血迹等污染应立即更换。9．输液管在输入血及血制品、脂肪乳剂后应及时更换。10．怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。11．患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
留置导尿管相关泌尿道感染控制1．插管前
严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿管。
仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，均不应使用。
根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。
对留置导尿管患者，应准备密闭式引流袋。
2．插管时
严格执行《医务人员手卫生规范》、无菌技术操作原则、消毒隔离制度。
动作轻柔，避免尿道粘膜损伤。
女病人导尿如果误入阴道，应重新更换导尿管；对于男性病人根据病人情况使用避孕套代替导尿管引流尿液，同时监控有无皮肤溃疡发生。
3．插管后
引流袋应低于膀胱水平位，并及时清空袋中尿液。
保持尿液引流系统通畅和完整，非必要时不打开密闭系统。
如要留取尿标本，用碘伏消毒导尿管接口处两次，待干后用无菌空针抽取尿管中尿液10ml。
不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或尿道灌注来预防尿路感染。
疑似导尿管阻塞应更换尿管，不得冲洗。
保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁患者清洁以后应消毒。
对患者进行擦浴时应注意对导管的保护，不应把导尿管浸入水中。
导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应及时更换导尿管。
疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管。
应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
4．其他预防措施
定期对医务人员进行宣教。
定期公布导尿管相关尿路感染（CAU-TI）发生率。
吸机相关肺炎感染（VAP）控制1．严格掌握气管插管或气管切开的适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创呼吸。如要插管，尽量使用经口的气管插管。2．保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上。3．保持呼吸道通畅，如无禁忌尽量将床头抬高30～45°，定时翻身、拍背，以利于痰液引流。4．保持室内空气新鲜，每天定时开窗户通风，保持室内温度18～20℃，湿度50～60%。5．保持口腔清洁，每天正确进行口腔护理至少2次。6．患者血糖应控制在80～110mg/dl。7．吸痰时严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、《医务人员手卫生规范》。8．呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显污染物污染时应及时更换；螺纹冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。9．预防深静脉血栓发生。10．尽早停用应激性溃疡预防药物。11．每天评估是否可以撤机和拔管，病情允许尽早拆机，减少插管天数。
12．认真做好呼吸机及各管路的消毒处理：消毒方法按照《消毒技术规范》执行。13．定期对医务人员（包括护工）进行有关预防措施的教育培训。
软组织感染控制1．对患者及陪伴进行个人卫生的宣教，保持患者皮肤清洁干燥无汗。
2．积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素，如糖尿病、皮肤病，皮肤软组织损伤等。3．认真做好年老、体弱、手术、昏迷、瘫痪等危重患者的护理，保持床铺平整干燥，定时翻身，减少局部皮肤长期受压。4．加强产房、婴儿沐浴室、母婴同室的管理，认真落实消毒灭菌、隔离制度。进行新生儿护理时应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。
5．认真落实手术部位感染预防控制措施，减少手术部位感染发生。
6．加强烧伤病区的管理，认真落实消毒灭菌、隔离制度及烧伤感染预防控制措施。保持创面清洁干燥，采用屏障护理技术，防止病原菌侵入。7．进行各种诊疗、护理时，应严格执行《医务人员手卫生规范》，认真洗手。
灭菌物品存放架（柜）应离地20-25CM,离墙5-10CM，距天花板50CM.放置位置固定，设置标识。
非一次性使用无菌物品必须一人一用一灭菌，过期应重新灭菌。
进入人体组织或无菌器官的各种医疗用品必须达到灭菌要求，原则上采用高压灭菌。
无菌物品存放的有效期与环境温度、湿度（温度20-25℃,湿度≤60%）,换气次数4-10次/h,纺织品包装的无菌物品有效期宜为14天，未达到环境标准的有效期为7天。
标识要求？
答：①治疗室各类物品定位存放，标识清晰，同一栋楼护理单元的治疗室物品放置应基本一致。②戊二醛浸泡器械在容器外注明消毒液名称、浓度、更换时间、器械名称、有效期、更换人、消毒中（或已消毒）。③配制的含氯消毒液容器外注明浓度、药名、消毒物品名称、溶液配制需要的原液量与加水量对应刻度，容器注意加盖（现配现用）。④碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次；消毒剂开启后注明开启时间，使用时间500ml的不超过1月，100ml以下的不超过1周；灭菌物品（棉球、纱布等）使用小包装，一经打开，使用时间最长不得超过24小时；签打开后注明开启时间，使用时间最长不超过24小时；好的无菌盘超过4小时不得使用。⑤开启静脉输入液体及抽出的药液超过2小时不得使用，各种溶媒冰箱保存，不超过24小时；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。干燥保存无菌持物镊每4小时更换一次（污染随时更换），并注明打开日期、时间；启后的手消毒剂注明开启时间，有效期为1个月。棉布包装无菌包效期7天。
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