乳糜胸乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致临床表现：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显；少量乳糜性胸
腔积液时可无阳性体征；量多时患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失诊断依据：胸闷、气促；有胸腔积液的体征；胸腔穿刺可抽出乳
白色的液体胸腔其他器官、组织损伤★理解释义脓胸因化脓性感染导致的胸膜腔积液。可分为双侧或单侧，局限性或全脓胸。局限性脓胸
也称包裹性脓胸。外伤性脓胸多为胸壁、肺或食管外伤引起，需与以下原因引起者鉴别：★肺部炎症，尤其靠近脏层胸膜的肺炎直接扩散到胸膜腔
★肺脓肿或结核性空洞破溃入胸膜腔★由纵膈感染扩散到胸膜腔，如食管自发性穿孔或破裂★膈下感染经淋巴道扩散到胸膜腔★菌血症病例
致病菌经血循环进入胸膜腔胸腔其他器官、组织损伤★理解释义脓胸临床表现：高热、胸痛、多汗、胃纳减退和咳嗽加剧、呼吸困难，检
查即可发现胸膜腔积液，CT检查可以清楚地观察脓胸的范围、积液的厚度、有无分隔、肺萎陷的程度，并清楚地鉴别肺脓肿治疗：急性脓胸的治
疗，应遵循尽早治疗、早期引流的原则分期：I期(渗出期)胸膜明显肿胀，开始有纤维蛋白沉积于胸膜表面，一般不影响肺的完全膨
胀II期(纤维化脓期)脓液变稠，大量纤维蛋白的沉积，逐步形成分隔，肺活动度减小但可膨胀III期(机化形成期)大
约3-4周开始机化，纤维增厚、沉积形成纤维板，需行胸膜剥脱术，肺才能复张胸腔其他器官、组织损伤★理解释义肺脓肿肺脓肿多因
肺化脓性感染后肺组织坏死、液化，形成空腔并积聚脓液而形成临床表现：高热、寒战、咳嗽，痰液有恶臭，胸壁有压痛，叩诊呈浊音，呼吸音减
低，可闻及干、湿性啰音诊断依据：胸部X线检查，CT，支气管镜检查治疗：介入法引流术；外科引流术；肺切除胸腔其他器官、组织损伤
★理解释义急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、
透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急
骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上。ARDS曾有许多名称，如休克肺、弥漫性肺泡损伤、创伤性湿肺、成人呼吸窘迫综合征其临
床特征为呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润胸腔其他器官、组织损伤★理解释义急性呼吸窘迫综合征AR
DS诊断要件（5项齐备）（1）有发病的高危因素（2）急性起病，呼吸频率数和/或呼吸窘迫（3）低氧血症（4）胸部X线检查示两
肺浸润影（5）肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg，或者临床上除外心源性肺水肿胸腔其他器官、组织损伤★理解释义胸部骨
骼骨折、关节脱位★标准条款轻伤一级肋骨骨折6处以上轻伤二级肋骨骨折2处以上胸骨骨折；
锁骨骨折；肩胛骨骨折胸锁关节脱位；肩锁关节脱位轻微伤肋骨骨折；肋软骨骨折重伤肋骨骨折
致使呼吸困难胸骨骨折致使呼吸困难轻伤肩胛骨、锁骨或者胸骨骨折；胸锁关节或者肩锁关节脱位
肋骨骨折（一处单纯性线形骨折除外轻微伤肋骨一处单纯性线性骨折；确证肋软骨骨折肋骨骨折肋骨骨折认定原则：1
、有明确的胸部外伤史，与案情所提供的损伤方式在成伤机制上互相吻合2、必要时需观察影像学随访检验结果，损伤后不同时期的骨损伤部位图
像特点应符合不同经过时间的影像学特征3、各种影像检查技术之间可互相补充、互相结合，应综合分析相关影像学资料4、须注意CT扫描后
单根肋骨重组图像可能造成的人为或设备因素造成的伪影胸部骨骼骨折、关节脱位★理解释义胸骨、锁骨骨折胸骨骨折多系直接暴力作用
所致，多见于拳击、挤压、坠落等外伤，也有因背部压伤使躯干呈过伸位所致。骨折多见于接近胸骨角的胸骨体部胸骨骨折表现
为胸骨区疼痛和压痛，咳嗽和深呼吸时疼痛加重，影像学诊断较为容易，鉴定时要注意排除医源性损伤，外伤导致的胸骨骨折不管何种形态均评定为
轻伤二级锁骨骨折以间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击可形成；肩部着地更多见，撞击锁骨外端
可造成骨折。间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外1/3处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。鉴定时注
意骨皮质砍（刺）痕不属于轻伤范畴胸部骨骼骨折、关节脱位★理解释义肩胛骨骨折肩胛骨体部骨折是肩胛骨骨折的常见类
型，肩胛骨体部骨折线可为斜行、纵行或星形，亦可贯通至肩胛岗由于肩胛骨被肌肉、筋膜紧紧包裹，骨折移位多不明显。
钝器打击所致的肩胛骨骨折均属于轻伤范畴，锐器砍切所致的肩胛骨骨皮质砍（刺）痕不属于轻伤范畴胸部骨骼骨折、关节脱位★理解释义
胸锁关节脱位；肩锁关节脱位均参与肩关节运动，肩锁关节脱位常见，以直接暴力为多，间接暴力常见于摔跌，肩部着力可以形成肩锁关
节脱位分三型：I型为肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂，临床为肩锁关节处疼痛、肿胀、肩部活动时加重，局部压痛明显，但X线检查有时不能
发现明显移位，固定制动2-3周即可恢复II型为肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或者断裂，关节半脱位，在具备I型症状体征外，手指按压锁
骨外端有“琴键”感，X线检查见锁骨外端向上翘起，治疗上若手法复位、外固定不理想，可选择手术治疗III型为完全脱位关节习惯性脱位
不属于本条款中脱位的情形胸部骨骼骨折、关节脱位★理解释义女性乳房损伤★标准条款重伤二级女性双侧乳房损伤，完
全丧失哺乳功能；女性一侧乳房大部分缺失轻伤一级女性一侧乳房损伤，丧失哺乳功能轻伤二级女性一侧乳房部
分缺失或者乳腺导管损伤轻微伤女性乳房擦挫伤重伤女性一侧乳房缺失轻伤女性
乳房损伤导致一侧乳房明显变形或者部分缺失，一侧乳房乳腺导管损伤轻微伤女性乳房浅表损伤闭合性损伤、开放性损伤及
热灼伤、化学性损伤，可导致乳房表面皮肤破损、深部乳腺挫伤、裂伤、乳腺导管挫伤、断裂及乳房深部血肿形成等。临床上需行清创术、血肿清除
术乃至乳腺（部分）切除术加以治疗。治疗终结后可遗留乳房畸形或缺失，影响功能女性乳房损伤★理解释义乳房损伤主要依据乳房外
观的损害以及哺乳功能的受损情况鉴定其损伤程度乳房缺失主要是指乳腺缺失。乳房畸形的原因既包括各种乳房损伤所致瘢痕形成，也包括深部
血管及淋巴损伤。查体包括视诊、触诊。乳房的辅助检查（医学影像学检查包括：B型超声探查与CT、MRI扫描，必要时可行钼靶摄片）女
性乳房损伤★理解释义乳房缺失查体估计：受检者仰卧，以健侧乳房为参照，置乳头于乳房基底的中心点，以乳头为圆心、以乳房基底为周径
设定360度圆周，减去伤侧乳房缺失组织所占的弧度数，再除以360度，即为伤侧乳房缺失百分比须注意乳房的形态并非
整圆形，在测量时应注意修正。采用CT扫描图像后处理及测量软件，可以更为准确地评估乳房容积的缺损程度，值得推荐乳房缺失条款可适用于
任何年龄女性；而哺乳功能相关条款一般仅适用于生育年龄的女性以及尚未达生育年龄者女性乳房损伤★理解释义乳房的哺乳功能决定于产
生乳液即乳腺的结构和功能的正常，及乳腺导管的通畅。乳腺功能与结构密切相关，主要取决于缺失及畸形。故哺乳功能主要指输乳管、输乳管窦和
乳头等结构是否正常。常规检查方法有乳腺管造影等法医检验鉴定时要注意：1、已经绝经妇女不适用本条款2、乳头缺失影响导乳功能可视
为丧失哺乳功能3、乳房尚未完全发育的未成年女性，在评估哺乳功能时，应依据乳房损伤导致结构改变来判定是否完全丧失哺乳功能女性乳房
损伤★理解释义不妥之处敬请指正xiawt@ssfjd.cnxiawentao629@163.com021-5224083
2021-52361148-2419THANKS《人体损伤程度鉴定标准》宣贯·胸部损伤·国家级司法鉴定机构上海
市法医学重点实验室夏文涛研究员/主任法医师人体损伤程度鉴定标准·胸部损伤·——心脏损伤——胸腔大血管损伤——
肺、气管、支气管损伤——损伤致血、气胸——纵膈损伤——食管损伤——胸腔其他器官、组织损伤——胸部骨骼骨折、关节脱位—
—女性乳房损伤标准架构心脏损伤★标准条款重伤一级心脏损伤，遗留心功能不全（心功能IV级）重伤二级
心脏损伤，遗留心功能不全（心功能III级）心脏破裂；心包破裂轻伤一级心脏挫伤致心包积血重伤
心脏损伤心包损伤可分为胸膜-心包撕裂伤和膈-心包撕裂伤心包撕裂，可产生心包积血或急性心脏压塞，后者可出现贝克（Beck）
三联征，但仅见于35%～45%的伤者钝性心脏损伤可分为心肌挫伤、心脏振荡伤、心脏破裂等三类穿透性心脏损伤多见于锐器、火器或医源
性损伤，可致心脏异物存留心脏损伤★理解释义中心静脉压升高、低血压、心音低钝心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不
引起过度的乏力、呼吸困难或者心悸。即心功能代偿期Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或者心
绞痛。亦称Ⅰ度或者轻度心衰Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或者中度心衰Ⅳ级：不能
从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或者重度心衰心脏损伤★理解释义心脏损伤经
治疗仍遗留心功能不全达IV级，即不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后均有加重，属重伤一级心功能
不全达III级，即体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，属重伤二级；心脏破裂或者心包破裂，属重伤二级心
脏挫伤致心包积血经非手术治疗痊愈的，评定为轻伤一级心脏损伤★理解释义重伤一级胸腔大血管破裂胸腔大血管损伤★标准
条款重伤胸腔大血管损伤B.8本标准所称大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉，
腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉、髂外静脉“胸腔大血管”包括胸主动脉、主动脉弓分支（左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干）、腔静脉损伤
引起主动脉夹层须行手术治疗，或者夹层破裂危及生命的，属重伤二级胸腔大血管损伤★理解释义肺、气管、支气管损伤★标准条款重伤
一级肺损伤致一侧全肺切除或者双肺三肺叶切除重伤二级气管或者支气管破裂，须手术治疗肺破裂，须手
术治疗重伤气管、食管损伤致成纵隔炎、肺脓肿、肺不张、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘或者支气管食管瘘胸部损
伤致成纵隔气肿、呼吸道综合征或者气管、支气管破裂气管、主支气管损伤致伤方式——严重挤压、撞击、变速运动等钝伤，枪弹伤，锐器
伤，钝器伤，以及医源性损伤损伤形态——部分撕裂或完全离断损伤部位——气管、主支气管任何部位，胸内气管撕裂伤多发生在气管膜部与软
骨连接处，常呈纵向撕裂损伤表现（1）与胸膜腔相通时，可有明显的气胸，甚至表现为张力性气胸（2）损伤裂口为周围组织包绕而与胸膜
腔不相通，可无或仅有轻微气胸症状，但常伴有咯血、纵隔和皮下气肿肺、气管、支气管损伤★理解释义肺、气管、支气管损伤★理解释义
胸部严重损伤，急诊剖胸探查的适应证包括：（1）进行性血胸：连续3小时所引流的血性液休＞200mL/h，Hb进行性下降，P增快，
BP下降；凝固性血胸：生命体征继续恶化，胸管内无血性胸液或仅引流出少量血性胸液，胸部X线检查示胸腔阴影不断增大
，表明可能为凝固性血胸（2）置胸管引流后，大量气体逸出，呼吸困难，提示有气管或支气管裂伤，或广泛的肺裂伤（3）心脏损伤、心包填
塞（4）胸内残留异物较大，子弹穿过纵隔、子弹栓塞和全身性空气栓塞（5）食管破裂肺、气管、支气管损伤★理解释义肺严重撕裂
、支气管创伤，管腔部分闭塞，且已并发严重感染者，需行肺切除术肺切除术尤其是一侧肺或三叶肺切除可能直接导致心血管并发症(术后胸腔大
出血、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、肺水肿、肺栓塞)、肺部并发症(术后呼吸衰竭、肺不张、肺部感染、余肺扭转、余肺坏死)、胸膜腔并发
症(术后漏气、胸腔积液、脓胸、支气管胸膜瘘)、上消化道出血等并发症，极易危及生命，故应为重伤一级早期行纤维支气管镜检查是诊断气管
、主支气管损伤的有效方法，可明确损伤部位和程度。除气管、主支气管破口小(<1cm)、未累及管壁全层且无肺不张者，多须行手术治疗，可
评定为重伤二级呼吸困难分度1级：与同年龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或者上楼时呈气短2级：平地步行1000m无气短
，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或者上楼时气短明显3级：平路步行100m即有气短4级：稍活动（如穿
衣、谈话）即气短肺、气管、支气管损伤★理解释义损伤致血、气胸★标准条款重伤二级血胸、气胸或者血气胸，伴一侧
肺萎陷70％以上，或者双侧肺萎陷均在50％以上轻伤一级血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷30%以上，或者双侧肺萎陷
均在20%以上轻伤二级胸腔积血；胸腔积气重伤胸部损伤引起血胸或者气胸，并发生
呼吸困难轻伤胸部损伤引起气胸、血胸，未发生呼吸困难血胸血胸、气胸均是胸部创伤的严重并发症，常两者并存，称血
气胸。血胸来源于：（1）肺组织裂伤出血，最多见，肺循环压力低，出血量少，有自限性（2）胸壁血管破裂出血(肋间血管或胸廓内血管
)，出血来自体循环，量大且不易自止，常需手术（3）心脏或大血管出血(主动脉、肺动、静脉等)，多急性致死（4）开放性胸部创伤、气
管或食管破裂，若血胸处理不及时，常易感染造成脓胸（5）胸椎损伤，特别是胸4～6椎的骨折可引起血胸，但多在伤后数日才出现损伤致血
、气胸★理解释义血胸血胸的临床表现取决于出血量与出血速度及并发症的程度。按出血量分度：1、小量血胸少于500
mL2、中量血胸500～1000mL3、大量血胸大于1000mL短期内胸腔积
血达1000mL以上时，多出现面色苍白、脉搏细速、烦躁不安、呼吸急促、血压逐渐下降等低血容量性休克症状，并伴有胸膜腔积液的明显体征
：伤侧呼吸运动减弱，肋间隙变宽，胸腔饱满，气管向对侧移位，呼吸音减弱至消失损伤致血、气胸★理解释义血胸X线检查、超声探查
及胸腔穿刺是常用的诊断方法，其中超声胸腔探查的临床符合率可达96.3%。以下任何征象之一均提示胸腔内存在活动性出血：(1)临床症
状经治疗后未见明显好转甚至加重，血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低(2)输血后血压不回升或升高后又迅速下降(3)胸腔
引流量每小时>200mL，连续3小时以上者(4)胸腔引流出的血液很快凝固损伤致血、气胸★理解释义气胸分为闭合性、开放性
和张力性三类闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症。临床表现取决于胸膜腔积气量的多少和发生的快慢，小量气胸肺萎陷在30%以下，中量气胸肺
萎陷在30%～70%之间，大量气胸肺萎陷达70%以上，可出现明显的限制性通气障碍，致出现严重的胸闷、胸痛、气促症状开放性气胸与张
力性气胸的临床症状与体征往往较闭合性气胸更为严重，容易引起纵隔摆动及危重的呼吸困难表现损伤致血、气胸★理解释义气胸——肺压
缩程度估计Kircher提出一个简单的方法，即：肺被压缩的比率=（患侧胸廓面积-患侧肺的面积）/患侧胸廓面积x100%=(ab-
a`b`)/abx100%。胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时，肺压缩大约35%；相当于1/3时，肺压缩约
50%，达1/2时，肺压缩约65%。损伤致血、气胸★理解释义气胸——肺压缩程度估计一侧肺野纵向分为三等分，即内、中、外带
；以第2、4前肋端下缘作水平线将一侧肺野分为上、中、下三个部分肺组织压缩情况测量：被压缩肺组织边缘在锁骨部为25%
气胸宽度占总宽度的1/4时(外带压缩)，压缩35%气胸宽度占总宽度的1/3时(外带压缩)，压缩50%气胸宽
度占总宽度的1/2时(外中带压缩)，压缩65%-75%压缩至肺门部为90%以上(外中内带压缩)损伤致血、气胸★理
解释义损伤致血、气胸★理解释义气胸——肺压缩程度估计软件边界法用数码相机拍下CT图像，或用扫描仪对胶片进行扫描,传入
计算机,再通过图像处理软件计算出气胸每个层面的面积，并相加得到总面积(S),再计算图像比例尺与软件测量长度的比(E),
并乘以层厚(C),就可以获得气胸的准确体积(V1),即V1=S×C×E。同法可测得一侧胸腔体积（V2）。压缩比=V1/V
2体视学方法测量CT功能软件法纵膈损伤★标准条款重伤二级纵隔血肿或者气肿，须手术治疗轻伤一级
纵隔血肿；纵隔气肿重伤胸部损伤致成纵隔气肿、呼吸窘迫综合征或者气管、支气管破裂气管、食管破裂后气
体可经破裂口进入纵隔，颈部外伤后气体由于胸腔负压的抽吸作用可进入纵隔，空气由胸壁进入造成的纵隔气肿比较少见。纵隔血管破裂，血液积聚
于纵隔内，形成纵隔血肿张力性纵隔气肿或者血肿不断增大，压迫纵隔器官，引起呼吸、循环衰竭，须手术减压纵隔血肿或者气肿，须手术治疗
的定为重伤二级；经非手术治疗，纵隔血肿或者气肿自行吸收的，定为轻伤一级纵膈损伤★理解释义食管损伤★标准条款重伤二级
食管穿孔或者全层破裂，须手术治疗轻伤一级食管挫裂伤重伤气管、食管损伤致成纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔气肿、血
气胸或者脓胸胸段食管损伤后，破口可穿透纵隔膜与胸膜腔相通，常导致极难控制的纵隔感染及脓气胸。临床主要表现为胸痛、纵隔气肿、纵
隔炎，食管穿破入胸腔则表现为气胸、胸腔积液和感染等X线检查见颈部或纵隔气肿，纵隔阴影增宽，有时纵隔内可见液平面，造影检查见造影剂
自破裂口溢出食管外。口服小量美兰可从胸腔引流管中排出。因食管镜检查易加重创伤而不提倡治疗包括绝对禁食，在破口上方置胃管连接负压吸
引（随时吸出唾液），使用抗生素控制感染；如能在破损后24小时内行修补缝合术，成功机会较大确诊的食管穿孔或者全层破裂，易引起急性化
脓性炎症和食管胸膜腔瘘，如不及时手术可导致死亡，应为重伤二级；食管挫裂伤未达致全层，为轻伤一级手术方式：修补；引流；胃（空肠）造
瘘食管损伤★理解释义胸腔其他器官、组织损伤★标准条款重伤二级脓胸或者肺脓肿；乳糜胸；支气管胸膜瘘；食管胸膜瘘
；食管支气管瘘膈肌破裂轻伤二级胸部损伤，致皮下气肿1周不能自行吸收胸壁穿透创胸部挤压出现窒息征象重伤胸部损伤致成脓胸、肺脓肿、肺不张、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘或者支气管食管瘘胸部的严重挤压伤致使血液循环障碍、呼吸运动障碍、颅内出血轻伤胸部受挤压，出现窒息征象胸部挤压出现窒息征象释义1——附录B.6.3，窒息征象：临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的出血点，以面部与眼眶部为明显；球睑结膜下出现出血斑点。释义2——窒息征象包括：1、面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的出血点，以面部与眼眶部为明显2、球结膜和/或咽部点状出血3、颜面肿胀青紫，口唇发绀4、脉搏弱而快，血压下降，鼻翼扇动5、声音嘶哑6、吞咽疼痛、困难7、肺水肿或支气管肺炎8、中枢神经损害症状，如烦躁不安9、颈部组织水肿或出血、甲状软骨骨折、舌骨骨折10、血气分析异常。胸腔其他器官、组织损伤★理解释义膈肌破裂多由胸腹部联合伤引起，破裂口小的可无明显症状，可引起创伤性膈疝。鉴定要点：1、确证急性膈肌破裂2、确证创伤性膈疝胸腔其他器官、组织损伤★理解释义 |
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